社區全科醫生應對疾病焦慮障礙的管理策略

俞玉珊，徐志杰

在社區門診中，部分患者在就診時向全科醫生表達出過度擔心患有或將要患有某種嚴重而未得到診斷的疾病，這一現象在社區臨床實踐中頗為常見，全科醫生通常在排查器質性疾病的同時考慮患者是否患有“疑病癥（hypochondria）”。由于“疑病癥”一詞存在診斷范圍過窄、帶有貶義色彩等局限性，2013年美國精神病學協會出版的《精神障礙診斷和統計手冊（第5版）》（DSM-5）中使用“疾病焦慮障礙（illness anxiety disorder，IAD）”描述和定義這一疾病［1-2］。IAD是指個體可能存在一定程度的軀體不適或無明顯軀體癥狀，但因持續擔心患病或將要患病，從而處于一種持續的焦慮和痛苦狀態中，而這種擔心所造成的后果比任何輕度的軀體癥狀更損害日常生活［3］。該病的核心特征包括4點：（1）存在擔心自身罹患某種嚴重疾病的先占觀念；（2）不存在軀體癥狀，若存在，其強度是輕微的。若存在其他軀體疾病或發生某種軀體疾病的高度風險，這種先占觀念是過度的或者不成比例的；（3）個體對其健康狀況感到焦慮和警覺，或產生過度的健康相關行為，或表現出適應不良的回避；（4）這種先占觀念至少存在6個月［3］。IAD使患者反復就診和頻繁接受各項醫學檢查，不但嚴重影響了患者的正常工作和生活，給其帶來軀體、精神和經濟負擔，而且擠占了大量的醫療資源，并給臨床醫生及患者的照護者帶來巨大困擾［4-8］。

目前，臨床專科多采用心理疏導配合藥物治療對IAD患者進行干預，但由于該病具有病情遷延、易反復、病程長等特點，通過長期、連續的隨訪觀察以關注患者心理的康復并強化心理疏導亦十分重要［9-10］。社區衛生服務具有綜合、連續、可及的特點，與IAD治療的特點較為契合。作為居民健康的“守門人”，社區全科醫生應當保持謹慎和開放的態度，結合社區衛生服務的特點與理念，做好IAD的全科管理，為IAD患者提供全面而持續的社區衛生服務［11］。但由于IAD的診治較為復雜，社區全科醫生對IAD的認知和重視程度尚存不足，且缺乏對該病進行系統管理的思維和相關指導，因此在實際診療過程中，面對IAD，社區全科醫生常面臨決策困境。故本文通過分析社區全科醫生在IAD管理中存在的問題，并提出針對性的策略，旨在為進一步提升社區全科醫生IAD管理能力提供參考。

1 IAD的診療思路

由于IAD患者心理問題突出、就診經歷復雜，社區全科醫生在面對患者的訴求和分析判斷管理策略時常感無措。本文試從3個方面提出社區全科醫生管理IAD時需仔細斟酌的問題，分別為：在何種情況下需重點考慮患者的癥狀可能源于IAD，IAD的發生發展受到哪些因素的影響，醫生和患者擁有哪些資源和條件有助于IAD的管理。

1.1 排查其他疾病的可能性 接診IAD患者時，社區全科醫生的首要任務是尊重患者的訴求，推測患者的癥狀是否可能源于IAD。在這一階段，應當注意對軀體疾病，特別是罕見病與常見病的不典型癥狀進行排查，以減少誤診、漏診的可能性。社區全科醫生可從以下4個方面考慮排查其他疾病：第一，患者是否完善了與癥狀相關的體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查。患者在前往社區全科醫生處就診前可能已經在綜合醫院的專科接受了各類檢查，但受醫療不連續性和醫生慣性思維等因素的影響，經過反復檢查的患者仍存在漏檢的可能性和需行重復檢查的必要性。第二，患者是否患某種器質性疾病，但疾病處于早期階段。當患者罹患某種器質性疾病，但疾病仍處于早期階段時，檢查結果可能并未達到診斷疾病的標準。例如，實驗室檢查結果仍在參考范圍內，或者影像學檢查未能識別早期微小的組織病變。重新對患者癥狀和檢查結果的變化規律、發展趨勢進行審視，必要時暫行隨訪觀察可能有助于解決這一問題。第三，患者的癥狀是否可能源于未確診疾病（undiagnosed disesase，UD）。許多疾病因病因和發病機制尚不清楚，無法通過門診就診或入院檢查明確診斷。此時，運用多學科協作模式可以明確部分UD患者的診斷。例如，2008年美國成立的未確診疾病網絡（undiagnosed disease network，UDN），在2015年9月至2017年5月幫助35%（132/382）的UD患者明確了診斷［12］。第四，患者是否存在或合并其他心理問題。IAD與焦慮癥、強迫癥和軀體癥狀障礙等精神疾病在癥狀表現上有所重疊，應注意鑒別［13-14］。一方面，依照DSM-5診斷標準，IAD的臨床特征亦可見于其他精神疾病；另一方面，IAD患者，特別是老年患者，存在焦慮、抑郁等心理問題的現象非常普遍，而上述心理問題又可反向加劇IAD患者的不適感，從而形成惡性循環。需要指出的是，根據我國《精神衛生法》相關規定，不具備精神衛生執業資質的醫務人員不能對患者進行精神障礙的診斷和治療，因而社區全科醫生在推測患者的癥狀可能與其他心理問題相關時，根據診療規范應及時尋求專科的協作，必要時及時開通轉診通道［15］。

1.2 尋找疾病發生發展的影響因素 在考慮患者的癥狀較大可能源于IAD后，社區全科醫生應進一步分析患者癥狀的出現或加重可能受到哪些因素的影響，將影響因素作為干預的突破口。影響IAD發生發展的常見因素包括負性生活事件、惡性疾病家族史、超負荷的外部壓力及健康信息的誤導等［16-19］。

1.2.1 負性生活事件 負性生活事件是個體在生活中接觸到的、給個體帶來明顯和持久消極情緒體驗的事件。研究表明，負性生活事件可促進IAD的發生和進展［16］。在接診IAD患者時，社區全科醫生應給予患者充分表述自己癥狀的機會，與其共同探究癥狀背后的原因，了解患者是否曾有自身或親友患器質性疾病的經歷，分析患者提到的經歷與其焦慮癥狀之間有無潛在相關性。

1.2.2 惡性疾病家族史、超負荷的外部壓力 惡性疾病家族史、超負荷的外部壓力可對個體的認知準確性造成干擾。例如，中年IAD患者由于工作和家庭事務繁忙，心理上長期承受較大壓力，加之平時可能有定期體檢的習慣，當體檢中發現某些指標異常時（例如腫瘤標志物升高），可使其處于持續焦慮狀態并加劇其焦慮程度，導致其頻繁復查與反復就醫。事實上，簡單地順應患者的訴求給予頻繁復查，對緩解患者焦慮的作用有限，往往患者在接受檢查前焦慮程度就已加劇［17］。

1.2.3 健康信息的誤導 互聯網等信息技術的普及極大地拓寬了健康信息獲取渠道，一定程度上有助于提升居民的健康素養。健康素養是居民獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策，進而維護、促進自身健康的能力［18］。主動獲取健康信息是健康素養較高的表現，但IAD患者往往選擇性地接收符合心理預期的信息，如過度關注發生概率低但危害較大的疾病或從消極的角度理解健康信息的含義，從而加強了其對患病的自我暗示，并進一步放大了對自身身體異常的感知。在信息化時代，健康信息質量參差不齊，錯誤的健康信息極易對缺少醫學知識背景的人群造成誤導，從而催生出“網絡疑病癥（cyberchondria）”［19］。

1.3 評估潛在的醫療和信息資源 在考慮患者癥狀源于IAD的可能性和尋找影響疾病發生發展的潛在因素之外，判斷哪些醫療資源和信息資源可能有助于對IAD患者進行管理，同樣是社區全科醫生需要考慮的問題。以下4個方面的資源可供社區全科醫生考慮：其一，家庭醫療服務資源。對于定期在本社區醫療機構就診的患者，社區全科醫生可通過對患者進行復診和隨訪，觀察患者病情的變化并分析其影響因素，根據隨訪結果選擇維持或調整管理策略。對于時間充裕的患者或與家庭醫生簽約且平時聯系緊密的患者，可以首選在社區衛生服務機構接受家庭醫生的面對面心理咨詢和疏導。其二，在線健康信息資源。對于就診時間不固定的患者，社區全科醫生可通過社交媒體定期向患者推送滿足其需求的高質量在線健康信息，及時回復患者對健康問題的疑問，糾正其錯誤認知。對于平時工作繁忙的患者，基于電話或社交媒體的互動，可以更加靈活、可及地幫助患者減輕思想負擔。其三，內部支持資源。社區衛生服務機構內部可能存在擅長心理咨詢和治療的醫學專業人才。社區全科醫生可以向本單位具有心理學專業背景，或在職期間通過了心理咨詢師考試，或參加過心理健康繼續教育培訓，或對心理疾病有過學術研究的醫生詢問意見。或者與對心理學有過較為深入學習的護士組成團隊，在法律允許范圍內，對患者進行心理干預。其四，外部支持資源。當涉及精神障礙的診斷和治療時，或患者需要進一步接受精神衛生服務的情況下，社區全科醫生可為患者開通雙向轉診渠道，安排患者接受更專業的精神評估和治療。同時，社區全科醫生可與居（村）民委員會等社區基層組織協作開展和共同推進精神衛生工作，通過宣傳教育等手段促進社區居民形成良好的心理健康素養［15］。

2 IAD的管理策略

2.1 完善癥狀與心理評估 在面對焦慮等心理問題時，IAD患者通常會首選向初級衛生保健人員尋求幫助，而非心理醫生［20］。在接診IAD患者時，社區全科醫生首先應確保患者具備配合評估的能力和意愿。若患者無法配合評估，例如存在明顯的表達缺乏邏輯性或幻聽、幻視等癥狀，社區全科醫生應盡快將患者轉診至綜合性醫院或精神衛生中心，由專科醫務人員對患者的精神狀態進行全面檢查。若患者能夠且愿意配合評估，社區全科醫生在接診患者時可從3個因素（易患因素、誘發因素和維持因素）和3個維度（生物維度、心理維度、社會維度）出發對其進行問診與評估［21］。該方式可以幫助社區全科醫生從多個層面系統地了解患者的軀體不適與心理體驗，為IAD的鑒別、評估與干預奠定基礎。在問診的基礎上，社區全科醫生應注意整理患者的既往檢查結果，并親自對患者進行體格檢查，記錄出現的異常情況。當發現既往檢查存在不完善或輕度異常結果被忽視等情況，社區全科醫生可建議患者前往專科醫生處接受進一步評估。當考慮患者所患疾病可能為UD時，社區全科醫生可根據患者的經濟狀況和醫療意愿建議其前往大型醫療機構就診。

對于IAD患者，社區全科醫生應帶著同理心去傾聽其擔憂，并對其人生經歷抱以好奇的態度。同時，也要以尊重的態度去傾聽其對疾病和健康的理解，并充分了解患者擔憂和焦慮背后的深層次原因；在IAD癥狀出現前，患者的工作事業和家庭是否發生了變動；患者更愿意向何人傾訴，是否具備良好的社會支持系統。

社區全科醫生也可使用IAD相關的經過驗證的量表更精準地評估患者的實際狀況。懷特利指數是國際上首個用于篩查疑病癥的量表，具有條目少、易于填寫、填寫耗時短等優點，目前已被漢化并在國內得到了廣泛應用［22］。SALKOVSKIS等［23］開發了簡版健康焦慮量表（Health Anxiety Inventory，HAI），該量表在應用于疑病癥（由于懷特利指數、HAI在構建時尚無“疾病焦慮障礙”一詞，故此處及懷特利指數部分仍采用了“疑病癥”這一稱謂）患者與具有同等焦慮水平的社交恐懼癥和恐慌障礙患者的比較方面具有良好的信度（Cronbach's α系數為0.95，重測信度系數為0.90）。當患者否認具體生活事件時，社區全科醫生可采用生活事件量表（Life Event Scale，LES）等評估工具對可能影響患者精神心理狀況事件的發生時間、性質、影響程度及影響持續時間展開較為全面的評估，以尋找潛在線索［24］。此外，其他在精神衛生領域常用的量表也可用于IAD患者的評估，如疾病行為問卷（Illness Behaviour Questionnaire，IBQ）、疾病態度量表（Illness Attitudes Scale，IAS）和明尼蘇達多相人格問卷（Minnesota Multi-phasic Personality Inventory，MMPI）等［2］。

2.2 踐行醫患共同決策（shared decision-making，SDM）IAD患者通常對得到陰性的檢查結果不滿意，認為醫生忽視了疾病的細節，漏診了嚴重的疾病，因而反復尋找不同醫生咨詢同一個健康問題。同時，患者往往不愿承認自己患有精神疾病，存在普遍拒絕接受精神心理治療的情況。當社區全科醫生直接提出患者需轉診至精神專科接受進一步治療時，患者可能拒絕該提議，甚至排斥醫生后續的診療措施。此時，社區全科醫生可根據患者的病史特點，讓患者了解到目前面臨的診療困境，幫助其理解不適感和心理健康間的相互作用。

良好的醫患關系是社區全科醫生管理IAD患者的有力工具，其能夠幫助患者更全面地了解和理解疾病的診療過程，提高患者分析和評估自身健康問題的能力，促進其參與診療計劃的制定，最終一定程度上讓患者能夠獨立應對自身的健康問題。良好的醫患關系離不開有效的醫患溝通。社區全科醫生在溝通過程中首先要向患者強調其所描述的癥狀、身體感覺和焦慮是真實存在的，社區全科醫生予以認同，并在隨后的溝通中結合患者的文化水平、理解能力選擇合適的溝通方式，對IAD患者存在的困惑予以認真解答，以讓患者全面掌握疾病相關信息。

在良好醫患關系建立的基礎上，社區全科醫生可與IAD患者通過SDM制定具體的治療與管理計劃。SDM是指醫患雙方在醫療服務過程中共同參與醫療決策的制定過程，即醫生掌握患者主、客觀資料后與患者商討診斷與治療方案并達成共識，以最大限度地獲得患者滿意的診療結局［25］。踐行SDM有助于增強IAD患者對全科醫生的信任感，讓患者樂于接受全科醫生的診療意見并加強自我健康認知，從而使患者能夠更為真實地反饋病情變化。此外，SDM模式下，全科醫生更加重視IAD患者的意愿與選擇，這不僅有助于理清診療思路、減少過度醫療，同時也能夠提升IAD患者對診療方案的依從性，最終提升醫療連續性［26］。

SDM的主要內容首先是幫助IAD患者分析病情。社區全科醫生應讓患者充分認識到其目前的身體狀況及存在的主要問題，特別是要考慮到該患者是否存在焦慮等心理問題，在后續的隨訪中是否可能需要藥物干預，并權衡不同治療方案的利弊。其次，社區全科醫生在制定診療方案時，要充分考慮到IAD患者的偏好和訴求，并結合患者的意愿合理地調整治療方案，讓患者主動對治療方案做出選擇，從而使其更好地配合社區全科醫生的管理。再次，社區全科醫生應盡可能地讓患者了解到其擁有的、有助于疾病管理的可用資源，包括精神衛生服務資源、家庭醫療服務資源、在線健康信息資源等，以增強患者治療疾病的信心和參與SDM的動力［27］。

與IAD患者進行SDM可能面臨開展SDM的診療時間有限、患者參與動力不足等困境［28］。針對開展SDM的診療時間有限這一問題，社區全科醫生可通過合理安排時間以促進SDM的實施，例如將SDM融入心理咨詢和健康教育中或在每次診療結束后簡要地商討下一步隨診方案。部分患者對社區全科醫生開展SDM存在誤解，認為開展SDM是社區全科醫生不愿承擔責任的表現，因此有必要給患者提供充分的信息支持、適當的解釋和決策輔助機制，強調決策由醫患雙方共同做出。針對部分患者參與SDM動力不足的問題，社區全科醫生可以讓患者嘗試一段時間的常規管理方案，也可通過尋求其家屬幫助或鼓勵患者與患相同疾病的患者交換意見，逐步讓患者參與到診療方案的制定過程中。

2.3 持續健康教育 IAD的病程長、治愈率低，社區全科醫生應告知患者定期復診的重要意義，重視并持續對患者進行健康教育。雖然IAD患者常反復就診，但由于每次接診的醫生不同，導致既往開展的健康教育連貫性較差，而隨著家庭醫生簽約服務制度的不斷完善，患者與簽約醫生間逐步建立了穩定的聯系，復診依從性的提高也讓持續健康教育的實施成為可能。社區全科醫生有義務為IAD患者提供持續的健康教育，鼓勵患者定期主動復診，讓患者積極地參與到疾病的管理中。

雖然有研究表明，相較于認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）等心理治療與藥物治療，健康教育對于減輕患者癥狀的效果相對有限，但其價值不容忽視［29-30］。一方面，來自社區全科醫生的健康教育可幫助患者正確看待因IAD產生的心理問題，令其掌握自我心理調適和正確對待健康信息的方法，促進患者積極尋求專業幫助；另一方面，社區全科醫生在健康教育過程中可隨時發現患者對疾病和癥狀的理解和認知變化，并引導患者減少不必要的醫療信息咨詢或就診復查，以增強其對不適癥狀的耐受程度，提升其接受正規治療的依從性。

從非藥物治療角度而言，社區全科醫生可以鼓勵IAD患者進行自我監測，即鼓勵患者將自身出現的癥狀、對疾病的看法和應對措施記錄下來，在后續的隨訪中社區全科醫生可與患者圍繞所記錄的內容展開討論［31］。社區全科醫生在對患者進行健康教育時，應引導其悅納自我，不斷地讓患者接受其對自身健康問題存在過度關注的事實及這一疾病對其產生的不利影響，幫助患者正確認識疾病和獲得的健康信息，并根據患者的癥狀和心理狀態提供可緩解不適感與心理壓力的方法。在進行診斷性檢查時，社區全科醫生可幫助患者理解檢查的意義和結果，并告知患者異常檢查結果的判斷方法，以及得到與主觀判斷不一致的檢查結果后應如何應對。

從藥物治療角度而言，社區全科醫生可通過持續健康教育的方式，了解并加強患者服用精神治療藥物的依從性，以謹慎的態度對待患者服藥過程中出現的不良反應，及時征求精神專科醫生的意見。對于主動停藥的患者，社區全科醫生應了解和記錄患者的用藥史和停藥原因。患者自行停用精神治療藥物一般是出于兩方面的原因：一是難以忍受精神治療藥物的副作用；二是擔心通過長期服用藥物來改善癥狀易導致藥物依賴。若患者因難以忍受藥物副作用而自行停藥，社區全科醫生可推薦患者前往精神專科就診，通過調整藥物劑量或更換藥物種類，盡可能減少副作用的發生。若患者出于主觀因素自行停藥，社區全科醫生應通過健康教育幫助患者認識到藥物治療在改善疾病癥狀中發揮的重要作用，糾正患者對于藥物依賴的認知誤區，并明確告知患者擅自停藥或未遵從醫囑調整劑量有可能導致病情的加重。例如，通過類比的方式，告知患者使用精神治療藥物對于IAD的治療意義如同抗高血壓藥對于高血壓治療的意義，若擅自停用抗高血壓藥，有可能導致血壓的驟然升高，從而導致腦血管意外的發生，同樣的，突然停用精神治療藥物，也有可能導致病情的突然加重。

3 小結

IAD是社區全科醫生在臨床實踐中面對的常見疾病，其具有病程長、治愈率低、診療過程復雜等特點。社區全科醫生在接診IAD患者時，應注意給予其全面的癥狀和心理評估，排查其患其他疾病的可能性，明確影響疾病發生發展的因素，并尋找可利用的醫療資源和信息資源。同時，在與患者建立良好關系的前提下，通過利用SDM和持續健康教育等方式，一方面，為患者制定個性化的長期管理方案，提升其治療的依從性；另一方面，培養患者應對癥狀和處理信息的信心和能力，消除患者的認知誤區。此外，在涉及精神疾病的專業診療時，社區全科醫生也應當與精神衛生專業人員密切協作，完善精神疾病病情評估和制定藥物治療方案，最終減輕IAD對患者產生的不良影響。

作者貢獻：俞玉珊負責文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫；徐志杰負責文章的可行性分析、論文修訂、英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。