敗毒散在肺癌治療中的應用?

李要遠， 花寶金， 鄭紅剛

(中國中醫科學院廣安門醫院， 北京 100053)

“敗毒散”作為方名可見于多部醫學古籍中，所含藥物不完全相同，以《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)《小兒藥證直訣》中所載敗毒散被引用最廣，故本文所論此方以此兩書為范本。《局方》和《小兒藥證直訣》成書時間相近，兩書中所載敗毒散藥物、用法、主治基本相同，均為柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳殼、羌活、獨活、人參、茯苓、甘草，加入薄荷、生姜少許同煎；《局方》所載各藥等量，《小兒藥證直訣》中甘草劑量減半，其他藥物劑量相同[1，2]，主治為傷風、溫疫、風濕、頭目昏眩、四肢痛、憎寒壯熱、項強睛疼及寒壅咳嗽、鼻塞聲重、風痰頭痛、嘔噦寒熱等。因其內含人參故又稱人參敗毒散，多用于小兒、老人及體虛之人外感；喻嘉言亦用本方治療外邪陷里而成之痢疾，意為“逆流挽舟”。敗毒散集祛風升陽、暢達氣機、祛濕化痰、活血化瘀、益氣培本為一體，主治作用廣泛，后世將其應用進一步拓展至瘡瘍、癮疹、心系病、腎病、膽系病等[3-5]，并且有所加減而創新方，廣為流傳的有荊防敗毒散、倉廩散、連翹敗毒散等。然而應用敗毒散治療肺癌者鮮有報道，筆者結合臨床所用，對敗毒散在肺癌中的治療機制作一探討。

1 肺癌的中醫認識

中醫學并沒有“肺癌”這一具體病名，結合肺癌臨床表現及古籍描述，屬于中醫學“肺積”“息賁”“咳血”“咳嗽”“虛勞”等范疇。如《難經·第五十六難》曰：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯……咳喘，發肺壅。”《靈樞·邪氣臟腑病形第四》曰：“肺脈……微急，為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通。”《景岳全書·虛損》曰：“勞嗽，喑啞聲不能出，或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死。[6]”

中醫學認為肺癌多由于正氣虧虛，感受癌毒，情志怫郁，素有舊疾等因素使臟腑功能失調，氣血津液運行失常，產生氣滯、血瘀、痰凝等病理變化蘊結于肺，日久漸積成瘤。肺癌雖有毒、氣、血、痰等多種病邪產物相互糾結，然而正氣虧虛是肺癌發生發展的根本因素。正如《素問·刺法論篇》所云：“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論篇》所云：“邪之所湊，其氣必虛”，《醫宗必讀》進一步解釋道：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”[7]，《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》亦云：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。[8]”肺主氣，《素問·六節藏象論篇》曰：“肺者，氣之本”，肺氣不足影響一身之氣的運行，出現氣短、乏力等氣虛表現；肺主水，《醫方集解》曰：“肺為水之上源”，若其不能“通調水道”則會導致“水精四布，五經并行”的水液代謝機制紊亂，出現口咽干燥、痰黏不易咳出、五心煩熱、盜汗等陰虛表現，臨床上肺癌的本虛以氣虛、氣陰兩虛多見[9]。肺主宣發肅降，宣降失常則導致肺氣郁滯于內。“氣為血之帥”，氣能行血亦能行津，肺氣郁滯會進一步導致血瘀痰凝成瘤。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所描述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。[8]”肺朝百脈主治節，局部氣、血、痰凝滯狀態可能影響全身氣血津液代謝功能，導致全身瘀滯的發生，這是肺癌廣泛轉移的病理基礎。肺癌早期以氣郁、痰凝、血瘀為主要表現，正虛癥狀不明顯，然本虛是前提，是發病基礎；中晚期腫瘤耗傷人體氣血津液，虛象漸著，虛實夾雜，以虛為主，故肺癌總體病機為氣陰兩虛，氣郁痰瘀，虛實夾雜，本虛標實。

2 敗毒散治療肺癌方義新解

《方劑學》多版教材均認為，敗毒散中羌活、獨活為君藥，發散風寒、除濕止痛，人參為佐藥，益氣扶正以鼓邪外出，治療氣虛外感風寒濕證。筆者認為，此種解釋有其臨床指導意義，但有失偏頗。敗毒散原方中除去生姜、薄荷另加未具體用量，其余柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳殼、羌活、獨活、人參、茯苓、甘草用量相同(《小兒藥證直訣》中甘草減半)。雖原書主治提及傷寒、風濕，但此僅一二癥而已，且后世對其應用進一步拓展，故不能認為全方僅是祛風寒濕為主，佐以扶正的扶正解表劑。筆者認為敗毒散中各藥劑量相同，主治作用廣泛，針對不同主治功用藥物的君臣佐使劃分應該是不同的。基于此，本文分析敗毒散在肺癌治療中的應用時，不再對藥物進行君臣佐使的嚴格劃分，只是結合肺癌的病因病機分析其中各組藥的治療作用。

2.1 扶正是治療之本

從中醫對肺癌病因病機的認識來看，機體正氣不足是其發生發展及預后的根本因素，因此扶正是肺癌也是腫瘤類疾病的治療之本，有著深刻的理論內涵和臨床應用價值[10]。通過扶助補益與調節腫瘤患者的陰陽氣血，改善腫瘤患者“虛證”狀態[11]。只有正氣充盛才能防止癌邪進一步發展，甚則驅邪外出，扶正培本必將貫穿于防癌治癌的全過程。

脾胃為“后天之本”“脾為孤臟”，脾胃經氣旺盛以“灌四旁”，反之脾胃既病，諸身抱恙，如李東垣所云：“脾胃虛則九竅不通”“胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病”，因此扶正培本中當以調補脾胃為重點。調補脾胃不是單純的補益，需要結合脾之生理特性，“調理”“補益”相結合。脾喜燥惡濕，《臨證醫案指南·脾胃》中提到：“太陰濕土，得陽始運……脾喜剛燥”[12]，故補脾之中要注意燥濕醒脾。方中人參、茯苓、甘草相合健脾燥濕，益氣和中；另加生姜少許溫煦中焦，以助參、苓、草健脾扶正之功。脾氣主升，“脾氣散精，上歸于肺”“脾宜升則健”，故在補脾之中尚需兼顧調脾之升發之性。羌活、獨活二藥作為常用藥對合上柴胡，一是祛濕醒脾，二則風藥清揚善行助脾臟升發清陽之功。正如《脾胃論》所云：“諸風藥皆是風能勝濕也”“言其汗者，非正發汗也，為助陽也”[13]，故補益之中加用風藥祛濕、升提乃調補脾胃的點睛之筆。不是只在脾虛下陷時才可以使用升提之藥，只要是調補脾胃都可以靈活加用升提之品以升陽助運。李東垣所制調補脾胃的方劑中多次應用這3種藥，“升陽益胃湯”中更是同時用到羌活、獨活、柴胡，在參、芪、苓、術、草補脾的基礎上醒脾升陽。敗毒散中人參、茯苓、甘草、生姜、羌活、獨活、柴胡7藥合用，補脾、醒脾、升陽，“調”“補”相得，燥濕升陽之“調”促進脾臟之“補”。肺癌雖是局部病灶，但與機體整體功能失調關系密切。脾胃為“生化之源”，脾健則運化正常，周身氣血津液得充，以糾正肺癌患者整體氣虛、陰虛之證。“培土生金”“子臟虛則補其母”，以上諸藥通過健脾升陽之法將藥力直達病所，治療肺氣虛衰兼顧局部。正氣得復是驅邪外出的基礎，只有正氣得充，理氣、散結、化瘀等祛邪之法的運用方能無后顧之憂，以免有“虛虛之變”也。

2.2 祛邪是治療之核

肺癌的產生是氣滯、血瘀、痰凝等病理產物相互糾結的產物，氣、血、痰凝聚成塊即為腫瘤。《素問·至真要大論篇》曰：“堅者削之”“結者散之”，故理氣解郁、活血化瘀、化痰散結等祛邪消瘤之法是腫瘤治療的核心。其他腫瘤治療中雖用理氣解郁、化痰散結之法，但更強調活血化瘀甚則破血消癥，以圖速效。然而“肺為嬌臟”，不耐過度攻伐，應遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則，即使要消瘤散結也應避免“霸道”橫行，需布施“仁道”，以免“賊去城空”之虞。肺氣郁閉是痰凝、血瘀等病理因素產生的基礎，加之肺癌本身多伴隨有形之痰的咳出，故在肺癌的治療中宜理氣、化痰、活血三法同用，以理氣解郁、化痰散結為重。

方中柴胡辛行苦瀉，性善條達肝氣，疏肝解郁，為疏肝理氣第一要藥。“司疏泄者肝也”，肝氣得疏則全身氣機通達。如《醫貫·郁病論》所云：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”[14]，通過疏肝氣而通達肺氣。氣能行血亦能行津，氣機通達有助于化痰散結、活血化瘀。前胡、桔梗、枳殼三藥作為肺系疾病治療中的常用藥對，應用頗為普遍，乃筆者在肺癌治療中最常用之藥對。前胡化痰止咳，主降；桔梗辛散，宣肺利膈化痰，主升；枳殼理氣開胸、寬中除脹，亦有降氣之功，三藥合用有升有降、寬胸理氣、調暢肺臟氣機，與柴胡相配以助肺臟恢復宣發肅降之生理功能。肺臟宣降功能得復，宣上降下，其內郁結之氣、血、痰各歸其道，以助消瘤控瘤之效。方中桔梗、前胡、茯苓三藥具有化痰散結功效，與上諸藥相配可以很好地控制咳嗽、咳痰等臨床癥狀。川芎辛散溫通，既能活血化瘀又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達氣血之功，與柴胡相伍相輔相成，不失為理氣活血的良佳組合。方中另加少許薄荷疏散郁遏之氣；生姜辛散達郁，佐助上藥之力；柴胡、川芎、前胡、桔梗、枳殼、薄荷、生姜七藥合用，調理肺臟氣機、化痰散結為主，兼顧活血化瘀，既控制臨床癥狀讓病人即時收益，又能實現控瘤消瘤的遠期目標。

2.3 祛風是治療之翼

《靈樞·九針論》曰:“四時八風之客于經絡之中,為瘤病者也”，揭示“風”促進腫瘤形成。近年來有學者依據“風善行數變，風為百病之長”的理論，結合腫瘤發病隱匿、易復發轉移等臨床特性，認為二者具有相通之處，推導出“內風暗旋、 肝風內動”是惡性腫瘤患者機體所固有的一種病理機制，同時也是惡性腫瘤轉移的基本條件[15]，于是“風藥抗腫瘤”正在逐漸形成一種新的中藥抗腫瘤理論。所謂風藥是指在中醫理論指導下，功能上有祛除、疏散外風或平息、搜剔內風作用的一類藥物。相關藥理基礎實驗研究也證明，許多風藥確有一定的抗腫瘤作用[16]，也見到諸多醫家應用風藥抗腫瘤的臨床報道[17-19]。夏孟蛟等學者認為，風藥治療腫瘤的作用主要是調節氣機、扶助正氣，引導藥物直達病所，針對邪實辨證治療[20]。

敗毒散中柴胡、羌活、獨活、薄荷、生姜疏風解表，祛外風為主；川芎善祛風通絡，內外風皆除。如《神農本草經》記載：“主中風”，6藥組合應用驅風祛邪，內外兼顧。劉丹等學者報道了柴胡提取物柴胡皂苷抗腫瘤的作用機制主要是誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤血管生長、侵襲轉移，逆轉腫瘤細胞多藥耐藥，免疫調節及調控腫瘤細胞自噬，抑制環氧合酶等[21]。遲笑怡等學者分析川芎防治惡性腫瘤轉移的作用機制，為抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡, 抑制癌基因的表達, 改善血液高凝狀態, 抗腫瘤血管生成，改善乏氧微環境, 影響腫瘤細胞侵襲、遷移及黏附能力, 增強免疫監視和免疫調控等[22]。獨活、薄荷、生姜抗腫瘤的作用及機制研究也有廣泛報道[23-25]。風藥除自身具有抗腫瘤作用外，多數祛風藥清揚疏散，與肺臟主宣降的生理特性一致，協同其他調理肺臟氣機之藥恢復肺臟宣降功能，可以有效控制臨床癥狀。另外如前所述，祛風藥亦能升發清陽增強扶正之效。敗毒散中祛風藥作為扶正祛邪之品的必要補充，有“如虎添翼”之效，故稱祛風是治療肺癌之翼。

敗毒散全方組方得當，兼顧扶正祛邪，扶正是祛邪的基礎，理氣、化痰、活血等祛邪之法是抑瘤消瘤的核心，祛風藥的應用增強扶正祛邪之功。扶正不留邪，祛邪不傷正，三者相輔相成，協同作用，兼顧到肺癌病機的各個方面，臨床療效確切。

3 敗毒散治療肺癌臨床應用舉隅

杜某某，女，66歲，2019年6月3日首診，患者2019年3月因反復咳嗽1月余就診于當地醫院，CT顯示右肺3×5 cm占位，考慮惡性可能性大，后支氣管鏡病理示肺腺癌。于4月25日行手術治療，術后預行輔助化療。但家人考慮患者年事已高，身體基礎差不能耐受副作用拒絕化療，要求中醫治療。刻下癥見氣短乏力，咳嗽，少量白黏痰，胸憋悶，右胸隱痛，時眩暈、汗出，四肢沉重，納眠差，二便調。面色晦暗，舌暗紅，苔白脈弦。中醫診斷肺積(肺脾氣虛，氣滯痰瘀證)，給予敗毒散加減。方藥如下：柴胡10 g，川芎15 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳殼15 g，羌活10 g，獨活10 g，黨參20 g，茯苓15 g，甘草10 g，黃芪30 g，防風10 g，焦三仙各15 g，薄荷(后下)5 g，生姜3片，水煎服14劑。2019年6月17日復診：患者自覺狀態良好，面色晦暗之中略現紅潤之色，咳嗽咳痰、胸憋悶癥狀基本緩解，乏力、氣短、四肢沉重、汗出、納差等癥狀減輕，眠差依然存在。效不更方，原方基礎上加用炒酸棗仁、遠志等安神藥，后多次復診繼予敗毒散加減治療，一直服藥至今，期間多次復查無復發轉移，基本無明顯臨床癥狀。考慮患者已經規律服藥1年，囑其每日服藥1次，2 d 1劑以鞏固療效。

按語：患者年齡偏大，基礎條件差，首診術后1月余，氣血耗傷，正氣不足，兼有氣滯、血瘀、痰阻之象，與敗毒散主治相符。由于患者氣虛表現為主要癥狀，故在敗毒散基礎上加用黃芪、防風，加大黨參、茯苓用量以增強益氣、升陽、祛風之功。失眠不是本次就診的主要訴求，并且不易迅速糾正，首診暫不予處理，而納差相對容易解決，故加用焦三仙消食開胃。胃納得開，脾運得行，納運相得，脾胃功能的恢復是扶正培本的關鍵。后續治療中正虛癥狀逐漸減緩，逐漸加大理氣、活血、化痰藥物用量以祛除癌邪，防止復發轉移。

本例為敗毒散加減在肺癌術后的輔助治療，臨床應用不局限于術后、放化療、靶向治療等西醫治療時根據患者具體表現，只要病機符合都可以選用敗毒散加減治療。對于中晚期錯過手術期而放棄西醫治療的患者，只要運用得當，單用敗毒散加減臨床也能長期“帶瘤生存”。

4 結語

臨床中敗毒散多用于虛人外感，但其所敗之“毒”絕不單純是外感風寒濕邪，后世醫家將其應用拓展遠超出風寒濕的概念，故此方證所對應之“毒”當泛指各種外邪、內傷之病理因素。簡言之，凡是較之正常生理所需之外的額外因素均可稱為“毒”。肺癌的基本病機是正虛為本，邪實為標，其“毒”當涵蓋氣滯、痰阻、血瘀、正虛等病理表現。敗毒散集理氣、活血、化痰、祛風、扶正為一體，扶正祛邪相得益彰，與肺癌之“毒”充分對應，將其一一“敗之”。故在肺癌的治療中敗毒散大有用武之地，甚至可以作為辨病論治的一基礎方。根據正虛、邪實之輕重緩急，調整藥物用量或加減應用，臨床效果可期。