腦卒中社區(qū)康復(fù)管理模式與技術(shù)探討

湯龍，鄭拯，饒阿敏，姚黎清

近年來(lái)，腦卒中已成為導(dǎo)致我國(guó)成年人長(zhǎng)期病殘的主要原因［1］。國(guó)外研究表明，在全世界每年新增的腦卒中患者中，約有33.3%的患者存在永久性殘疾［2］，超過(guò)65%的患者出院回歸社區(qū)時(shí)存在不同程度的功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、言語(yǔ)與吞咽功能障礙［3］，其中認(rèn)知功能與吞咽功能障礙危及約40%的腦卒中患者的生命安全［4］。目前我國(guó)三甲醫(yī)院與專科醫(yī)院康復(fù)資源有限，社區(qū)康復(fù)將是腦卒中患者的必然選擇，而我國(guó)社區(qū)康復(fù)整體質(zhì)量偏低，因此提升社區(qū)康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。本文簡(jiǎn)述了目前國(guó)內(nèi)外腦卒中社區(qū)康復(fù)管理模式和技術(shù)的現(xiàn)狀，并提出了一些關(guān)于我國(guó)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展對(duì)策。

1 腦卒中社區(qū)康復(fù)管理模式

1.1 自我管理模式

1.1.1 自我管理模式內(nèi)容 腦卒中自我管理模式是目前最簡(jiǎn)便、最實(shí)用的腦卒中康復(fù)管理模式，其可以降低腦卒中患者的致殘、病死風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。“自我管理計(jì)劃”注重患者的自我管理能力和鼓勵(lì)患者積極參與病情管理，其包括卒中防治知識(shí)宣教、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與家庭隨訪等，這些內(nèi)容會(huì)將患者培養(yǎng)成有信心、有能力的自我病情管理者和讓患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題并幫助他們實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，有助于病情恢復(fù)［5］。

1.1.2 自我管理模式優(yōu)勢(shì) WRAY等［6］研究表明，與腦卒中常規(guī)治療相比，腦卒中自我管理模式可以通過(guò)教育方式讓患者自主參與疾病的管理，增加患者的自我效能感，提高積極性。FRYER等［7］對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中自我管理的研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示腦卒中自我管理模式讓患者成為治療的主導(dǎo)者，醫(yī)務(wù)人員成為輔助者，是一種成本-效益高的模式，可減少患者常規(guī)康復(fù)治療的費(fèi)用并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.3 自我管理模式不足 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于自我管理模式療效的研究存在不足，主要表現(xiàn)為研究樣本量不足、療效觀察時(shí)間偏短、干預(yù)方法多樣化等。NOTT等［8］對(duì)腦卒中自我管理模式進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果表明自我管理措施種類繁多并且沒(méi)有高質(zhì)量的證據(jù)表明哪種自我管理的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間與結(jié)局評(píng)判預(yù)估對(duì)腦卒中患者恢復(fù)是最佳選擇。因此，未來(lái)對(duì)腦卒中的自我管理模式療效的研究需要更加科學(xué)的研究方法和評(píng)價(jià)體系，包括多中心、多地區(qū)和大數(shù)據(jù)的研究等，同時(shí)不要盲目地采納他國(guó)的自我管理模式，要立足于我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)，探索出適合我國(guó)的腦卒中的自我管理模式。

1.2 社區(qū)卒中單元管理模式

1.2.1 社區(qū)卒中單元管理模式內(nèi)容 社區(qū)卒中單元管理模式是從“延伸卒中單元”理念中衍生的模式，其依靠社區(qū)醫(yī)療資源，以患者家庭為中心，通過(guò)患者家庭改造、社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練、健康知識(shí)宣教和心理支持等方法來(lái)提高患者的生活質(zhì)量。與常規(guī)社區(qū)管理相比，社區(qū)卒中單元管理模式可以為社區(qū)腦卒中患者提供全面性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，從而改善患者身體功能和避免患者復(fù)發(fā)、再入院。

1.2.2 社區(qū)卒中單元管理模式優(yōu)勢(shì) TAMM等［9］在埃德蒙頓的2家社區(qū)醫(yī)院對(duì)腦卒中患者進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用社區(qū)卒中單元管理模式的患者死亡率從17%下降為8%，而常規(guī)管理模式下的患者死亡率不變或略上升，表明社區(qū)卒中單元管理模式可以有效降低患者的死亡率。

1.2.3 社區(qū)卒中單元管理模式不足 ALEXANDROV等［10］研究發(fā)現(xiàn)，雖然社區(qū)卒中單元管理模式可以有效降低患者再入院率和節(jié)約醫(yī)療資源，但是社區(qū)醫(yī)療資源質(zhì)量會(huì)影響社區(qū)卒中單元管理模式的療效。目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療資源存在地區(qū)分布不均勻、醫(yī)療資源有限等問(wèn)題，這些問(wèn)題將會(huì)影響社區(qū)卒中單元管理模式的效能，因此基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的社區(qū)卒中單元管理模式有望解決以上問(wèn)題。基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的社區(qū)卒中單元管理模式利用信息與通信技術(shù)在社區(qū)或家庭中為患者提供康復(fù)服務(wù)，包括患者評(píng)估、診斷、目標(biāo)設(shè)定、治療、教育和監(jiān)測(cè)。目前患者和康復(fù)人員之間的溝通可以通過(guò)各種信息技術(shù)進(jìn)行，例如電話、視頻會(huì)議、傳感器或在線網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等，同時(shí)隨著虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備的成熟，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也逐漸被用在遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療中，患者通過(guò)在計(jì)算機(jī)生成的虛擬環(huán)境中完成治療任務(wù)，并將數(shù)據(jù)傳輸給治療團(tuán)隊(duì)，然后治療團(tuán)隊(duì)再根根患者的反饋數(shù)據(jù)制定適合的治療方案。

1.3 三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式

1.3.1 三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式內(nèi)容 我國(guó)康復(fù)資源有限，城鄉(xiāng)分布不均勻。因此不斷加快建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的康復(fù)聯(lián)動(dòng)管理尤為重要。三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式的核心理念就是“上下聯(lián)動(dòng)、延續(xù)照護(hù)、多方協(xié)作”，通過(guò)搭建智能社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)來(lái)銜接醫(yī)院、社區(qū)與家庭為患者提供更好的延續(xù)照護(hù)管理，在這一模式中患者通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中相互轉(zhuǎn)診，需要出院的患者會(huì)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)上的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家庭，轉(zhuǎn)診到家庭的患者通過(guò)建檔由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪管理；轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者通過(guò)簽約社區(qū)醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。需要入院的患者會(huì)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。此外，通過(guò)智能社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)的搭建實(shí)現(xiàn)雙向互動(dòng)的信息交流與照護(hù)模式的探討，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)腦卒中病例的學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)的醫(yī)療與康復(fù)技能，可以為醫(yī)、康、養(yǎng)結(jié)合的延續(xù)照護(hù)模式提供新思路。

1.3.2 三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式優(yōu)勢(shì) 倪維欣等［11］通過(guò)對(duì)92例腦卒中患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式的有效性進(jìn)行論證，結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)康復(fù)，三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式可提高患者的滿意度，降低治療成本，同時(shí)還可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。隨著互聯(lián)網(wǎng)科技不斷進(jìn)步，需要不斷完善區(qū)域康復(fù)信息化平臺(tái)的建設(shè)，使得三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式更加充滿“活力”。樊文朝等［12］在對(duì)上海社區(qū)康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)初期探索中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)可以更加方便患者在三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)診，規(guī)范社區(qū)基層醫(yī)院的診療方案，降低患者治療成本。

1.3.3 三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式發(fā)展方向 今后還需在三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理模式上開(kāi)發(fā)移動(dòng)管理軟件，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)管理。韓園園等［13］通過(guò)對(duì)線上線下平臺(tái)的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)康復(fù)模式，通過(guò)手機(jī)康復(fù)APP給患者推送康復(fù)治療小視頻、腦卒中健康知識(shí)小視頻等方式在促進(jìn)腦卒中患者后期恢復(fù)過(guò)程中具有很高的實(shí)效性。

2 腦卒中社區(qū)康復(fù)技術(shù)

2.1 輔助智能康復(fù)技術(shù)

2.1.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

2.1.1.1 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)內(nèi)容 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是將患者置身于視、觸、聽(tīng)三維一體的虛擬環(huán)境中，通過(guò)必要的科技設(shè)備使患者以現(xiàn)實(shí)的方式與虛擬空間的人物進(jìn)行互動(dòng)，從而讓患者有身臨其境的訓(xùn)練感覺(jué)。目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)主要用腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)障礙訓(xùn)練。

2.1.1.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)優(yōu)勢(shì) 相比于傳統(tǒng)肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以為患者提供有趣的康復(fù)環(huán)境，避免枯燥的肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)還可以保障患者的訓(xùn)練安全性［14］。張?zhí)业龋?5］對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以通過(guò)信息反饋與激發(fā)患者的康復(fù)動(dòng)機(jī)來(lái)提高患者肢體康復(fù)訓(xùn)練的效果。一項(xiàng)使用磁共振成像的研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)治療，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的患者在fMRI上提示受損大腦感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域明顯激活，且腦皮質(zhì)網(wǎng)路重組可能是患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要機(jī)制［16］。

2.1.1.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不足 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也有一定的限制性：（1）目前關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)備的國(guó)內(nèi)外研究樣本量偏少，尤其是在社區(qū)康復(fù)研究中，無(wú)法更為準(zhǔn)確地了解虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的臨床訓(xùn)練效果；（2）有研究發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練會(huì)引發(fā)眩暈等不良反應(yīng)［17］；（3）目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，對(duì)于基層社區(qū)醫(yī)院購(gòu)買虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)設(shè)備對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療的費(fèi)效比有待研究。

2.1.2 輔助機(jī)器人康復(fù)技術(shù)

2.1.2.1 輔助機(jī)器人康復(fù)技術(shù)內(nèi)容 目前機(jī)器人輔助設(shè)備主要分為兩類：訓(xùn)練腦卒中后功能障礙的機(jī)器人（治療設(shè)備）和補(bǔ)償喪失功能的機(jī)器人（輔助設(shè)備）［18］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙影響近60%的腦卒中患者，尤其是下肢的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙引發(fā)的步態(tài)異常［19］。目前市面上的輔助機(jī)器人康復(fù)技術(shù)主要用于感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙的腦卒中患者，其可以輔助腦卒中患者克服因平衡不良、下肢無(wú)力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肌張力異常引起的運(yùn)動(dòng)效能減低和步態(tài)異常問(wèn)題。

2.1.2.2 輔助機(jī)器人康復(fù)技術(shù)優(yōu)勢(shì) BOSOMWORTH等［20］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)機(jī)器人輔助組中，隨著訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間增加，患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)效果較傳統(tǒng)康復(fù)組更明顯，尤其是在患者步態(tài)改善和減低肌張力方面，同時(shí)也可以幫助患者改善心血管功能，增加肌力和減少制動(dòng)的并發(fā)癥。機(jī)器人輔助設(shè)備在長(zhǎng)期治療中具有成本-效益。VEERBEEK等［21］研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助設(shè)備可以減輕治療師的工作量、節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)機(jī)器人輔助設(shè)備較傳統(tǒng)康復(fù)在下肢步態(tài)訓(xùn)練過(guò)程中能更快地誘導(dǎo)出最佳的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)，從而更快地促進(jìn)患者下肢步態(tài)功能恢復(fù)。

2.1.2.3 輔助機(jī)器人康復(fù)技術(shù)不足 康復(fù)機(jī)器人輔助設(shè)備也有缺點(diǎn)，如康復(fù)機(jī)器人強(qiáng)度過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)久會(huì)導(dǎo)致患者訓(xùn)練疲勞，降低患者的訓(xùn)練效果［22］，因此治療人員一定要把控康復(fù)機(jī)器人輔助設(shè)備的訓(xùn)練強(qiáng)度與時(shí)間，同時(shí)目前市面上的一些下肢康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人會(huì)限制患者的軀干和骨盆運(yùn)動(dòng)［23］，在下肢步態(tài)功能訓(xùn)練過(guò)程中會(huì)對(duì)骨盆、下肢的生物力學(xué)產(chǎn)生影響，從而對(duì)患者下肢與骨盆造成損傷，引發(fā)下肢疼痛。

2.1.3 無(wú)線可穿戴技術(shù)

2.1.3.1 無(wú)線可穿戴技術(shù)內(nèi)容 無(wú)線可穿戴技術(shù)是現(xiàn)代傳感技術(shù)之一，隨著通訊技術(shù)發(fā)展，可穿戴傳感技術(shù)日益成熟。在腦卒中后遺癥康復(fù)領(lǐng)域中，可穿戴傳感技術(shù)廣泛應(yīng)用于患者的運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)應(yīng)用于吞咽障礙和認(rèn)知障礙。可穿戴傳感技術(shù)主要通過(guò)患者端、醫(yī)生端、傳感器和云數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)患者的訓(xùn)練進(jìn)行監(jiān)督與反饋［24］。

2.1.3.2 無(wú)線可穿戴技術(shù)優(yōu)勢(shì) 相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，可穿戴傳感器訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，其優(yōu)勢(shì)包括在交互環(huán)境中對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練、對(duì)患者的表現(xiàn)及時(shí)反饋、基于“游戲”訓(xùn)練產(chǎn)生的激勵(lì)效應(yīng)和虛擬家庭監(jiān)督。一項(xiàng)關(guān)于可穿戴傳感器訓(xùn)練的含44例患者的對(duì)照試驗(yàn)顯示，基于可穿戴傳感器訓(xùn)練的患者上肢Brunnstrom分期較對(duì)照組明顯改善，同時(shí)患者的平衡和步態(tài)得分較對(duì)照組高［25］。目前部分學(xué)者將可穿戴傳感器設(shè)備和機(jī)器人輔助設(shè)備進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，認(rèn)為其可以增加傳感器訓(xùn)練的療效。SIMPSON等［26］利用肌電傳感器、藍(lán)牙傳輸設(shè)備和計(jì)算機(jī)控制的機(jī)器人對(duì)居家腦卒中患者進(jìn)行上臂肢體功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與單一的可穿戴傳感器訓(xùn)練相比，結(jié)合機(jī)器人輔助設(shè)備的患者上肢功能整體恢復(fù)更好，但目前唯一的缺點(diǎn)是機(jī)器人輔助設(shè)備昂貴且體積偏大，普通社區(qū)醫(yī)院很難將二者結(jié)合進(jìn)行訓(xùn)練。

2.1.3.3 無(wú)線可穿戴技術(shù)不足 目前可穿戴傳感設(shè)備具有設(shè)備體積較大、設(shè)備昂貴、訓(xùn)練模式單一和不易穿戴等缺點(diǎn)，同時(shí)大多數(shù)傳感器技術(shù)研究為定量研究，主要研究地點(diǎn)為實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)院，很少有關(guān)于腦卒中患者在日常生活活動(dòng)中如何使用傳感器的研究作為傳感設(shè)備的理論支持［27］。PHANARETH等［28］研究發(fā)現(xiàn)，傳感設(shè)備需要適應(yīng)用戶的需求并被用戶及其家屬接受，這些是被成功采用并推廣的必要前提條件，因此未來(lái)無(wú)線可穿戴技術(shù)需要對(duì)患者對(duì)傳感設(shè)備的接受程度或使用情況進(jìn)行定性研究。

2.2 遠(yuǎn)程通訊康復(fù)技術(shù)

2.2.1 電話 電話通訊技術(shù)因其成本低與易用性而最早被利用在社區(qū)對(duì)居家腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與管理。CHUMBLER等［29］在社區(qū)康復(fù)研究中將52例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，結(jié)果表明采用電話隨訪的試驗(yàn)組患者的功能改善與療效自我滿意度均較未采用電話隨訪的對(duì)照組得分高。目前研究認(rèn)為電話通訊技術(shù)主要是通過(guò)持續(xù)監(jiān)督與有效交流來(lái)保證患者持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。RAMAGE等［30］研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)社區(qū)康復(fù)，電話遠(yuǎn)程康復(fù)管理可以及時(shí)了解患者的心理與生理狀況，有效地提供康復(fù)服務(wù)來(lái)保障腦卒中患者進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練和降低抑郁發(fā)生率。

2.2.2 在線平臺(tái) 隨著智能康復(fù)軟件不斷發(fā)展，一些裝有智能康復(fù)軟件的電腦、手機(jī)和平板已逐步實(shí)現(xiàn)患者在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而治療師在客戶遠(yuǎn)端進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)的目標(biāo)。DES ROCHES等［31］研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)康復(fù)模式，裝有Constant Therapy康復(fù)訓(xùn)練軟件的iPad可以避免枯燥的居家康復(fù)訓(xùn)練和規(guī)范患者的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，同時(shí)還可以使患者大腦皮質(zhì)受損相應(yīng)區(qū)域激活增強(qiáng)，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。與此相反，GODLOVE等［32］關(guān)于iPad治療軟件的對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用iPad軟件治療的療效與傳統(tǒng)臨床治療的療效相似甚至?xí)p低，其推測(cè)在線軟件平臺(tái)缺乏真實(shí)的互動(dòng)性和患者能否正確使用等問(wèn)題。MARWAA等［33］通過(guò)對(duì)在線平臺(tái)康復(fù)療效的研究進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，患者與治療師之間缺乏真實(shí)的互動(dòng)、患者或家屬不能熟練使用、患者的家庭環(huán)境等因素會(huì)減低患者的訓(xùn)練效果。

2.3 社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)

2.3.1 社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)內(nèi)容 社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)是在操作層面上的簡(jiǎn)單操作，患者容易學(xué)習(xí)和操作，十分適合目前我國(guó)基層康復(fù)的情況。社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)主要采用引導(dǎo)式教育引導(dǎo)患者主動(dòng)完成訓(xùn)練，將集體訓(xùn)練與居家訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，其注重患者的主動(dòng)性與融入性，讓患者建立良好的社會(huì)支持，同時(shí)也增加了患者家屬的積極性，讓患者得到心理支持。

2.3.2 社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)優(yōu)勢(shì) 翟鳳艷等［34］通過(guò)對(duì)我國(guó)社區(qū)應(yīng)用簡(jiǎn)易康復(fù)技術(shù)初探發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，腦卒中社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)更容易被患者所掌握，更有效地貫徹在患者的居家訓(xùn)練中，改善患者日常生活能力。

2.3.3 社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)實(shí)施條件 在實(shí)施社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易技術(shù)時(shí)，需要全面、客觀和動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者及其生活的環(huán)境，同時(shí)要注意訓(xùn)練時(shí)間、頻率、強(qiáng)度和類型，這些會(huì)影響患者在社區(qū)或家庭中訓(xùn)練的依從性。BELFIORE等［35］對(duì)影響腦卒中患者參與社區(qū)康復(fù)的因素進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合適的訓(xùn)練時(shí)間與頻率會(huì)減低患者的依從性。澳大利亞的指南對(duì)社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度和類型均有推薦［36］，在社區(qū)進(jìn)行集中康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該每天至少45 min，最多為3 h，3～5次/周，但社區(qū)康復(fù)治療的強(qiáng)度和類型要根據(jù)患者的個(gè)人狀況與需求決定。

2.4 中醫(yī)康復(fù)技術(shù) 中醫(yī)康復(fù)講究整體觀、辨證觀，其中外治法是重要的中醫(yī)康復(fù)療法。針刺療法作為一種較早用于腦卒中康復(fù)的外治法，其通過(guò)刺激相應(yīng)穴位來(lái)調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、舒展筋膜，改善患者的肢體功能［37］，目前針刺療法有電針?lè)ā⒒疳樂(lè)ā⒑玲樂(lè)ǖ取HEN等［38］研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以誘導(dǎo)大腦內(nèi)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)控大腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮質(zhì)環(huán)路，抑制邊緣系統(tǒng)大腦功能，從而調(diào)節(jié)全身的功能狀況。目前大量臨床數(shù)據(jù)證明，將傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)聯(lián)合可以更好地促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床上，對(duì)于腦卒中早期患者細(xì)小關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的療效常不太理想，而增加針刺療法可以改善患者細(xì)小關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。鄭嬋娟等［39］研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)治療，采用針刺療法聯(lián)合常規(guī)療法的患者治療3個(gè)月后的上肢Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分與Wolf運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分較對(duì)照組高，這表明聯(lián)合療法能更好地促進(jìn)患者上肢細(xì)小關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。目前，楊明軒等［40］關(guān)于這種聯(lián)合療法作用機(jī)制的推測(cè)為：（1）改善缺血區(qū)突觸的重塑與減少細(xì)胞的凋亡；（2）促進(jìn)血管再生并激活內(nèi)源性神經(jīng)元再生。隨著一些智能輔助設(shè)備的興起，如虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備、輔助機(jī)器人等，未來(lái)的研究可以聚焦于中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與智能輔助設(shè)備聯(lián)合治療的療效觀察。

3 我國(guó)腦卒中社區(qū)康復(fù)發(fā)展對(duì)策

3.1 發(fā)展中醫(yī)康復(fù)并形成我國(guó)特色腦卒中社區(qū)康復(fù)模式 社區(qū)康復(fù)理念起源于西方國(guó)家，我國(guó)必須要在借鑒西方社區(qū)康復(fù)模式的基礎(chǔ)上大力發(fā)展中醫(yī)康復(fù)，形成中國(guó)特色社區(qū)康復(fù)模式。目前國(guó)內(nèi)外社區(qū)康復(fù)研究主要是關(guān)于西醫(yī)現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)療效的理論性論文和描述性方案［41］，很少有關(guān)于中醫(yī)康復(fù)的高質(zhì)量研究，而且中國(guó)歷史文化具有獨(dú)特性（西方觀念和實(shí)踐難以轉(zhuǎn)化為我國(guó)社會(huì)所適用［42］），因此在我國(guó)社區(qū)應(yīng)該大力發(fā)展中醫(yī)康復(fù)，將中醫(yī)康復(fù)與西醫(yī)現(xiàn)代康復(fù)進(jìn)行聯(lián)合，互取所長(zhǎng)，并利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與智能科技設(shè)備來(lái)發(fā)展遠(yuǎn)程康復(fù)模式，最終形成我國(guó)特色腦卒中社區(qū)康復(fù)模式。

3.2 提升基層全科醫(yī)生或護(hù)理人員的康復(fù)水平 在我國(guó)，基層社區(qū)公共衛(wèi)生中心缺乏康復(fù)資源，因此提高全科醫(yī)生或護(hù)理人員的康復(fù)意識(shí)與操作技術(shù)將有利于社區(qū)腦卒中患者的后期功能恢復(fù)。BENVENUTI等［43］研究發(fā)現(xiàn)，在偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，經(jīng)過(guò)充分康復(fù)培訓(xùn)的全科醫(yī)生與護(hù)士團(tuán)體所制定的肢體康復(fù)訓(xùn)練效果與專業(yè)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)制定的訓(xùn)練效果相似，這表明加強(qiáng)偏遠(yuǎn)基層社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生或護(hù)理人員的康復(fù)培訓(xùn)有望解決基層康復(fù)薄弱問(wèn)題。此外，可以形成醫(yī)聯(lián)體或康復(fù)專科聯(lián)盟，讓基層全科團(tuán)隊(duì)有機(jī)會(huì)得到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)與指導(dǎo)，逐步提高基層全科團(tuán)隊(duì)康復(fù)治療水平。

3.3 選擇合適的腦卒中社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容 目前我國(guó)腦卒中社區(qū)康復(fù)還處于初期階段，社區(qū)衛(wèi)生中心的人力、物力不充足。社區(qū)康復(fù)方案應(yīng)注重實(shí)用、簡(jiǎn)化的康復(fù)技術(shù)，幫助患者在家中進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)患者不需要復(fù)雜的康復(fù)設(shè)備，而是使用簡(jiǎn)易設(shè)備來(lái)完成基本的康復(fù)鍛煉，如竹子可以用作平衡桿等。除此之外，為患者制定社區(qū)康復(fù)內(nèi)容時(shí)還要把握好患者的生理與心理狀況，尤其注意患者的年齡、受教育程度和生活環(huán)境。國(guó)外研究表明，這些因素均會(huì)影響患者社區(qū)康復(fù)的參與度和依從性，從而影響患者社區(qū)康復(fù)的效果［44］。

3.4 利用互聯(lián)網(wǎng)科技設(shè)備 要抓住5G時(shí)代的便利，利用物聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等媒介來(lái)搭建一個(gè)多學(xué)科、多部門合作的康復(fù)醫(yī)療信息平臺(tái)，為社區(qū)腦卒中患者提供及時(shí)、高效、便利的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)［45］。此外，還要加快健全我國(guó)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)之間的負(fù)責(zé)內(nèi)容和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，讓社區(qū)有充足的病源來(lái)探索患者最適合的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)完善關(guān)于社區(qū)康復(fù)的醫(yī)療保障體系，這樣才能為其實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)支持。

4 總結(jié)

腦卒中社區(qū)康復(fù)有利于腦卒中患者的功能恢復(fù)且費(fèi)用相對(duì)低廉，但是目前我國(guó)康復(fù)資源不足，地域分布不均。因此，未來(lái)需要利用物聯(lián)網(wǎng)與智能科技來(lái)搭建我國(guó)遠(yuǎn)程社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)并探討其潛在的實(shí)施途徑，以解決目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)存在的問(wèn)題，為社區(qū)腦卒中患者提供高質(zhì)量康復(fù)服務(wù)。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Elsevier、FMRS，中文檢索式為“腦卒中AND（社區(qū)管理OR社區(qū)康復(fù)OR社區(qū)護(hù)理OR遠(yuǎn)程康復(fù)OR流行病學(xué)）”，英文關(guān)鍵詞為nervous，stroke，ischemic，cerebral，community-based rehabilitation，community mamagement，telemedicine，tele-rahabilitation，digital technology，Robot therapy，Virtual Reality Technology；檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近10年發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）患者居住在社區(qū)、養(yǎng)護(hù)院或家中，診斷及其分期明確，干預(yù)與對(duì)照措施明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在研究設(shè)計(jì)缺陷、質(zhì)量差；數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局效應(yīng)不明顯。

作者貢獻(xiàn)：湯龍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；鄭拯進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；饒阿敏進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；姚黎清進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。