中醫外治法治療輸卵管性不孕研究進展?

李 蘭， 鐘達源， 肖小芹

(湖南中醫藥大學中西醫結合學院，長沙 410208)

輸卵管性不孕是由于輸卵管功能和結構的破壞造成的不孕，多因細菌如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體等感染導致輸卵管炎或因子宮內膜異位癥等原發性疾病[1-3]引起，致使輸卵管傘端閉鎖或輸卵管黏膜破壞，輸卵管完全阻塞或積水，不能順利排卵使之到達子宮與精子結合[4，5]。在由女性因素導致的不孕中，各類盆腔感染引起的輸卵管炎癥而致的輸卵管阻塞性不孕約占30%～40%[6]。許華[7]等對23317例不孕女性進行了回顧性病因分析，其中輸卵管因素不孕病例占82.1%。輸卵管性不孕是導致女性不孕的重要原因。西醫治療輸卵管性不孕主要通過抗生素等西藥、手術治療介入再通輸卵管、體外授精-胚胎移植術等方法[8]。抗生素治療容易引起耐藥性，造成菌群失調，輸卵管再通術及體外授精-胚胎移植術的發展，提高了診治率，但也具有治療費用高、妊娠率較低以及易復發等弊端[9-11]。

在古代中醫典籍中，沒有明確提出“輸卵管性不孕”這一疾病病名，根據其發病特性及臨床表現，屬于中醫學“不孕”“無子”“斷緒”“癥瘕”等疾病范疇。古代醫家認為，沖任瘀阻，胞脈血行不暢，情志不疏，肝失調達，氣滯胞宮，濕熱蘊結，瘀阻胞脈、痰濕阻滯胞脈均可導致不孕[12]。中醫治療不孕方法多樣，除口服湯藥的內治法外，還有中藥灌腸法、中藥貼敷法、中藥離子導入法、宮腔注藥法、針灸法等多種外治法。相對內治法而言，中醫外治法直接作用于疾病部位，可以提高治療局部的藥物濃度，又可以減少因口服引起的胃腸道反應，具有簡單便捷、直達病所的特點。現就輸卵管不孕的中醫外治法的治療進展進行述評，以期為臨床治療提供理論依據。

1 中藥灌腸法

目前臨床上使用最多的外治法即是中藥灌腸法，直腸與輸卵管不孕的病位緊密相鄰，灌腸藥液直達病灶作用于病變部位。灌腸使用的中藥多為清熱利濕、行氣活血化瘀藥物，如紅花、桃仁、三棱、赤芍、乳香、沒藥、紅藤、敗醬草、路路通、當歸、皂角刺等[13]。江麗娟[14]采用活血清熱中藥灌腸治療輸卵管性不孕，比較實驗組與對照組輸卵管通暢總有效率和隨訪1年自然妊娠率，結果顯示試驗組患者輸卵管暢通總有效率96%，對照組76%，試驗組患者輸卵管暢通總有效率顯著高于對照組，試驗組患者隨訪1年自然妊娠率62%，對照組20%，試驗組患者隨訪1年自然妊娠率顯著高于對照組，說明活血清熱中藥灌腸治療可以有效疏通輸卵管，提高妊娠成功率。張迎春[15]等對61例輸卵管性阻塞性不孕患者采用自擬中藥方灌腸治療，結果顯示41例患者確認宮內妊娠，妊娠率為67.2%，取得良好療效。匡繼林[16]在論治輸卵管性不孕時，認為中藥外敷與保留灌腸結合使用可促進盆腔局部血液循環，提高妊娠率，采用自擬外敷方熱敷下腹部30 min，每天1～2次,10 d為1個療程, 經期停用，連續治療3個療程。中藥灌腸法與中醫內治法、中藥外敷、針灸等方法合用也可以取得良好的臨床療效。

中藥灌腸直接將藥物注入直腸，既能避免胃腸道給藥物帶來的首過效應，提高生物利用度，又能避免長期口服活血化瘀、清熱利濕藥物對胃腸的不良反應[17]。直腸黏膜血管豐富，清熱化瘀、活血理氣類中藥通過直腸豐富的血管黏膜，改善輸卵管局部的血運和血液流變學，使輸卵管管腔黏膜上皮纖毛功能增強，促進炎癥組織吸收、黏連組織的溶解，解除輸卵管內阻塞、管外黏連，使阻塞的輸卵管管腔重新再通并恢復其功能，使卵子能順利地到達子宮并成功受孕。

2 中藥制劑外敷法

中藥制劑外敷是將藥物按照中藥傳統的制劑工藝，將藥物有效成分濾出，煉膏后攤涂于純棉樹脂布上，再將其貼于患處的一種中醫外治法。因神闕穴與胞宮相近，故在臨床中藥制劑外敷治療輸卵管性不孕主要是以貼敷神闕穴為主,使用的藥物主要為清熱化瘀活血類藥物，如川椒、細辛、紅藤、丹參、赤芍、莪術、香附等[18]。劉淑文[19]等采用以川椒、細辛、艾葉、紅花為主方的椒辛散配合輸卵管通液術和中藥內服治療輸卵管性不孕，與對照組(輸卵管通液術+中藥口服)相比，2個療程后輸卵管通暢率實驗組為70%，對照組為40%。隨診1年的受孕情況比較，實驗組為50%，對照組為23.33%，椒辛散外敷神闕穴配合輸卵管通液術和中藥口服能取得更好的療效。鄭鳳平[20]使用川椒、細辛制劑貼敷于臍部，配合輸卵管通液術治療輸卵管性不孕，與單純使用通液術相比，治療組妊娠率為30.77%，對照組為11.54%，實驗組的效果優于對照組。曹大農等[21]采用當歸、赤芍、川芎、桃仁、香附、三棱等制劑貼敷神闕穴，配合cook導絲介入再通術，與單純使用介入法相比，治療組總有效率82.22%，對照組70%。該研究還對比了2組治療前后子宮動脈血流情況和子宮內膜和卵泡情況，結果顯示中藥外敷還可以改善盆腔局部的微循環和組織營養過程，改善血供，從而促進子宮內膜的增生和卵泡的生長，為實現妊娠奠定基礎。

神闕穴為中藥制劑外敷的主要敷貼部位，其位于臍部中央，為沖任督三脈交匯處，與百脈相通，與五臟六腑具有重要聯系[22]。神闕穴具有表皮角質層薄、屏障功能弱的特點，所以將中藥制劑貼敷神闕穴，可使藥物彌散吸收，通過經絡傳導和皮膚滲透，藥力隨經絡循行至胞宮、胞脈，藥力直達病所，使胞脈氣血運行通暢。中藥制劑敷貼多與西醫手術配合治療輸卵管性不孕，二者共同配合，能提高患者的妊娠率和療效，同時也可以降低輸卵管黏連的復發率。

3 中藥宮腔灌注法

中藥宮腔灌注法是將中藥制劑注入宮腔及輸卵管腔內，使局部保持較高的藥物濃度，以改善血液循環，抗菌消炎，松解黏連[23]。其治療原則為清熱理氣、活血化瘀，主要使用丹參、魚腥草、紅花等進行灌注，臨床使用最多的是丹參注射液。方喬花[24]在治療50例輸卵管不孕患者時，先采用輸卵管通液術，對于氣滯血瘀、濕熱瘀結的患者使用丹參注射液進行宮腔灌注，對于腎虛肝郁、寒濕凝滯的患者使用紅花注射液。以單純輸卵管通液術比較2組1年內妊娠率和治療后2組患者各項子宮動脈血流動力學指標，結果顯示治療組妊娠率64%，對照組36%，在治療1個月后，觀察組患者子宮動脈的阻力指數(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)均高于對照組。龔菊平[25]等用丹參注射液宮腔灌注術與傳統宮腔灌注比較，2組治療1個月后的輸卵管再通情況和治療1年后的輸卵管情況，研究組治療1個月后的輸卵管再通率88.89%，對照組62.86%，研究組1年后的輸卵管完全通暢率84.38%，對照組50%，結果顯示丹參注射液可以提高輸卵管再通率，并使輸卵管保持長時間的通暢，預防再次閉塞。孟鳳云等[26]采用活血化瘀藥進行宮腔注射觀察其治療輸卵管性不孕的臨床效果及對動脈血流的影響，結果顯示使用活血化瘀藥物行宮腔灌注，不僅可單純疏通阻塞的輸卵管，還可使子宮動脈血流動力學得到改善，進而改善輸卵管及子宮內膜微環境，增加患者的妊娠率并降低不良妊娠率。

傳統的西藥宮腔灌注以生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等抗炎藥物混合液為主[27]，其改善輸卵管微循環和功能效果不明顯，易導致炎癥再發，宮腔組織黏連，從而再次引發輸卵管阻塞[28]。中藥宮腔灌注針對輸卵管性不孕多血瘀的特點，以活血化瘀清熱等藥物為主，藥物煎液直接注入宮腔，使宮腔局部藥物濃度提高，改變局部的血液流變，促進血液循環，使局部黏連通暢，從而達到治療不孕的目的。

4 中藥離子導入法

中藥離子導入法為一項新興的中藥外治方法，其根據離子的透入原理，利用離子導入儀的直流電場作用，將中藥離子經皮膚導入盆腔，使盆腔內保持較高的藥物濃度，促進輸卵管黏連的解除。王民[29]使用活血化瘀中藥離子導入治療輸卵管不孕患者100例，與僅使用通液法比較，2組輸卵管通暢率實驗組80.00%高于對照組60.00%，2組受孕率實驗組60.00%高于對照組30.00%。崔呢喃[30]使用中藥離子導入治療輸卵管阻塞性不孕癥200例，治療組受孕率82.05%，對照組60.71%。楊海俠[31]等在介入和通液治療的基礎上輔助中藥穴位貼敷離子導入，結果顯示觀察組的有效率、妊娠率、輸卵管通暢率均高于對照組。離子導入法不僅對輸卵管的疏通有好的療效，并且對比2組焦慮癥狀評分(SAS評分)發現，觀察組SAS評分明顯降低，說明可以減輕患者的焦慮情緒。

將傳統的中藥藥液利用現代先進的離子治療導入儀器，將藥液離子導入盆腔，直接作用于病變局部，加強局部血液循環及血管微循環，使盆腔有效吸收中藥藥效成分，對局部起到消炎、疏松黏連、加強輸卵管蠕動等作用[32，33]。

5 針灸法

針灸是常用的一種中醫治療輸卵管不孕的方法。針灸治療輸卵管性不孕具有鮮明的中醫特色，通過針刺經絡穴位調理氣血沖任，達到活血化瘀通絡的作用，以疏通輸卵管。晉·皇甫謐《針灸甲乙經》從“督”論治不孕，針刺八髎穴廣泛應用于盆底疾病。近治取任脈腧穴, 以小腹部穴位為主調經助孕；遠治取足三陰經腧穴, 疏肝、健脾、益腎以治本[34]。馬茹[35]在治療輸卵管阻塞性不孕73例患者時，采用平衡針灸結合中藥保留灌腸的治療方法，73例患者中, 經過2個療程治愈6例, 經過3個療程治愈10例, 經過4個療程治愈14例, 經過5個療程冶愈16例, 經過6個療程治愈22例，取得了令人滿意的療效，而且具有廉、便、效、驗的特點。胡玉姣[36]等對針灸治療輸卵管性不孕進行系統評價，臨床效應的Meta分析結果表明，針灸療法在論治輸卵管性不孕時具有較好的療效，且具有安全性好、操作簡單、副作用低等優點。雷火灸等灸法對其治療也具有一定的療效[37]。

針灸治療輸卵管性不孕的方法有多種，普通針刺法、分時段針刺導氣法、序貫針灸法在治療上均可達到良好的效果[38-40]。針刺腹部穴位，就近取穴加強局部血液循環；針刺婦科主治穴位，辨證取穴針對病因進行治療；針刺背部腧穴，調理內臟功能，調節丘腦-垂體-卵巢軸，改善神經體液的調節，提高受孕率[41]。但其在臨床上仍然是一種輔助手段，很少單獨進行治療。針灸合并西醫手術或介入治療、中藥內服、其他中醫外治法都可以達到更好的預期效果。

6 總結與展望

中醫外治法治療輸卵管性不孕，或通過將藥物直接作用于疾病部位，使藥力直達病所，提高局部藥物濃度，使其利用度達到最高；或將輔助中醫內治法或西醫療法從生殖軸改善神經體液調節，具有鮮明的中醫特色。輸卵管性不孕為臨床診治一大難題，僅用單一的中醫或西醫治療具有費用高、時間長、效果不穩定等局限性，不能滿足臨床需求。所以在輸卵管性不孕的治療過程中，應當中醫與西醫相結合，內外同治，中西醫優勢互補，探索出一條全新的、綜合的治療本病的有效途徑。

中醫外治法也具有一定的缺點，可能造成局部皮膚過敏、燙傷、腹痛、術后黏連等不良反應及并發癥，在臨床使用過程中需規范其操作流程，減少二次損傷。同時，在使用中醫外治法治療輸卵管性不孕時，臨床缺乏統一的辨證分型以及療效評定標準，治療以經驗治療為主，大量的臨床研究仍停留在經驗總結階段，在作用機制方面尚未明確，仍然需要大量的實驗數據進行證實，有待學者的深入研究。總體而言，中醫外治法治療輸卵管性不孕雖處在治療療效觀察階段，但為輸卵管性不孕提供了臨床治療思路，豐富了中醫藥干預不孕癥的治療方法，值得進一步驗證推廣。