變應性鼻炎患者心理特征的研究進展*

葉遠航，向瀏嵐，羅富錕，陳源，張世鵬，蔣路云，李昕蓉，劉洋

（1.成都中醫藥大學臨床醫學院，四川成都610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科，四川成都610072）

變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是最常見的呼吸道慢性炎癥之一，患者的臨床癥狀主要為陣發性噴嚏發作，大量水樣涕、鼻癢、鼻塞等，是由免疫球蛋白E 介導的鼻黏膜Ⅰ型變態反應性疾病，同時伴疲勞、睡眠質量下降、注意力不集中等問題。AR 的發病與塵螨、花粉、空氣污染物、行為和生活方式等密切相關。此外，世界變態反應組織（WAO）表明，社會層面對AR 的影響頗為顯著，主要包含生活質量、身體機能、心理機能和社會功能等方面。據統計其全球性AR 的發病率為25%～35%[1]，亞太地區平均發病率已達10%～50%[2]，據兒童哮喘和過敏癥國際研究報道，全球有5 億以上人口患AR，顯然，AR 已成為一個全球性的健康問題[3]。多項研究指出，AR 患者存在較廣泛的心理問題和明顯的情緒障礙，這些問題和障礙會影響AR 病情的進展[4]。目前，AR 尚不能完全治愈，一般通過藥物來緩解和穩定患者的病情，在這樣的情形下，重視和改善患者的心理狀況影響顯得極其重要。

1 AR常見的心理問題

1.1 焦慮與抑郁

AR 屬于慢性非感染性疾病，在臨床較難以根治，自患者發病以來，臨床癥狀持續或間歇反復發作，長期困擾患者，且鼻對容貌的重要性非常高，嚴重影響患者的身心健康。有相關研究表明與變應性疾病最相關的心理問題是焦慮和抑郁[5]。國內學者何霞等[6]采用簡易心理狀況評定量表Kessler 10 對持續性AR 患者進行調查，結果顯示24.4%成人持續性AR 患者的心理健康狀況差，這表明持續性AR 患者的不良情緒更易波動。以焦慮、抑郁和情緒變化為特征的心理問題在AR 患者中很常見。有相關研究表明AR 患者的抑郁、焦慮、軀體化癥狀等較健康人群更易發生[7]。青春期早期罹患AR 會增加青春期后期和成年早期抑郁癥的風險[8]。MARTíN 等[9]對241 例鼻炎患者進行Beck焦慮量表和Beck 抑郁量表調查評估，結果發現鼻炎患者，尤其是女性患者的焦慮和抑郁發生率均顯著高于全球平均水平，這在一定程度上說明鼻炎患者在總體上存在焦慮和抑郁的傾向。錫琳等[10]對194 例AR 患者進行癥狀自評量表、抑郁自評量表和焦慮自評量表測試，結果顯示近20%患者心理狀態處于亞健康和不佳狀態，抑郁自評量表測試結果顯示＞40%患者存在不同程度的抑郁情緒，焦慮自評量表結果顯示約12%患者感到焦慮，初步得出我國小范圍內AR 患者的心理健康程度，進一步證明AR 患者存在一定程度的心理障礙。國外有學者對24 例AR 患者進行心理測驗，結果顯示，15 例（62.5%）表現出高水平的狀態焦慮，16 例（66.6%）表現出焦慮作為特征，5 例（20.8%）表現出抑郁癥陽性[11]。

1.2 其他心理問題

AR 患者也存在其他心理障礙，如睡眠障礙、人際關系敏感、敵對、強迫等。BHATTACHARYYA 等[12]通過對AR 患者進行癥狀自評量表測試發現，AR 患者在軀體化、焦慮、抑郁、敵對、強迫等心理疾病的表現與對照組人群存在明顯的差異。這與國內學者薛金梅等[13]的結論一致。薛建榮[14]對68 例AR 患者心理健康狀況進行分析發現，實驗組的強迫癥狀、軀體化分值均高于全國常模。LEGER 等[15]研究表明，AR 成人患者更容易發生入睡困難、不能入睡、夜間醒來、無效睡眠等癥狀，AR 的嚴重程度與睡眠障礙及生活質量呈正相關。有報道稱57%成人AR 患者和88%兒童AR 患者有睡眠問題，并伴有學習效率低下和工作困難[16]。

目前從整體結果來看，持續性AR 可損傷患者心理健康，主要體現在抑郁、焦慮、軀體化、睡眠障礙、人際關系敏感性、精神病性、敵對、恐怖、偏執、強迫癥狀等方面，其中抑郁、焦慮、軀體化和睡眠障礙更常見。

2 治療可能出現的心理問題

目前，臨床上對于AR 的治療主要是局部應用糖皮質激素和脫敏治療。雖局部外用糖皮質激素副作用較小，但長期使用仍存在一定的副作用。除了肥胖、痤瘡、高血壓等被學者熟知的生理性改變外，還會出現情緒心理方面的不良反應，如焦慮、抑郁、不合群等[17]。有調查顯示，長期應用糖皮質激素導致精神癥狀的發生率為13%～62%，以輕中度精神障礙為主[18]。柯霞等[19]將64 例慢性鼻-鼻竇炎患者隨機分為糖皮質激素治療組和大環內酯治療組，觀察治療前后兩組的焦慮、抑郁情況，結果發現激素組在治療早期可能加重患者焦慮抑郁心理狀況。國外有研究表明，接受皮質類固醇治療的患者可出現焦慮水平升高，并且伴有神經精神癥狀，如失眠、煩躁、好爭辯、疲勞、漫不經心等。目前，有關局部外用激素對心理狀況影響的研究較少，有部分關于長期內用激素后出現的心理改變。如蔣新苗等[20]發現，長期應用糖皮質激素的腎病綜合征患兒社交焦慮水平和攻擊行為增強。還有學者探討了糖皮質激素對慢性阻塞性肺疾病患者焦慮、抑郁的影響，結果發現應用糖皮質激素會加重患者的焦慮、抑郁情況[21]。脫敏治療是目前針對AR 的病因療法，能從根本上改善患者的過敏體質狀態[22]。但其療程長，療效因人而異，很多患者未能堅持治療完1 個療程。

臨床上，激素導致的精神、行為改變是一個不容忽視的問題，醫護人員和患者及家屬迫切需要加強相關認知及護理，患者的依從性和治療信心在AR 的治療中也是極為重要的。

3 AR心理問題可能的發生機制

有學者對AR 與心理問題之間的潛在機制進行研究，變態反應直接影響中樞神經系統的生化反應，變態反應過程釋放白細胞介素（Interleukin,IL）直接作用于中樞神經系統引發疲勞和抑郁感受，如IL-β 產生過多可以引起易疲勞、注意力不集中、食欲下降、抑郁、嗜睡和日常活動的興趣的減退等[23]。國內學者韓娟[24]研究證明，AR 患者體內釋放IL，通過作用于大腦中樞神經，使患者煩躁、抑郁；同時也受IL-β 分泌水平影響。反之，患者抑郁時間過長，可促進體內IL-6 的釋放，從而使癥狀加重，持續時間延長。有研究表明[25]，AR 的炎癥過程可能通過下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）間接影響調節腦回路。炎癥細胞因子的釋放導致HPA 軸的激活，激活的HPA 軸在調節AR 中的血漿細胞因子、血清免疫球蛋白E 和隨后的炎癥反應中起著關鍵作用，同時糖皮質激素的分泌也隨之增加，糖皮質激素通過其對海馬和其他邊緣結構的影響參與情緒的調節。然而，糖皮質激素的過度或長期暴露會導致神經元損傷和海馬中糖皮質激素受體水平的變化，并可能反過來導致情緒失調和抑郁[26]。可見，患者出現焦慮、抑郁等情緒失調并不僅僅是因為AR 癥狀的長期性和反復性加重了患者的心理負擔，也存在神經內分泌系統改變的生理基礎。

心理壓力也是AR 的重要相關因素。目前，研究人員越來越重視心理壓力對疾病的影響，心理壓力不僅會增加對感染的敏感性，還會延緩傷口愈合，增強過敏性疾病的炎癥狀態，有研究表明[27]，在壓力環境下，具有變應性反應的焦慮個體有免疫功能的改變，會增強過敏原誘導的組胺釋放，這可能與肥大細胞響應壓力而被激活有關。

其次，由于AR 患者鼻黏膜下血管擴張、血管通透性增加、鼻腔黏膜水腫以及炎癥介質進去、水樣分泌物增多等，鼻塞嚴重，通氣狀況不佳，導致患者出現睡眠障礙[28]。此外還發現，鼻塞也可能是引起AR 患者焦慮的重要原因。

4 心理因素對AR的影響

AR 病程的持續性和病情的反復性容易對患者的心理健康造成影響，有研究表明Ⅰ型變態反應與精神心理損害和人格特質異常密切相關[29]。武靜[30]采用艾森克人格問卷調查AR 患者的人格特征，內—外向和神經質得分均高于正常對照，AR 患者的人格特征屬外向不穩定型，這說明患者的人格特征會影響患者的情緒，并進一步影響疾病的發展。KATHI 等[31]學者采用特里爾社會壓力測試后對AR 患者進行皮膚點刺試驗（SPT），結果發現，存在焦慮的AR 患者SPT 陽性率更高，說明焦慮增強應激對過敏原誘導的組胺釋放。而AR 患者長期反復發作，反復用藥，甚至出現鼻息肉，容易加劇患者的焦慮情況，進一步導致AR 的加重。JANICE等[27]進一步研究發現，通過控制被試的壓力和焦慮后進行SPT，風團的大小也隨之發生變化，SPT 反應進一步提供了壓力和焦慮具有調節過敏原特異性免疫球蛋白E 反應的能力的證據。為進一步證實壓力與AR 的關系，WRIGHT 等[32]研究發現，壓力與免疫球蛋白E 水平升高有關。心理壓力能擾亂和破壞與變應性炎癥相關的信號通路，認為Thl/ Th2細胞分化失衡是心理壓力導致變應性疾病的主要原因。AR 患者長期處于心理應激狀態，有研究證實，長期的精神壓力和情緒低落對機體免疫系統有顯著干擾作用，會使機體抵抗力下降，疾病的發生或加重的可能性增加[33]。且慢性心理應激會導致HPA 亢進，下丘腦通過促皮質激素釋放因子使垂體釋放促腎上腺皮質激素，其通過血液循環到達腎上腺，誘導糖皮質激素的表達與釋放，糖皮質激素進一步對免疫效應細胞發揮強大抑制作用，導致AR 更容易復發[34]。

其他機制還包括氧化應激途徑、基因環境相互作用等。由此可見，心理因素對AR 的負面影響從多個方面得到了證實，心理因素對AR 的影響不容忽視。

5 心理干預在AR中的應用

隨著生物—心理—社會醫學模式建立，人們越來越重視心理健康和生活質量，也越來越關注心理問題對疾病的影響。目前醫學認為，軀體疾病與社會心理因素有雙向作用，單純的藥物治療已經無法達到最優療效，心理干預是不可缺少的治療措施。AR 患者由于癥狀的反復性和用藥的長期性，易產生焦慮、抑郁、睡眠障礙及軀體化癥狀等，這些嚴重的心理障礙會影響患者的免疫功能，加重AR 患者的過敏反應，導致AR 患者病情加重，由此形成惡性循環。基于上述原因，臨床上也越來越重視AR 患者的心理健康狀況，并通過多種方法對AR 患者進行心理干預，并取得了較好的效果。

秦靜[35]將138 例AR 患者分為對照組和觀察組，在藥物治療的基礎上，對觀察組進行心理健康程度評估、心理疏導、認知干預及延續心理支持等，結果顯示，觀察組情緒狀態、情感職能、軀體功能及日常社交等維度均優于對照組，這說明心理干預能有效改善AR 患者的心理健康，增強臨床的療效，促進疾病快速康復。楊志超等[36]對60 例持續性中、重度AR 患者在藥物治療的基礎上進行心理干預，采用認知行為療法，充分給予患者心理疏導，結果發現心理干預能改善患者的焦慮、抑郁狀態，提高患者的生活質量，取得更好的臨床療效。周美蓉[37]將141 例AR 患者進行不同護理方式療效的輔助促進作用研究，將患者隨機分為對照組和觀察組，觀察組在對照組護理基礎之上給予優質護理干預（心理護理、健康知識宣傳、飲食護理及功能鍛煉），干預周期持續1年，結果發現，觀察組患者的SAS、SDS 評分均顯著低于對照組，說明優質護理干預能夠顯著緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒。陳玉蓮等[38]對102 例脫敏治療的AR患者進行心理護理，結果顯示總有效率為76.53%，其團隊認為，良好的心理干預可以提高患者的依從性，增強治療信心，減少AR 的發作，降低脫敏治療的風險。趙秀云等[39]對150 例脫敏治療的AR患者進行綜合護理（包括脫敏治療、心理疏導和健康教育），結果發現88%的AR 患者癥狀明顯改善或消失，這與李詩娜等[40]研究結果相似，說明針對脫敏患者的綜合護理尤其是心理疏導極為重要。王欣[41]采用認知行為療法結合暗示療法治療軀體化障礙，結果顯示對軀體癥狀不僅有一定療效且療效能夠得到維持。國外學者總結心理干預對免疫的影響發現，采用增強免疫功能的引導圖像訓練，當患者處于深度放松狀態時，可以調用健康免疫系統與入侵病毒和細菌戰斗狀態的隱喻圖像[42]。這說明自我催眠對免疫系統有重要影響，可以考慮利用這一心理干預的方法調用免疫系統進行相關治療。卞美娟等[43]采用音樂療法緩解脊髓損傷病人的焦慮、抑郁情緒具有借鑒意義。

6 結語

目前，根據AR 及其對哮喘的影響指南[44]中推薦的AR 治療體系主要包括避免接觸過敏原、藥物治療、特異性免疫療法，盡管治療方案豐富，但仍不能治愈AR。不斷有學者在探索新的治療方法，如針灸、穴位敷貼、穴位埋線等，但心理干預這一有效的治療措施尚未得到廣泛普及，基于現代醫學模式的推廣及人們對心理健康重視，在治療AR 患者的過程中臨床醫師應重視患者的心理因素，明確各種心理障礙給患者帶來的負面影響，采用合適的心理干預措施進行輔助治療，通過心理干預在藥物治療的基礎上糾正患者的錯誤認知，矯正其不良行為，緩解其的緊張、焦慮、抑郁及睡眠障礙、軀體化癥狀等狀態，以進一步提高臨床療效，改善生活質量。