吳鞠通辨治婦產科疾病學術思想探析?

孫帥玲， 馬曉北

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700；2.中國中醫科學院研究生院， 北京 100700)

吳鞠通，江蘇淮陰人，名瑭，號鞠通。遵《黃帝內經》，師《傷寒雜病論》，承繼葉天士匯總百家，在臨床實踐基礎上，著有《溫病條辨》《醫醫病書》《吳鞠通醫案》。其不僅對溫病學的發展作出了很大貢獻，而對于內、婦、兒科等方面臨床診療均有獨到見解。理論上他獨辟蹊徑，遵《黃帝內經》，宗張仲景、法葉桂，在繼承眾醫家思想基礎上有所發展；實踐中自制良方，藥到病除，效如桴鼓。筆者通過研讀其調治經、帶、胎、產的條文及案例，對其在婦科方面論病用藥原則、方法略作探析，旨在為現代婦科疾病診療提供借鑒與參考。

吳鞠通在繼承張仲景、葉天士辨證論治基礎上創立了“三焦辨證”體系，不僅用于溫病治療，而且常用于內科、婦科等疾病的臨床實踐中。在婦科疾病治療中他重視中下二焦，調經重中下二焦及奇經八脈，產后、保胎偏重“下焦”[1]，同時亦重視從奇經八脈論治婦產科疾病。

1 謹守病機，辨證調經

1.1 月經之病，胃氣為要

對于經閉一證論治，吳鞠通承《黃帝內經》之說，首責中焦脾胃，脾胃為氣血生化之源，源充則血脈旺盛；其次責之厥陰、陽明之血，賴于厥陰為之調節，故調經先以胃氣為要，次以調肝理氣為主。《黃帝內經》[2]謂：“二陽之病發心脾，男子不得隱曲……視其病之虛實?！薄蛾愃剽謰D科補解》[3]謂：“經血應期三旬一下，皆由脾胃之旺”，此論述與吳鞠通之論如出一轍?！秴蔷贤ㄡt案》[4]375中調經五案認為，調經須重視中焦脾胃，在治療中用姜半夏、白蔻仁、益智仁、蒼術炭等中藥健脾和胃，通陽除濕，并論道：“以胃雖受濁而最惡濁，驅陰正所以護陽，通陽正所以驅濁?！贝凉嵝叭ィ甘芗{腐熟功能正常，則月經自然調也。脾胃為氣血生化之源，經所謂“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。又謂營出中焦，陽氣充滿，則血無阻滯”。其言此等調經法世人絕不知之，無不體現了吳鞠通調經重視中焦的學術思想，對現代臨床調治月經病具有借鑒意義。

1.2 月經之病，通補八脈

葉天士認為經、帶、胎、產諸病與督、任、沖、帶脈關系密切，故其論治婦產科疾病重視調理奇經八脈，古時有“八脈隸于肝腎”之說。腎為先天之本，腎氣盛，天癸至，任脈通，沖脈盛，月事以時下。肝藏血主疏泄，疏泄有序則沖脈之氣血旺盛，血海得以滿溢下行而為月事。奇經八脈功能正常發揮有賴于肝腎精血充養；若肝腎虧虛、耗傷肝血腎精，日久累及奇經八脈，導致一系列婦科病的發生，故治療奇經八脈病主要治則為調補肝腎。八脈皆與腎相聯系，因此腎在奇經中作用尤為重要。吳鞠通亦認為，女子的經、帶、胎、產與八脈關系密切，故多從“通補奇經八脈”論治久病所致的經閉、崩漏等病證?！秴蔷贤ㄡt案·調經·余氏案》[4]376中言：“帶癥已久，不時舉發……治在八脈，非通補奇經丸不可?！薄秴蔷贤ㄡt案·調經·阮氏案》[4]378中提出：“六脈俱細，左兼弦緊，下焦虛寒，八脈不固，陽氣不攝之病，豈純陰所能靜守……八脈虛寒，脈弦緊，與通補奇經丸?！鄙鲜鲠t案皆從“通補奇經八脈”論治月經病。

1.3 胞宮陽明同治，通補兼施

《吳鞠通醫案》[4]378言：“大凡胞宮累及陽明者，治在胞宮；陽明累及胞宮者，治在陽明?！惫湃苏J為“沖任隸屬于陽明”。沖為血海，任主胞胎，胞胎需要脾胃化生氣血的濡養，奇經八脈亦依賴水谷精微之氣充養，所以脾胃功能正常則水谷精氣生化有源，機體正常活動得以維持，因此脾胃功能正常與否對奇經八脈功能正常發揮具有重要作用。此外，沖與足陽明胃經“合于宗筋，會于氣街”，二者在腹部并行而上；任脈與脾胃兩經相會合于中極、關元、下脘、中脘、上脘、承漿、承泣等腧穴，所以常見胞宮、陽明同時受累者，臨床用藥須兼而有之。《吳鞠通醫案·調經·丙戌案》[4]378中言：“病起產后，漏經半年，胞宮之損可知……湯藥以調理陽明為主?！?/p>

2 產后之病，思辨審慎

2.1 產后三病，治從滋陰

吳鞠通對于產后病的診療思想亦師張仲景，承葉天士?！督饏T要略產后病脈證治》[5]言：“新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”，認為亡血傷津是產后一切病變的本源。他師古而不泥古，既遵經旨又敢抒己見，在臨床實踐中發現“產后亦有不因中風，而本臟自病郁冒、痙厥、大便難三大證者”[6]70。肝血虧虛則易動風致痙，肝陰虧虛、陰不斂陽、孤陽上浮則作郁冒，肝用過亢、橫乘中土、灼耗胃腸津液則大便難，三證皆因本臟自病、肝陰不足，只是“淺深次第之不同耳”。針對上述病機，其主張用一甲、二甲、三甲復脈湯、大小定風珠與專翕膏滋陰養肝、潛陽息風，對于產后單純因津液虧虛導致的大便難主張用增水行舟之增液湯以治之[7]，蓋諸方“皆能潤筋，皆能守神，皆能增液故也”[6]70。以此理論為指導在其臨床診療中亦頗見成效，此論述補充了張仲景產后病之不足。吳鞠通靈活地將溫病中滋陰、養陰方法運用到產后病治療中，體現了異病同治的辨證思想，為產后病的治療開辟了新途徑，尤其對產后虛風致痙的治療具有重要的參考意義。

2.2 產后瘀證，治分虛實

產后瘀證辨其虛實方與病對，證有所據不可皆用生化湯。吳鞠通極力反對不問拒按喜按甚至病家亦不延醫，每至產后必服生化湯的做法。認為產后腹痛不盡為瘀血所致，強調必須仔細辨腹痛拒按、喜按、脈象、腹痛拒按者，方可用生化湯或回生丹；腹痛喜按者乃氣血不足所致，應急補絡脈否則會犯“虛虛”之戒；產后敗血內阻、腹部疼痛雖為產婦常見的病癥，倘若治療不當可致產后瘀血上沖，此乃危重癥后，敗血上沖包括沖心、沖胃、沖肺，敗血沖心多死，花蕊石散主之，或琥珀黑龍丹加減治之；敗血沖胃五積散或平胃散加減；敗血沖肺人參、蘇木甚則加芒硝湯蕩滌之。

2.3 產后虛實，重視中下二焦

產后虛實之證，辨證上思辨審慎，要求勿拘于產后，勿忘于產后，強調“手下所治系實證，目中心中意中注定是產后”。直言“目中清楚，指下清楚，筆下再清楚，治產后之能事畢矣”。遣方用藥強調“治上不犯中，治中不犯下”[6]71，病在上焦用藥質地要輕，忌犯中焦；病在中焦重鎮之藥謹慎用之，忌犯下焦。產后外感疾病，主張“中病即已，外感已即復其虛”[6]71；產后虛證重視中下二焦，強調顧護肝腎，根據虛熱虛寒不同臨床用藥亦不同。產后虛熱，主張三甲復脈、大小定風珠、專翕膏及增液湯治之；產后虛寒通補奇經丸治之；下焦陰陽兩傷者天根月窟膏治之；若產后虛損、無力加服人參者，主張定風珠、專翕膏治之。同時，吳鞠通強調要維護中焦脾胃，即“不誅伐無辜”，這對于保護正氣具有重要意義[8]。

3 保胎安胎，論從肝脾腎

病因方面，辨別習慣性殞胎發生時間而治之；病機方面責之于中焦脾胃、下焦肝腎；治療方面重視顧護正氣，一是善用血肉有情之品，如鹿茸、龜板、鹿角膠等；二是喜用滋補之膏劑，如天根月枯膏、專翕膏、通補奇經丸等。懷孕五六月經常發生習慣性墮胎患者，多為中氣不足不能顧護胎元所致，平日宜常服小建中湯以溫中補虛；每殞胎必三月者，乃因肝虛而熱，平時長服二十四味專翕膏治之，其言病情輕者一服藥即可，重者兩服永不墮胎；此外，腎精虧虛主張有情者半，以補下焦精血，天根月窟膏下固八脈，真精充足則胎自固，同時強調必須戒房事。從辨證用藥可以看出，吳鞠通重視長期服藥及孕前調養，以顧護正氣，使胎元得養。

4 遣方用藥，究其藥性

對世人不識藥性而誤用藥物，吳鞠通深為憤慨。其言：“醫貴乎活潑流動，神明變化，以求合乎道者”[4]385，其意在強調診治疾病，遣方用藥，注重辨證思維的邏輯方法，不可固執拘泥，不知變通。只有明察病機，才能做到藥證相符，切中病所，此所謂“合乎道者”。對朱丹溪主張“產后不可用白芍，恐伐生生之氣”的觀點，提出自己的獨到見解。吳鞠通認為其“大謬不然，但視其為虛寒虛熱耳。若系虛寒，雖非產后，亦不可用；如仲景有桂枝湯去芍藥法，小青龍湯去芍藥法。若系虛熱，必宜用之收陰”[6]71。當歸、川芎雖為產后要藥，然惟血寒而滯者為宜，若血虛而熱者斷不可用。他認為當歸性辛烈走竄，活血作用較甚，用之得當功力最速，用之不當為害不淺；川芎其形車輪紋，其性更急于當歸，故嘆“世人不改用白芍，而恣用當歸、川芎，何其顛倒哉”[6]244。

對于經閉一癥概用滋養之類，如四物、八珍、當歸，不然則用三棱、莪術、大黃、桃仁攻伐之類，大攻大伐，以致不起者不計其數。直言女子經閉之證與心、脾、肝、胃、腎等臟腑有關，應當辨證治之，不可一概用四物湯之類。他明確指出攻伐之品不可輕用，以免傷正。觀其自制方劑，鹿茸、龜板、鱉甲、牡蠣、羊腰子、豬脊髓、雞子黃等“血肉有情之品”善用之，旨在補益精血，其謂“無情之草木，不能治有情之病”，意在病久體虛需用“血肉有情之品”大補精血。

5 丸膏湯并舉，治養結合

吳鞠通亦重視藥物劑型在不同疾病中的治療作用，不同劑型治療病癥不同。其主張新病多采用湯劑，一者吸收迅速，二者療效確切，其論道“蓋湯者，蕩也，其力甚猛，宜新病，不宜久病，宜上中焦，不宜下焦”[9]；慢性病、久病虧虛多選用膏劑，一者易于滋補，二者服用方便，便于久服，其論道: “專翕取乾坤之靜，多用血肉之品，熬膏為丸，從緩治”[4]63。其在《吳鞠通醫案》中對于胞氣不固、滴瀝漏經、痰濕中阻一案中丸湯并舉，溫通、溫補遙相呼應，體現了其辨病、辨證施治的原則。

此外，在臨床診治過程中強調治養結合。吳鞠通認為治的方面固然重要，調養方面亦不可輕視，即所謂“三分治，七分養”，只有治養相結合才能提高治愈率。其治病時不僅看到藥物的治療作用，更強調養對于疾病恢復的重要性?！秴蔷贤ㄡt案·調經·余氏案》[4]376末言：“暫戒豬肉，永戒生冷，若不能戒，不必服藥”，強調飲食調攝對疾病的轉歸有重要影響，只有治養結合方可達到身心同治的目的，提高臨床療效。

6 結語

吳鞠通宗張仲景，承葉天士，匯百家之言，遵古而不泥古，其臨床診療方法體現了中醫整體觀和辨證施治的思維方式。對婦科疾病心藏經旨，重視舌脈之證，向執“有是證便用是藥”之論，從不牽強刻板，以求合乎臨床實踐。強調經閉一證以胃氣為要，亦推崇論從八脈；強調產后三大證，主張滋陰增液，設三甲復脈湯、大小定風珠及專翕大生膏治之；對產后瘀血之證辨其虛實，反對一概生化湯用事，提出腹痛拒按則化瘀，喜按即補絡的原則；對于產后虛證辨其寒熱，隨證治之，同時堅持糾正時弊，反對濫用當歸、川芎之類；巧用“湯、丸、膏”等劑型辨病論治，主張治養結合，其婦產科疾病學術思想對后世臨床診治具有重要的指導意義，乃后世醫者之良師。