破血逐瘀通絡治法的臨床應用概況

方心怡， 吳浩然， 丁齊又， 田佳星

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029)

破血逐瘀通絡法是通過破除瘀血、通利經絡以治療血滯絡閉之證的一種中醫治法。古代文獻對其應用有豐富的論述，《內經》指出：“血實宜決之”“病在血，調之絡”，《血證論》云：“凡治血者，必先以祛瘀為要”。水蛭作為破血逐瘀通絡法的代表用藥，早在《神農本草經》中就有所記載，謂其“逐惡血淤血，月閉。破血瘕積聚，無子，利水道。生池澤”，是典型的具有攻逐走竄之性的蟲類藥物，《臨證指南醫案·積聚》云：“拷仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升、走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，可深入隧絡，攻剔痼結之瘀，目前已在臨床上廣泛應用，用于治療腦梗死、冠心病、慢性腎病、糖尿病周圍神經病變、下肢深靜脈血栓等多種疾病，取得顯著療效。脈血康主要成分即為水蛭，本文通過現代文獻檢索總結該方臨床應用現狀，以饗同道。

1 以脈血康(水蛭)為代表的破血逐瘀通絡治法在現代疾病中的應用

1.1 腦血管疾病 腦血管病屬于中醫“中風病”范疇，主要包括腦梗死、腦出血等。其中，腦梗死又稱缺血性卒中，常采用破血逐瘀通絡等方法防治，《醫學衷中參西錄》中指出“氣血虛者，其經絡多瘀滯……加以通血之品，以化其瘀滯，則偏枯、痿廢者自愈”“化其腦中瘀血，方能奏效”，《證治準繩》指出“離經之血便為瘀血”。出血性中風屬于離經之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神被圍，神明被蒙，五臟失統，六腑氣閉，肢體失和，《血證論·瘀血》進一步指出“離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血，凡血證總以去瘀為要”，上述典籍論述為破血逐瘀通絡法治療腦血管疾病奠定基礎。

葛永春等[1]報道，實驗組203例缺血性腦卒中患者在服用氯吡格雷的基礎上聯合脈血康膠囊干預2個月后，可更好地降低復發率，改善患者生存質量。廖寶共等[2]將126例缺血性腦卒中患者隨機分為治療組、對照組各63例，均給予阿司匹林腸溶片，同時治療組聯合脈血康膠囊干預8周，發現治療組療效顯著，抗血小板作用較強，可明顯改善患者神經功能, 調節血清caspase-3蛋白、LPA、MMP-9表達。桂樹華等[3]將119例動脈溶栓術后腦梗死患者隨機分為觀察組58例、對照組61例，觀察組在對照組常規治療基礎上口服脈血康膠囊，均干預3個月，發現觀察組總有效率(91.80%)高于對照組(70.69%)，而且可有效恢復血管內皮損傷，降低炎性因子水平。Song等[4]將56例患者隨機分成對照組19例、HUK組(尿激肽原酶注射液)21例、HUK+脈血康組(尿激肽原酶注射液+脈血康膠囊)16例，治療7 d后發現，HUK組、HUK+脈血康組NIHSS評分降低，也低于對照組(P=0.032，P<0.001)，治療12個月后2組功能優良率高于對照組。許志強等[5]將60例急性腦出血患者隨機分為治療組、對照組各30例，治療組在對照組常規治療基礎上加服脈血康干預4周，發現總有效率為86.7%，高于對照組的60%(P<0.01)。

現代研究表明，破血逐瘀通絡法可消散淤血，促進血液循環，提高血小板活性，調節血脂，抵抗血栓形成[6]，還能減輕腦水腫，加速血腫吸收，促進神經功能的恢復，改善患者預后[7-8]。上述報道也進一步證實，以脈血康為代表的破血逐瘀通絡法在腦血管疾病治療中具有顯著療效。

1.2 心血管疾病 中醫認為，冠心病為“脈泣而不行”“脈中氣不通”，《古今醫鑒》曰“心痹痛者……素有頑痰死血”，說明血瘀證貫穿冠心病發病的始終。心血管疾病患者大多由于心主血脈生理功能發生障礙，心脈瘀阻而出現心前區疼痛，而且固定不移，或痛如針刺，更有面色暗，唇甲青紫，舌質呈紫色或紫黑色，或有瘀點、瘀斑，脈澀結或代等血瘀證表現[9]。因此，破血逐瘀通絡法在心血管疾病中的應用范圍頗廣，可用于防治冠心病等。

Ge等[10]將236例行PCI手術的急性冠脈綜合征患者隨機分為常規治療組(RTT組, 120例)、脈血康治療組(MKT組, 116例)，MKT組除常規藥物治療外聯合脈血康膠囊，2組均連續治療12月，發現脈血康膠囊可降低PCI術后升高的血小板聚集率、hs-CRP水平，并改善急性冠脈綜合征患者的遠期預后。周錦良[11]將100例冠心病不穩定型心絞痛患者隨機分為觀察組、對照組各50例，觀察組在對照組常規治療基礎上加服脈血康膠囊，發現觀察組心絞痛癥狀緩解情況、心電圖總有效率、血脂水平、硝酸甘油減停率均優于對照組。宋艷琴等[12]將126例急性冠脈綜合征患者隨機分為治療組、對照組各63例，治療組聯合脈血康膠囊和常規治療，干預3個月后發現2組全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數、變形指數均有所改善(P<0.05)，其中治療組紅細胞聚集指數及胸痛癥狀減輕、發作次數減少更明顯(P<0.05)，證實脈血康可改善血液高黏滯狀態。竇振華[13]將98例陳舊性心肌梗死患者隨機分為脈血康組50例、對照組48例，干預4周后發現脈血康組心肌缺血總負荷低于對照組，對胸悶、胸痛、氣短等癥狀的緩解率也更高。陳璐等[14]觀察了脈血康預防非瓣膜病性房顫患者血栓栓塞的療效，對照組80例給予阿司匹林，研究組80例給予脈血康膠囊，2組均干預6個月，發現研究組總有效率為98.75%，高于對照組的83.75%(P<0.05)。

綜上所述，破血逐瘀通絡法可通過改善血流動力學和血液流變學、抗血栓形成、改善微循環來治療心血管疾病，而且有改善患者臨床癥狀和預后的作用。因此，該治法在心血管疾病臨床治療中被廣泛應用。

1.3 周圍血管疾病 周圍血管疾病是指心、腦血管以外的四肢血管原發性或繼發性損害，以循環障礙為主的疾病，《內經》對血液循環進行了闡述，云“脈道以通，血氣乃行”。周圍血管疾病無論是內因還是外因引發，其病機特點都以氣滯血瘀為主[15]，《素問·至真要大論》曰“疏其血氣，令其條達，而致和平”“結者散之，留者攻之”，唯有調和氣血、消除瘀血才能使脈道暢通無阻，疾病自愈。因此，破血逐瘀通絡法在周圍血管疾病治療中不可或缺。

宣偉[16]將40例下肢動脈性潰瘍患者隨機分為2組，均給予西洛他唑治療8周，同時治療組聯合脈血康膠囊，發現治療組總有效率為82.50%，高于對照組的55.00%(P<0.05)，而且臨床癥狀(如最大行走距離、踝臂距離等)得到顯著改善，明顯強于對照組。劉青峰等[17]將214例骨折術后下肢深靜脈血栓形成患者隨機分為觀察組、對照組各107例，觀察組在溶栓、抗凝等綜合治療的基礎上加服脈血康膠囊，2組均干預30 d，發現觀察組總有效率為83.18%，高于對照組的61.68%(P<0.05)，而且觀察組患、健肢周徑減少，血液流變學指標明顯改善。王昕冉[18]采用脈血康膠囊聯合燈盞細辛注射液及外敷祛腐生肌膏治療52例血栓閉塞性脈管炎患者12周，發現臨床癥狀(如發涼感、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍等)明顯改善。張英軍等[19]將50例下肢動脈硬化閉塞癥患者隨機分為治療組、對照組各25例，干預4周后發現，治療組總有效率為88%，高于對照組的68%(P<0.05)。劉忠玉等[20]將288例創傷骨科下肢深靜脈血栓患者隨機分為中成藥組(口服脈血康膠囊)156例、對照組(皮下注射低分子肝素)120例，發現脈血康膠囊在預防創傷骨科患者下肢深靜脈血栓形成中與低分子肝素具有相似的療效。

綜上所述，破血逐瘀通絡法對周圍血管疾病具有確切療效，可改善血液循環，增加患肢血流量，改善局部組織營養，擴張周圍血管等。同時，該治法有調整機體功能的特點，在周圍血管疾病的治療中因應用廣泛與療效顯著而受到重視。

1.4 腎臟疾病 腎為先天之本，陰陽之根，主蒸化水液，腎臟功能紊亂，則會導致水液代謝障礙，水濕內停。歷代醫家認為，血與水可相互致病，如《素問·調經論》云“孫絡水溢則經有留血”，《血證論》 曰“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”。近年來研究表明，各類型腎臟疾病均存在著不同程度高凝狀態，并伴有腎、周圍靜脈微血栓形成等病理改變[21]，故在腎臟疾病的中醫治療過程中也加入破血逐瘀通絡藥物以提高療效。

劉蒙蒙等[22]將74例特發性膜性腎病患者分為常規治療組34例、實驗組(常規治療+脈血康膠囊)40例，干預4周后發現實驗組血栓彈力圖指標、生化指標、24 h尿蛋白定量均有所改善，也優于常規治療組。史耀勛[23]考察脈血康聯合常規治療對60例原發性腎病綜合征患者的臨床療效，并與60例常規治療患者對照，發現干預3個月后聯合治療總有效率為91.67%，優于對照組的75.00%。鄒德平等[24]應用非洛地平緩釋片、藥用炭片治療40例慢性腎功能衰竭患者14 d，再聯合脈血康進行自身對照治療14 d，發現加用脈血康療后血壓、尿素氮、血肌酐、收縮壓下降。

現代研究表明，破血逐瘀通絡法可通過抗凝預防血栓、減少尿蛋白、抗纖維化等延緩腎臟病進展。腎臟疾病臨床癥狀大多表現為水腫、蛋白尿、血尿等，血瘀腎脈，水運受阻，反滲脈外，則出現水腫；脈絡瘀阻，絡損血溢，精微外泄，而發血尿、蛋白尿，這些病證以血瘀理論立法辨治可獲得顯著的臨床療效。瘀血是腎臟病發生發展過程中臟腑功能失調的病理產物，又進一步作為致病因素加重病情，故合理靈活地運用破血逐瘀通絡法至關重要。

1.5 糖尿病并發癥 脾癉、消渴可病及多臟腑，患病日久，導致氣陰兩虛，氣虛運血無力，血行緩慢，故而為瘀；陰虛津液不足，脈道失濡，血行艱澀而致生瘀；陰虛內熱，燒灼津液，血液濃稠，血瘀阻絡[25]，《血證論》明確提出“瘀血發渴，瘀血去則不渴”“血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升”“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水……但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止”等論述，為消渴病從瘀論治奠定理論基礎。隨著現代糖尿病與血瘀證相關性研究的不斷深入，瘀血不僅被認為是一種病理產物，貫穿于消渴病始末，同時也是一種致病因素，使血行不暢、經脈失養，導致糖尿病并發癥發生發展[26]。因此，早期及全程運用活血通絡法在糖尿病及其并發癥防治中尤為重要。

張寬波等[27]將80例糖尿病合并冠心病患者隨機分為對照組、觀察組各40例，2組均給予針對糖尿病、冠心病的常規治療，同時觀察組聯合脈血康膠囊，干預2周后發現觀察組有效率為95%，高于對照組的80%，而且血糖、血脂改善程度明顯更優。何翠玲[28]將100例2型糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥患者隨機分成觀察組、對照組各50例，除基礎治療外，對照組還給予鹽酸沙格雷酯片，觀察組在對照組基礎上給予脈血康膠囊，干預3個月后發現觀察組臨床癥狀、血糖、脛后、足背動脈血液循環均得到顯著改善，并明顯優于對照組。陳宇強等[29]將84例糖尿病腎病患者隨機分為對照組、觀察組各42例，對照組在常規控制血糖、控制血壓、調脂基礎上口服替米沙坦治療12周，觀察組在對照組基礎上聯合脈血康膠囊，發現治療組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白下降(P<0.01)，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。張洪濤等[30]將80例糖尿病并短暫性腦缺血發作患者隨機分為對照組、脈血康組各40例，對照組給予控制血糖、注射低分子肝素鈣、注射低分子右旋糖酐、口服腸溶阿司匹林片等常規治療，治療組在對照組基礎上聯合脈血康膠囊，干預6個月后發現脈血康組有效率高于對照組，并且能延長PT、APTT、TT，降低血脂、Fib、PAR、hs-CRP水平。魏玲玲等[31]將66例糖尿病性周圍神經病變患者隨機分為治療組、對照組各33例，2組均給予口服降糖藥、維生素B1、彌可保等常規治療，治療組在此基礎上聯合脈血康，干預8個周后發現總有效率為90.9%，高于對照組的45.5%。

糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后高發病率的慢性疾病，嚴重威脅人類健康和生命。研究表明，破血逐瘀通絡法可明顯改善糖尿病大血管、微血管及神經病變的并發癥癥狀，減輕胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。通過上述研究結果可知，破血逐瘀通絡法在防治糖尿病及其并發癥方面具有確切的臨床療效，值得廣泛關注與推廣。

1.6 其他疾病 徐娜等[32]將60例頸動脈粥樣硬化斑塊患者隨機分為對照組、治療組各30例，對照組單服瑞舒伐他汀，治療組在此基礎上聯合脈血康干預，治療6個月后發現治療組IMT顯著改善。王園等[33]應用脈血康聯合巴曲酶治療57例突發性耳聾患者，并與57例僅使用巴曲酶治療的患者對照，干預10 d后發現治療組臨床總有效率明顯優于對照組(91.2%vs77.2%)。楊蓓[34]將60例球結膜下出血患者隨機分為對照組、治療組各30例，對照組僅給予局部熱敷，治療組在熱敷基礎上予脈血康膠囊，發現治療組總有效率為86.67%，高于對照組。孫維峰等[35]將76例原發性痛經血瘀證患者隨機分為治療組40例、對照組36例，治療組給予脈血康膠囊，對照組給予桂枝茯苓膠囊，2組均在經前第5天至月經第3天治療，連續3個月經周期，發現治療組總有效率為87.5%，高于對照組的77.8%。逯克娜等[36]將90例血瘀證月經過少患者隨機分為對照組、治療組各45例，治療組在對照組口服雌孕激素治療基礎上聯合脈血康膠囊，發現治療組增加月經量、改善子宮血流灌注及子宮內膜微循環較單用雌激素更具有優勢。

2 現代藥理作用機制研究

目前，相關研究支持血瘀證伴全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積升高，血小板聚集性增強，纖維蛋白原增高等病理變化；另有部分研究認為，血瘀證還與血管內皮細胞的損傷、動脈粥樣硬化、局部缺血缺氧、血栓形成、微循環障礙、內臟及肢體血流量分布異常等病理變化過程有關[37]。脈血康(水蛭)在臨床上廣泛用于血瘀證的治療，主要是因為他可顯著改善血瘀證的病理基礎。蘇斌等[38]報道，水蛭能降低血瘀模型大鼠全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率，抑制凝血因子FⅡ活度，延長APTT、TT，而脈血康能降低全血黏度、血小板聚集率，延長凝血時間APTT、TT。高麗娟等[39]發現，與模型組比較，脈血康膠囊(水蛭)可降低高脂血癥大鼠血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高血清NO、高密度脂蛋白，動脈粥樣硬化指數、血漿纖維蛋白原有降低趨勢，主動脈壁細胞間黏附分子(ICAM-1)表達明顯減弱，表明該制劑可通過調節脂質代謝、糾正血清NO代謝紊亂、抑制ICAM-1表達等環節來干預動脈粥樣硬化的形成。胡耀紅等[40]研究表明，脈血康膠囊可通過調節脂質代謝、減輕氧化損傷、降低血清ox-LDL水平、下調主動脈壁血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體1(LOX-1)表達等環節來保護血管內皮，抑制動脈粥樣硬化發生發展。

3 總結與展望

目前，脈血康(水蛭)在現代臨床上主要應用于治療心腦血管疾病、周圍血管疾病、糖尿病及其并發癥等，并且在婦科、耳鼻喉、眼科等疾病的治療中也發揮著重要作用，取得了顯著的臨床療效，可有效緩解機體缺血、缺氧、壞死、瘀血、水腫病理過程，發揮抗凝、抗血栓、抗纖維化等作用。因此，以該方為代表的破血逐瘀通絡法在改善大血管和微血管循環方面具有突出療效。

現代藥理研究表明，脈血康(水蛭)可通過調節脂質代謝、糾正血清NO代謝紊亂、抑制ICAM-1表達等環節來保護血管內皮，干預動脈粥樣硬化形成，此外還可通過降低全血黏度、血小板聚集率，延長凝血時間APTT、TT等影響血液流變學，改善循環障礙。本文總結的大部分脈血康(水蛭)臨床研究的干預劑量為每次0.5～1.0 g，每天3次，干預周期集中在1～6個月，有少數研究達12個月，暫未有嚴重不良事件報道。迄今為止，尚未發現脈血康膠囊有導致嚴重肝腎功能損害的病例[41]，而其長期不良反應主要表現在消化道出血、皮膚黏膜自發性瘀斑、牙齦出血、腹脹、惡心、過敏反應等[42]，臨床上需予以重視。

綜上所述，破血逐瘀通絡法在臨床上應用范圍廣，療效顯著，在延緩病情進展、減少不良反應、改善生活質量等方面體現出獨特的優勢。但目前該治法面臨缺乏大規模多中心臨床研究、干預時間偏短、病例數目較少、作用機制研究匱乏等問題，需要在未來研究中不斷拓展和優化，才能使其在臨床治療中發揮更大的作用。