卡貝縮宮素對瘢痕子宮妊娠剖宮產后出血量、凝血指標及預后的影響*

劉芳，許云波

（1.湖北省婦幼保健院產科，湖北武漢430070；2.鄂東醫療集團黃石市婦幼保健院新生兒科，湖北黃石435000）

產后出血是嚴重的分娩并發癥之一，在我國產婦死亡原因中排第一位，隨著剖宮產率上升，產后出血發生率也逐漸增高[1]。產后出血的原因包括子宮收縮乏力、凝血功能障礙和胎盤因素等，其中，子宮收縮乏力是導致產后出血的最主要原因[2]。目前，臨床上常采用縮宮素、卡前列腺素氨丁三醇等促子宮收縮藥物以預防產后出血[3]。疤痕子宮是產后出血的重要危險因素之一，當前臨床對瘢痕子宮妊娠剖宮產術后出血的研究較少，基于此，本研究對接受剖宮產的瘢痕子宮產婦于胎兒娩出后給予注射卡貝縮宮素，探究其對剖宮產后出血量、凝血指標及預后的影響，旨在探討瘢痕子宮妊娠剖宮產后出血的預防，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年12月于湖北省婦幼保健院接受剖宮產術的182 例瘢痕子宮產婦，按不同治療方法分為卡貝縮宮素組和縮宮素組，分別有92 和90 例。卡貝縮宮素組產婦年齡22～38 歲，平均（28.6±5.2）歲；孕周36～41 周，平均（37.9±2.5）周；平均產次（1.2±0.4）次。縮宮素組產婦年齡22～37 歲，平均（28.4±5.1）歲；孕周37～41 周，平均（37.8±2.4）周；平均產次（1.2±0.4）次。納入標準：①符合瘢痕子宮妊娠診斷標準[4]；②具有明顯剖宮產手術指征且產婦及其家屬要求行剖宮產手術；③超聲等影像學檢查確認子宮下段肌層較薄；④產婦及家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重盆腔感染產婦；②凝血功能異常產婦；③合并胎盤胎膜殘留、兇險型前置胎盤產婦；④嚴重肝腎疾病產婦。兩組產婦的年齡、孕周和產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

產婦麻醉后取仰臥位，常規消毒后，取原橫行切口，將原手術疤痕切除，打開腹壁進入腹腔，行止血、護皮操作。切開子宮肌層，刺破羊膜囊，將羊水吸凈，延長子宮切口后取出胎兒。卡貝縮宮素組胎兒娩出后注射卡貝縮宮素液[輝凌制藥（中國）有限公司，國藥準字H20093500]100 μg，靜脈推注，注射時間＞1 min，1 次/d。縮宮素組胎兒娩出后注射縮宮素液[成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021982]100 μg，靜脈推注，注射時間＞1 min，1 次/d。胎盤胎膜完整剝離后清理宮腔，待確定沒有明顯出血后，縫合子宮，關閉腹腔。

1.3 療效評價

記錄并計算兩組產婦術中、術后2 h 和術后24 h的出血量，出血量計算采用稱重法聯合容積法，以紗布墊血量、吸引器內血量和陰道積血排放量為實際出血量，出血量=（接血敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05，比較兩組出血量差異[5-6]。

術后24 h 抽取兩組產婦肘靜脈血5 ml，肝素鈉抗凝，4℃保存，以3 500 r/min 離心15 min，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）檢測血清丙二醛（Malondialdehyde,MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase,GSH-Px）和過氧化氫酶（Catalase,CAT）水平，比較兩組產后應激指標差異。

術前、術后24 h 采集兩組產婦肘靜脈血5 ml，以3 500 r/min 離心10 min，采用貝克曼全自動血凝分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）、凝血酶凝固時間和激活部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time,APTT）水平，比較兩組凝血指標變化差異。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子醫療器械有限公司）檢測產婦術后子宮前壁、子宮后壁和宮底壁厚度，比較兩組子宮肌層厚度差異。統計兩組術后出現心率加快、血壓升高、惡心嘔吐、面色潮紅等不良反應例數，比較不良反應率差異。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后出血量比較

兩組術中、術后出血量比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組較縮宮素組低。見表1。

表1 兩組術中、術后出血量比較 （ml，±s）

表1 兩組術中、術后出血量比較 （ml，±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90術中出血量183.75±39.28 312.63±62.79 16.639 0.000術后2 h出血量197.81±42.37 278.06±57.42 10.745 0.000術后24 h出血量246.17±46.51 392.73±69.28 16.789 0.000

2.2 兩組術后應激指標比較

兩組術后應激指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組MDA 水平較縮宮素組低，SOD、GSH-px 和CAT 較縮宮素組高。見表2。

表2 兩組術后應激指標比較 （±s）

表2 兩組術后應激指標比較 （±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90 MDA/（μmol/L）6.02±1.12 8.73±1.57 13.428 0.000 SOD/（u/L）412.62±51.73 336.85±47.28 10.308 0.000 GSH-px/[nmol/（min·ml）]453.29±52.16 381.64±46.28 9.795 0.000 CAT/（u/L）391.58±45.07 327.45±43.52 9.762 0.000

2.3 兩組手術前后凝血指標差值比較

兩組手術前后凝血指標差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組大于縮宮素組。見表3。

表3 兩組手術前后凝血指標差值比較 （±s）

表3 兩組手術前后凝血指標差值比較 （±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90 Fib/（g/ml）1.31±0.26 0.63±0.21 19.385 0.000凝血酶凝固時間/s 12.76±3.78 9.39±3.51 6.229 0.000 APTT/s 22.31±4.69 13.83±4.02 13.084 0.000

2.4 兩組術后子宮肌層厚度比較

兩組術后子宮肌層厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組較縮宮素組厚。見表4。

表4 兩組術后子宮肌層厚度比較 （mm，±s）

表4 兩組術后子宮肌層厚度比較 （mm，±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90子宮前壁8.36±1.13 6.59±1.25 10.025 0.000子宮后壁8.21±1.07 6.96±1.31 7.057 0.000子宮前壁8.72±1.25 7.34±1.49 6.775 0.000

2.5 兩組術后不良反應比較

兩組術后不良反應率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.204，P=0.652）。見表5。

表5 兩組術后不良反應比較

3 討論

疤痕子宮妊娠增加了子宮破裂的風險，因而失去了行陰道順產的可能性。剖宮產術后出血率在20%左右，而瘢痕子宮剖宮產術后出血率會增加數倍[7]。瘢痕子宮妊娠由于子宮瘢痕部位存在內膜缺陷，分娩時容易出現宮縮乏力，導致產后出血[8]。子宮收縮乏力是導致產后出血的主要因素，因此，降低瘢痕子宮妊娠產后出血率關鍵是預防因宮收縮乏力導致的產后出血。目前，臨床上通常用宮縮劑預防宮縮乏力性產后出血，縮宮素是廣泛應用于預防產后出血的宮縮劑，能直接作用于子宮平滑肌，提高細胞鈣離子濃度，促進平滑肌收縮，但其半衰期短，在預防產后出血方面效果并不穩定，因此，縮宮素用于預防瘢痕子宮妊娠產后出血具有一定局限性[9-11]。卡貝縮宮素是一種人工合成肽類激素，能與子宮平滑肌的宮縮受體結合，實現子宮肌肉強制性收縮，有效壓迫血管并止血[12]。同時，卡貝縮宮素是長效縮宮素，起效快，作用時間長達12 h。本研究結果顯示，卡貝縮宮素組產婦術中、術后2 h 和術后24 h 出血量均少于縮宮素組，差異有統計學意義，結果表明卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產能促進子宮強直性收縮，迅速關閉子宮下段血竇，藥效時間長，減少產后出血量。

產后大量出血會引起產婦全身發生氧化應激反應，人體會受到大量氧化代謝物的損害，同時會影響凝血功能，增加產后出血量。MDA、SOD、GSH-px 和CAT 是常用的應激指標，其中，MDA 是氧化代謝產物，其水平與產后出血量密切相關；SOD、GSH-px 和CAT 是抗氧化作用指標，機體大量出血后釋放過多的氧化代謝物要消耗過多抗氧化因子，使血液中抗氧化物缺乏[13-15]。本研究中卡貝縮宮素組產婦術后MDA 水平低于縮宮素組，SOD、GSH-px 和CAT 均高于縮宮素組，差異有統計學意義，揭示卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產可減少產后出血，緩解應激反應，減輕對人體的傷害。Fib、凝血酶凝固時間和APTT 是常用凝血指標，用于診斷出血性疾病。Fib 屬于血液凝固因子，同血漿黏滯度具有相關性，Fib 水平升高則會導致血栓形成[16]。凝血酶凝固時間能反映人體內抗凝物質，正常時間為16～18 s，時間延長＞3 s 表明凝血異常[17]。APTT 反映內源性凝血狀態，時間降低表明產婦處于高凝狀態并形成血栓，影響產后恢復，而超過正常時間不利于產后止血[18]。術后兩組凝血指標均降低，且卡貝縮宮素組手術前后指標變化差值均大于縮宮素組，差異有統計學意義，結果表明卡貝縮宮素可加快血小板聚集，改善瘢痕子宮妊娠剖宮產術后產婦的凝血功能。卡貝縮宮素組產婦術后子宮前壁、子宮后壁和宮底壁厚度均厚于縮宮素組，結果揭示卡貝縮宮素用于疤痕子宮妊娠剖宮產術宮縮效果更好，利于止血。本研究兩組術后的不良反應率比較，差異無統計學意義，且均得到有效緩解，說明卡貝縮宮素用于疤痕子宮妊娠剖宮產預防產后出血是安全可靠的。

綜上所述，卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產能夠有效減少出血量，緩解應激反應，改善凝血功能，提高子宮肌層厚度，減少不良反應，具有臨床推廣價值。