基于絡病理論的過敏性鼻炎季節性發病相關性探討?

陳繼鑫， 周沁心， 王 慈， 胡紫騰， 袁衛玲△

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心， 天津 300381；2.天津中醫藥大學中醫學院， 天津 301617)

過敏性鼻炎是臨床表現以鼻癢、鼻塞、流清涕和噴嚏為主，呈季節性發作特點[1]。中醫學將其發病在外多責之于六淫邪氣，在內多因臟腑功能失常，認為六淫致病具有明顯的季節性。現代醫學認為，特定體質人群受外界變應原刺激，由IgE介導為主的炎性疾病，鼻黏膜受變應原刺激釋放大量以組胺、白三烯為主的炎性介質，造成毛細血管通透性增高，產生局部變態反應，導致過敏性鼻炎發作，而這些炎性介質產生的病理改變與絡脈病變存在相關性[2]。過敏原多從肌表、口鼻而入且呈季節性增減的特征，過敏性鼻炎具有季節易感性。故本文從絡病理論探討過敏性鼻炎季節性發病機理，希冀為臨床防治過敏性鼻炎提供一定的理論依據。

1 絡病理論

絡病理論是中醫學重要的病機學說。《黃帝內經》首次提出“經脈”“絡脈”“經絡”等概念，為中醫絡病學奠定了基礎。漢·張仲景首開辛溫通絡、蟲蟻剔絡之先河，啟發了后世醫家。清·葉天士結合用藥經驗提出“久病入絡”“久痛入絡”的觀點，形成了較為完善的中醫絡病理論體系。現代醫家研究發現，絡脈病變與微循環、神經-內分泌-免疫網絡(NEI)等密切相關，促進了絡病學說實驗與臨床應用的發展與創新[3]。

《靈樞·脈度》云:“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”絡脈系統包括運行血液的脈絡和運行經氣的氣絡。絡脈在表為陽絡，在里為陰絡，為氣血聚集之處[4，5]。葉天士在《臨證指南醫案·積聚》中所云:“初為氣結在經，久則血傷入絡。[6]”絡脈作為從經脈主干別出的分支，細小繁多，呈網狀擴散。絡體細小，氣血稍弱，故外來之邪首先犯絡，內生之邪亦可侵襲絡脈，導致絡中氣血津液運行不暢，形成易滯易瘀、易出難入、易積成形的臨床特點。

2 絡脈病變，鼻炎發作

過敏性鼻炎發病具有季節性特征，常伏而后發。氣滯、津停、痰瘀是其基本病機，多因正氣虧虛，無力御邪，挾瘀挾滯，煉液成痰，多種病理產物積聚成毒，潛伏體內，待被六淫引動而發病；或因外邪侵襲，絡道攣急，氣機失調，氣滯津停，肺失宣發而即時發病。過敏性鼻炎可是由于絡虛不榮所致氣機阻滯、津液停聚、血脈瘀滯的虛實夾雜之證，也可是由于六淫外邪侵襲等導致絡脈瘀阻的實證。絡病病機多為絡脈瘀阻，壅結更甚，不通而后不榮，日久絡脈受損，久病虛甚，而過敏性鼻炎病程遷延，纏綿難愈，臟腑虧虛、絡脈不榮為致病之本，正邪膠結、津停痰阻為致病之標。

現代研究表明，過敏性鼻炎的基本病理改變是鼻黏膜血管壁以及血容量的變化。炎性介質的釋放可引起鼻黏膜內毛細血管擴張，血管通透性增加，大量液體滲出導致鼻黏膜水腫，誘發鼻塞、鼻癢、噴嚏等過敏性鼻炎癥狀[7]。中醫絡脈在結構與生理病理功能上都與現代醫學的微血管和微循環概念相似，并且炎性介質釋放產生的病理學改變與中醫絡病中氣滯津停、痰瘀阻絡相一致。由此可見，絡脈病變在過敏性鼻炎發病中發揮了不可忽視的作用。

3 絡脈應時，季節發病

過敏性鼻炎具有季節易感性[8]。過敏性鼻炎與絡病病因相關，其病機相應，絡病理論在過敏性鼻炎發病中發揮著重要作用。從“五臟應時”探討過敏性鼻炎季節性發病機理，有助于明確防治原則，合理用藥。

3.1 春風升發，絡脈失司

春季多外風，風性輕揚開泄，風性主動，易襲陽位。《素問·六節藏象論篇》有云：“肝者，罷極之本，魂之居也……此為陽中之少陽，通于春氣。”肝應春生之陽氣，主升發。肝為風木之臟，風氣通于肝，風邪易侵襲肝經。《素問·刺禁論篇》云：“肝生于左，肺藏于右。”足厥陰肝經，上入鼻咽部，連目系，故無論是外風侵襲還是肝風內動，或是外風引動內風，肝絡疏泄失職，氣機不暢，精血津液不能正常輸布，血絡失榮，致鼻腔失于通利濡養，而出現鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀。肺之陽絡居外，在上為蓋，正為陽位，故風邪易襲肺之陽絡。肺陽絡之氣絡，散布于鼻、氣管、支氣管黏膜等處，運行衛氣以溫分肉，運行津液以潤澤皮毛腠理。風邪襲體表之氣絡，氣絡失調，衛氣失宣，并且風性輕揚開泄，氣絡津液外泄，絡氣郁滯，氣血阻絡，鼻竅氣不利而發病；風性主動，又可見肺絡絀急，故肺氣上逆，氣機失調，津液停滯，易致痰瘀，肺絡瘀阻導致過敏性鼻炎的發作[9]。

3.2 夏暑炎上，絡灼成積

夏季陽氣正盛，萬物華實之際，其氣為火。《素問·五運行大論篇》有云：“其在天為熱，在地為火……其性為暑。”火、暑、溫邪皆屬陽邪，其性炎上，易傷及人體津液，入心擾神，可燔灼肺之氣絡和血絡。正如《臨證指南醫案·溫熱》所言：“溫邪上受，內入乎肺”“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心包絡中”[6]235+237。溫邪襲肺，十之八九由口鼻而入，熱邪熾張，肺之氣絡局限，傷及散布于鼻腔的氣絡之衛氣津液(此屬氣分證)，肺氣不利，氣津停滯，煉液成痰，痰濁內生，絡息成積，阻塞鼻竅而致鼻鼽。《靈樞·百病始生》指出：“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢。”火邪延及血絡，出現耗血動血之象，煎灼鼻道血液，使血干而不行，壅塞鼻竅，出現鼻塞、鼻癢等癥狀。通于口鼻的有形氣絡與肺之陰絡相偕，并且溫邪之性走竄，火邪可直中陰絡，肺之陰絡連于心，散于胃，行于三焦，故溫熱之邪可延及肺絡，逆傳心包。夏季主臟為心，若心之陽絡受累則心氣虛衰，臟腑功能失常，正氣虧損、日久不足以御邪，易致過敏性鼻炎的發作。心主行血，若心氣受損，行血不暢，加之肺絡虛，不能治節心血運行，易致痰濁壅盛積聚于體內，上蒙清竅，痰飲阻絡，鼻竅氣不利出現鼻塞等過敏性鼻炎癥狀。

3.3 長夏濕阻，絡滯津停

長夏，傳統理論上是夏至-處暑之際。長夏雨水較多，以濕為主，長夏之主氣為濕，主臟為脾。濕為陰邪，最易困阻氣機，損傷陽氣。故濕邪傷及肺絡，肺絡氣虛，通調水道功能失常，絡脈運行不暢，水濕停聚伏于體內，久滯津停，與外濕相合為患，易致鼻道水液阻塞不通，肺氣不得行，以致鼻塞、流涕等癥狀。此外，暑熱之邪多挾濕而致病，暑邪首傷肺氣絡之衛氣津液，耗氣傷津，灼傷津液，氣隨津脫使機體正氣虛弱，易感外邪侵襲而發過敏性鼻炎。濕邪重濁、黏滯，消去不易，其性趨下易襲陰位。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕邪直中太陰易傷脾之陽絡。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾絡虛則氣血無以化生，臟腑經絡均失其榮養。且脾主升清，脾氣虛則清陽不升，氣機升降失常，使氣血不得正常上行濡養鼻竅，鼻絡失榮易滯易虛，出現鼻塞、陣發性噴嚏等癥狀。

3.4 秋燥耗液，絡脈不榮

肺屬金通于秋氣，其性喜潤惡燥為嬌臟。燥邪易傷及肺絡，如劉完素《素問玄機原病式·燥類》所言：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。[10]”燥性干澀易傷津液。燥易傷肺，肺之氣絡為肺臟布津之道，燥邪從口鼻侵襲，多以傷氣絡為主，津枯絡傷，導致水液不行，煉液成痰，出現鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎癥狀。若燥邪侵肺，必耗傷肺之陰絡，灼傷肺液，使津液不得上滋于鼻；甚則燥邪化火，灼傷鼻絡之血液，血可載氣，血虛則氣虛。《靈樞·本神》云：“肺氣虛則鼻塞不利少氣。”若肺氣虛則肺升降失常，呼吸不利，鼻絡受阻氣血運行不暢，瘀阻鼻道引起鼻塞等癥狀。

3.5 冬寒傷陽，絡脈絀急

《素問·至真要大論篇》曰：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”寒為陰邪，寒性凝滯、收引、寒邪襲表客于肺，則有形肺絡絀急攣縮，或氣絡舒縮無度，肺失宣降，氣機不利，出現鼻塞、鼻流涕等癥狀；寒邪直中臟腑陰絡，致臟腑陽絡虛衰，肺絡氣虛則宣降無力，肺氣不得上通于鼻絡；脾氣絡虛則運化無力，水液停聚，氣血不得上榮于鼻絡；腎絡陽虛則溫煦無力，水津停運，上壅于鼻絡發為過敏性鼻炎，且久發頻發、遷延不愈。《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于脈外則脈寒……絀急則外引小絡，故卒然而痛。”寒邪為患，氣絡、血絡均可傷及，尤善傷血絡致氣血津液運行失常，瘀阻于內，亦可使氣不通于鼻，津液、血液不得滋養鼻絡，出現鼻塞、鼻癢等癥狀，所謂“寒傷營”是也。寒為陰邪，傷人陽氣，又兼肺絡絀急，衛氣津液功能失常，寒性凝滯，閉塞腠理，則肺氣不得上通于鼻絡，發為鼻鼽。由于過敏性鼻炎患者常常病程綿長，久發頻發，久病及腎，腎失攝納，陽絡氣絡失于溫煦，腎絡虛弱則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼傷津液成痰，陰絡血絡失于濡養，津液耗傷上干于肺，肺絡絀急導致過敏性鼻炎的發作。

4 順應天時，臨床防治

過敏性鼻炎患者具有宿根，臨床發病常伏而后發，并以季節性多發為特征。過敏性鼻炎的首要治療是順應季節氣候的變化，預防疾病的發生，主要是調節過敏性體質，改善機體致敏狀態以及盡量避免接觸過敏原。正如《素問·四氣調神大論篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……斗而鑄錐，不亦晚乎！”

4.1 行氣通絡，因時而治

《素問·寶命全形論篇》云：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成。”自然界環境變化時，時氣適時而至，人體臟腑調節自身，以保持機體生理功能穩定。若時氣偏盛，臟腑季節性調節失常，造成機體神經內分泌免疫功能(NEI)失調，為過敏性鼻炎發病提供了一定的病理基礎[11]。本病既為絡病，順應天時，在病邪未至陽絡、陰絡及臟腑時，應用補虛通絡之品，治已病之臟，調未病之臟，以改善過敏性體質，增強機體免疫力，從而達到因時而治的目的。

過敏性鼻炎四季均可發病，故季節性發作的患者應根據自身的好發季節做好預防，以減輕或消除痛苦。冬春季節肺衛氣虛，風寒之邪易襲陽位，侵犯頭面肌表之陽絡。故在冬春換季時，可服用玉屏風散加當歸、雞血藤等藥物，治以益氣固表，通絡祛風，調和營衛，腠理得固，增強人體抗過敏能力，從而對過敏性鼻炎具有較好的防治作用。夏季以及長夏季節暑多挾濕，伏于氣分，當以清透暑邪、通絡祛濕為基本防治方法。裴永清提出的慢鼻一號方在臨床中確有實效，方由瀉黃散化裁，加用蟬衣、薄荷、辛夷、蒼耳子等辛香之品，行氣通絡，清熱祛濕。又因伏濕之邪，潛伏機體日久易釀邪成毒，故此方加入魚腥草、山豆根、蔓荊子等清熱解毒之類[12]，拮抗內外源性毒素氧自由基。秋季針對燥邪所致過敏性鼻炎的防治，法當清肺潤燥、滋補陰液為主，尤其針對肺、肝、心之陰絡，如生地、麥冬、丹皮等養陰生津藥物泡水服用。若已病臨床注重辨證內燥以及外燥之涼燥、溫燥，可選用清燥救肺湯、桑杏湯、杏蘇散等。肺之陰絡得補，故使氣可上通于鼻，陰液可上滋于鼻，氣血已流，鼻竅得通得滋而愈。

4.2 取藤入絡，寓通于補

葉天士在《臨證指南醫案·瘧》提出：“蓋散之不解，邪非在表；攻之不驅……正邪并樹無益。[6]336”但痼疾頑固，深伏絡脈，難以勝攻，邪不能去。久病正氣虛衰，絡虛不榮，“最虛之處，便是容邪之處”，純補則邪留不去，急攻又恐傷氣動血，加重病情。治療當遵循“大凡絡虛，通補最宜”的準則，治以緩攻痼邪，扶正通絡，寓通于補，以致攻邪不傷正，補正不留邪。對于久病伏而后發的過敏性鼻炎患者，可在治療中加以藤類藥行經通絡、祛瘀行血，一方面發揮藥性，另一方面可引諸藥達于絡病之所，臨床常用的藥物如絡石藤、雞血藤、首烏藤、雷公藤、天仙藤、海風藤等[13]。可依據季節依證用藥，長夏季節可選用天仙藤、絡石藤等清熱祛濕通絡藥；春季可選用雷公藤、丁公藤等祛風通絡藥；活血補虛通絡藥用雞血藤、首烏藤等。另外，使用藤類藥物需注意增效減毒，可配伍陳皮、炒麥芽等防傷脾胃，可借如蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物搜剔經脈絡道之瘀阻，使鼻竅得利，減輕過敏性鼻炎癥狀[14]。近代藥理學研究證明，雷公藤、青風藤等藤類藥物具有抑制免疫和抗炎等作用[15，16]，可以緩解患者鼻黏膜的應激狀態，減輕鼻癢、鼻水腫等過敏性鼻炎癥狀。根據“虛則補之”的原則，重在補氣血，再結合肺脾腎心肝不同兼證，分別給予補肺、健脾、溫腎、寧心、疏肝的治療，使絡脈暢通，輸布津液，氣血條達，以達到“正氣存內，邪不可干”的目的。

5 結語

近年來，過敏性鼻炎發病率逐年上升，極大地影響了患者的生活質量。因此，順應天時并正確預防、積極治療該病具有重要的臨床指導意義。絡脈氣滯、津停、痰瘀與過敏性鼻炎季節性發病關系密切，絡脈瘀阻、絡脈不榮、絡脈受損造成了局部的微循環障礙，導致疾病反復發作，纏綿難愈，故以絡病理論為基礎，提出通過因時制宜、寓通于補等法。在過敏性鼻炎多發的季節，調節身體免疫功能，預防反復發病。目前從絡病理論論治過敏性鼻炎的研究仍較少，但絡病理論在過敏性鼻炎季節性發病中發揮著重要作用，為臨床防治該病、提高臨床療效提供了一定的研究思路，值得進一步深入思考和研究，或許會成為中醫藥臨床防治該病的一條有效途徑。