高頻超聲結合360°直腸腔內超聲對骶尾部藏毛疾病的診斷價值*

劉 波，張雪梅，彭建美，陳 琳，劉瑞廷，王珍芳△

(陜西省人民醫院：1.超聲醫學科；2.病理科；3.普外科，西安 710068)

藏毛竇和藏毛囊腫統稱為藏毛疾病，是在骶尾部臀間裂的軟組織內形成的一種慢性竇道或囊腫，內藏毛發是其特征。既往國外報道較多[1]，近年來國內報道發病率有所上升[2]。盡管骶尾部中線區域藏毛疾病表現較為典型，但部分藏毛疾病合并支管時臨床表現容易與肛瘺重疊，而兩種病變均可能由于手術處理不當或切除范圍不足而造成復發，因此，術前影像學的準確診斷具有重要意義。目前，肛周高頻超聲結合360°腔內超聲可清晰顯示肛管及骶尾部解剖，在骶尾部藏毛疾病的超聲診斷方面，也有不少臨床研究，但多數研究病例數較少，僅報告檢出率及圖像特點，缺乏全面評估。本文探討高頻超聲結合360°直腸腔內超聲對骶尾部藏毛疾病的診斷價值，旨在做出客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2019年3月在本院門診中疑為骶尾部藏毛疾病的患者93例，其中男79例，女14例；年齡19～53歲，平均(23.60±7.11)歲；病程2周至5年。臨床表現主要為骶尾部疼痛不適和局部包塊，20例伴有破潰和膿性分泌物排出。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

選擇日本 Hitachi Vision Preirus 型彩色多普勒超聲儀經直腸腔內探頭(探頭長度約19 cm，頻率為7～10 MHz) 及高頻線陣探頭(探頭頻率10～15 MHz)。覆蓋安全套并涂有超聲耦合劑。患者取左側臥位及俯臥位，經會陰掃查時，探頭沿骶尾部至肛門部多切面掃查。

1.2.2評價指標

(1)超聲觀察病變：觀察病變范圍、形態、內部回聲、有無竇道形成及竇道走行區域，最終明確與骶管關系。經直腸超聲檢查時重點觀察病變與肛管關系，有無直接延續。(2)將超聲檢查結果與手術結果進行比較。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 診斷結果

本組超聲診斷 87例為藏毛疾病，5例為肛周膿腫，1例為肛瘺；最終手術病理診斷結果為83例藏毛疾病，4例表皮樣囊腫，1例肛瘺，5例肛周膿腫。82例患者超聲正確診斷，1例術前超聲診斷為肛瘺合并肛周膿腫，術后病理診斷為鱗狀上皮局部乳頭狀瘤樣增生，其下纖維結締組織增生，其內可見管腔被覆鱗狀上皮，部分管腔內見少量毛根，周圍淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，伴肉芽組織增生，符合藏毛竇。 5例術前超聲診斷為藏毛疾病，術后4例為表皮樣囊腫，1例為藏毛竇合并肛瘺，見表1。高頻超聲結合360°直腸腔內超聲對藏毛疾病的診斷靈敏度為98.80%(82/83)，特異度為50.00%(5/10)，準確性為93.55%(87/93)，陽性預測值為94.25%(82/87)，陰性預測值為83.33%(5/6)。

表1 超聲與病理診斷藏毛疾病的結果比較

2.2 超聲檢查病變部位表現

83例確診藏毛疾病患者病變均位于骶尾部臀間裂骶 5至尾1椎體橫斷面水平的皮下脂肪層內， 53例(63.86%)合并竇道形成，其中48例(90.57%)竇道走行方向自竇口向顱側延伸，5例(9.43%)延伸至距肛門2 cm處肛管周圍，同時向顱側方向延伸，所有病變深部延伸至骶尾骨表面深筋膜層內。

2.3 超聲檢查病變形態及大小

病變均形態不規則，橫切面呈三角形或團片狀，縱切面呈條片狀、管狀及囊狀，大小為1.11 cm×1.23 cm～4.14 cm × 12.23 cm。病變深處距皮膚表面深度1.22～2.32 cm。

2.4 超聲檢查病變內部回聲

83例病理確診藏毛疾病患者中80例(96.38%)患者為囊性，僅3例(3.61%)患者為實性回聲，40例(48.19%)患者可見毛發回聲，6例(7.23%)表現為異物肉芽腫。典型藏毛疾病患者外觀及超聲檢查，見圖1。

2.5 超聲檢查病變與周圍組織關系及病變內部血供情況

所有病變均未累及肌肉組織，且與骶尾椎椎管和肛管無相通，骶尾椎骨質未見明確破壞。病變內部未見明確血流信號，周邊顯示稀疏點條狀血流信號。

A：外觀骶尾部多毛，骶尾部皮下紅腫，局部可見竇道外口(白箭頭)；B：超聲檢查顯示，皮下脂肪層內管狀低回聲(白箭頭)，邊界尚清，內回聲欠均勻，中心部顯示毛發樣強回聲(白箭頭)。

3 討 論

藏毛一詞首先于1880年由 Hodges 提出，病變內含有毛發是主要特點[3]。發生在骶尾部的藏毛疾病最常見，此外足部、枕部皮下、指尖等部位藏毛疾病也有報道[4-6]。本病國外文獻報道以白人和黑人多見[7]，發生率與職業有關，曾常見于乘坐吉普車的人群，而國內發病率低且黃種人少見[8]。

本病發病機制目前存有爭議，一種觀點認為反復發生毛囊炎，毛發刺入皮下組織，導致組織異物反應，最終形成慢性感染和獲得性竇道；另一種觀點認為先天性骶管殘留或骶尾縫發育畸形引起骶尾部內存毛囊皮膚凹陷形成，但先天性觀點不能解釋多數患者。目前，多數學者認為骶尾部藏毛疾病發生，是以獲得性因素為主、有遺傳性因素參與的多種因素共同作用的結果[9]，本組患者年齡偏大，且多數能檢出毛發結構，因而更符合共同作用造成。

病理特點為原發管道、竇腔、次發管道及毛發。本病臨床表現主要是骶尾部囊性包塊和局部疼痛，竇口形成后擠壓可有黃白色膿液流出，全身癥狀輕。可表現為無癥狀皮下囊腫、膿腫、竇道，多間斷發作，慢性遷延，局部可形成多發外口。病程長者存在惡變風險，可惡變為鱗狀細胞癌[10]，故術后標本需行組織學檢查。

骶尾部藏毛疾病臨床特點主要以男性多見，男性發病率是女性的3倍，常見于18～40歲人群，尤其16～25歲青少年多見[11]，而臀間裂較深、骶尾部毛發多且反復長期摩擦、久坐、肥胖和個人衛生不佳等均為本病好發因素[12]。本組93例疑似患者中男性79例，明顯多于女性；平均發病年齡是(23.60±7.11)歲，與上述文獻報道相符。

本病術前影像學檢查有多種選擇。(1)磁共振成像(MRI)：主要優點為軟組織分辨率高，故而病變顯示清晰，但缺點為檢查時間長、機器噪音大和檢查費用昂貴等。該類疾病患者需要忍受長時間不適進行仰臥位檢查，此外基層醫院多無MRI設備，不宜作為常規檢查。(2)螺旋CT：掃描速度快、層面薄，還可利用豐富的后處理功能進行任意角度圖像重建，可直觀顯示本病的范圍、深度。優點在于能夠觀察和評價其與鄰近軟組織及骶尾椎骨質關系，檢查簡單快捷，患者容易接受，有助于臨床制訂適宜的手術方案，防止術后復發，但CT有輻射，同樣費用較高。(3)超聲檢查：可在術前評估整體范圍，做出準確診斷并進行術后評估，但對鄰近椎管內結構顯示較差。

與普通超聲相比，高頻超聲探頭頻率高，組織分辨率優良，能清晰顯示病變內部結構及范圍，結合直腸腔內超聲，可用于藏毛竇的診斷及鑒別診斷。結合文獻及本組患者超聲影像學表現，骶尾部藏毛疾病超聲表現特點如下。(1)位置及形態:本病大多位于骶尾部臀間裂皮下脂肪層內，也可位于盆腔內[13]，本組病例全部位于骶尾部臀間裂。病變形態呈不規則形或索條形，皮下竇道形成時竇口與局部皮膚相交通，本組患者中5例同時向顱側方向及肛門方向延伸，追蹤掃查并結合腔內超聲排除肛瘺做出了正確診斷。此外，文獻報道超聲可較初診及術中美蘭染色更加準確確定瘺管范圍，從而有助于手術方案的制訂[14]。(2)回聲:二維超聲較鄰近肌層呈低回聲，中心部可見線樣強回聲，但并非所有病例均可顯示毛發結構，可能與疾病分期不同毛發自行排出相關；本組病變術后病理40例可見毛發結構，6例表現為異物肉芽腫。(3)病變周圍組織：病變周圍肌肉組織不受累及，病變與骶尾椎管、肛管及肛門均不相通。

骶尾部藏毛疾病臨床較少見，需要與下列疾病進行鑒別。(1)肛瘺及肛周膿腫:經會陰結合腔內超聲可顯示瘺管及膿腫完整形態，走行方向朝向肛管，可見與肛門內括約肌緊密相連的內口。本組僅1例術前超聲診斷為肛瘺合并肛周膿腫，術后證實為藏毛竇，由于竇道延伸至肛管方向6點位置，局部緊鄰肛管，腔內超聲誤認為肛瘺內口；本組另1例術前診斷藏毛竇，術后病理合并肛瘺。有學者在1 284例的病例研究中共檢出9例肛瘺同時合并藏毛竇，其中6例瘺管存在交通[15]，提示超聲檢查中應考慮到該類情況的存在，防止漏診。(2)骶尾部表皮樣囊腫:較藏毛竇囊腫位置更為表淺，與局部皮膚層關系密切，無內外口及竇道，超聲顯示病灶邊界清晰者占97%[16]，合并感染時邊界不清，本組術前4例診斷為藏毛竇囊腫，術后證實為表皮樣囊腫，與操作醫生缺乏相關知識及部分合并感染有關。(3)骶尾部腫瘤：骶尾部腫瘤合并感染后出現反復發作的骶尾部皮膚紅腫疼痛、 竇道、 流膿等，也與骶尾部藏毛竇難以鑒別，應用直腸腔內超聲可顯示骶尾部深層有無病變及病變范圍。

綜上所述，高頻超聲在骶尾部藏毛疾病的診斷和鑒別診斷上具有重要的應用價值，藏毛疾病具有特征性聲像圖表現，高頻超聲有助于該病與肛周其他感染性病變相鑒別，并能對病變范圍、深度及有無竇道形成做出術前判斷，最終指導臨床手術治療。