核泄露事故現場醫學救援洗消實踐初探

王汝杰，王 磊，王興華，李海峰，劉廣軍，王春華，宋麗麗，劉蓬倩

國際原子能機構（International Atomic Energy Agency，IAEA）統計截至2020年初， 世界在運的442座反應堆中有70%的反應堆使用已達到或超過30年，而反應堆的設計壽命一般是40年，短期內預計將有大量反應堆需重修或重建[1]，這將大大增加核泄露風險。隨著我國核設施的大力興建，核與輻射突發事件的發生概率、危害范圍和強度都在不斷增強。核與輻射突發事件一旦發生，將有大批核輻射傷員，短期內形成大量核輻射傷員流（指核與輻射突發事件后出現的大量核輻射傷員、裝備等向后方醫療機構流動的現象）。針對大批量核輻射損傷人員及核沾染的個人物品等的現場醫學救援包括偵檢、分類、洗消、救治、后送等多組室的快速街接與處置。處置流程不僅復雜而且要求十分嚴格[2]。而輻射傷員及物品等的洗消不僅能迅速、有效地去除放射的體表及傷口污染，避免污染吸收形成內污染，造成輻射的持續傷害，而且能有效減少核輻射傷員流放射性物質擴散對其接觸人員及環境的污染[3，4]。洗消作為核生化條件下衛勤保障鏈（偵－檢－消－防－治）中的關鍵一環，起到承前啟后的關鍵作用[5]。筆者結合我院核應急醫學救援隊日常訓練及核應急醫學救援演練，總結既往經驗及演練復盤，探索核泄漏事故環境下洗消組的展開及核沾染傷員的洗消流程，以期為核泄露事故醫學救援現場醫務人員洗消工作提供參考。

1 洗消組的展開

1.1展開場地的選擇 洗消組選址一般位于場地開闊、交通便利的位置，并避免水源、地表等沾染，防止出現二次污染及次生污染。一般位于分類組和救治二組（主要負責去污后傷員的藥物排污及心理疏導）之間，和救治一組（復合傷急救）并排的位置，見圖1[6]。第一，經風向監測確定放射源的上風方向，一般選在放射源的上風方向，并隨時用風向儀等方法做好風向變化監測。第二，洗消組一般設在冷區（邊界劑量率水平低于0.01 mSv /h）。如遇特殊情況，如救治時間緊迫、地理環境無法滿足需要等情況，可在溫區展開（邊界劑量率水平0.01 mSv /h ～0.1 mSv /h）。但需控制作業時間，確保個人輻射劑量儀達預設最大輻射值前更換工作人員或者撤離。第三，做好疏散、警戒等，以防突發事件發生。第四，風向變化時，根據指揮組命令及時更換洗消組位置。

圖1 核應急醫學救援隊展開布局[6]

1.2裝備和藥械 組室展開時應做到人員分工明確，嚴密協作。展開洗消帳篷一套，含充氣式雙通道洗帳篷及充氣式中央控制帳篷各一個、供水系統、污水收集系統、洗消床、洗眼器、藥械等，見表1。雙通道洗消帳篷兩個傷員通道分別為行走傷員傷洗消通道和擔架傷員洗消通道。洗消液為某科學院研制的核輻射應急洗消箱，包含1、2、3、4號洗消液，分別用于鹵素、錒系、過渡金屬和傷口洗消。

2 放射性污染傷員的洗消流程及注意事項

放射性污染包括體表污染和內污染。洗消是去除體表和傷口的污染，避免放射性物質進入體內而造成持續輻射傷害，并防止身體沾染的放射性物質擴散。放射性污染傷員洗消工作流程依次為收集傷員個人信息及貴重物品、去除衣物、體表污染檢測、洗消、洗消效果評價、更換潔凈衣物、后送等。根據傷情分為自行洗消和救援人員輔助洗消，分別在各自的洗消通道內實施。

2.1前室的處置 前室主要進行洗消前的準備工作。冬季由于嚴寒，容易出現上呼吸道感染[7]、凍傷[8]等，為避免傷員傷病，所有的操作均在帳篷內進行。如氣溫較高，且傷員較多時，前室部分工作也可在洗消帳篷外進行。

2.1.1傷員信息登記內容 包括：（1）觀察傷員生命體征、意識及受傷情況等，根據實際情況細化處置策略；（2）仔細查看上游環節（一般是分類組）填寫的傷票信息，掌握傷員基本情況并做好信息登記；（3）收集傷員需留存的個人物品，放置于可封口塑料袋內，密封并做好標記。標記包括姓名、物品數量、收集時間、收集地點等，并做好輻射警告標志。

2.1.2去除傷員衣物 指導輕傷員自行脫去衣物，佩戴或更換無污染口罩，對不能自已脫衣物的傷員，醫務人員幫助其剪去衣物。按照從上到下、從內向外的順序進行，具體操作步驟見圖2[9]，注意脫剪衣物時盡量避免沾染擴散對傷員造成新的污染。將所脫剪衣物放入帶有藍色“電離輻射”警示標志的污染物收集袋內。污物收集袋及時密封并放置于污物存放處，并做好標記及登計統計。

2.1.3全身輻射檢測將表面污染檢測儀探頭用塑料薄膜包裹以防污染，探測器距被測人員的衣服和皮膚1 cm處進行檢測，如果是進行α檢測，探頭距人體要小于0.5 cm。檢測從左側肩部開始檢測，見圖3。檢測時不要遺留死角。探頭移動速度約為每秒5 cm。并在污染部位用防水記號筆在皮膚上做好標記，以便于中室人員洗消時重點洗消污染部位。對傷口污染的檢測用傷口表面污染檢測儀檢測，并做好標記。檢測完畢后將所佩戴口罩扔于有藍色 “電離輻射”警示標志的污染物收集袋內。

2.1.4指導輕傷員學習洗消流程 前室懸掛洗消方法、流程及注意事項掛板，前室洗消人員指導輕傷員學習洗消方法及注意事項等，提高人員的洗消效果和效率。

2.2中室的處置 中室洗消的基本原則是：先傷口再全身，先重污染后輕污染，自上向下的順序洗消。對有創面的傷員洗消，應先處理污染的創面，后處理體表污染[10]；局部皮膚去污時，應先輕污染部位后重污染部位；從身體上部到下部逐步洗消。

2.2.1洗消液的選用 對放射性碘污染用1號洗消液，或用含碘的魯戈（lugol）液清洗。對鈾污染用2號洗消液,或用 1.4 %重碳酸鹽溶液清洗。對稀土元素钚和超钚元素用3號洗消液，或用含乙二胺四乙胺（Ethylenediamine Tetraethylamine，EDTA）肥皂或二乙基三胺五乙酸（Diethyl Triamine Pentaacetic Acid，DTPA）的肥皂，或 10%EDTA溶液，或 1%DTPA（pH 3～5）溶液。對難以去除的不明放射性核素則可以采用 5%高錳酸鉀溶液刷洗或浸泡污染部位3 min～5 min，再用5%硫代硫酸鈉溶液刷洗或浸泡脫色。

表1 藥、械表

2.2.2傷口的洗消 可以用止血帶的四肢傷口，用止血帶阻斷靜脈，以防止核沾染進入靜脈回流入血形成內污染。傷口用傷口洗消液洗消三遍，再用生理鹽水沖洗；傷口較深污染嚴重時，可用1%鹽酸丁卡因噴灑于傷口表面浸潤麻醉后再行傷口洗消；對傷員燒傷部位用傷口洗消液沖洗三遍，如有水泡盡量不弄破水泡。傷口洗消后用傷口表面污染檢測儀檢測，檢測合格后用凡士林紗布覆蓋創面，用加厚紗布包扎，再用防水貼膜對傷口進行防水保護。

2.2.3頭面部的洗消 頭部洗消一般按眼、鼻、口腔、頭發、耳的順序洗消。（1）眼：傷員俯面，用向上噴淋的流動水沖洗頭面部，壓住內眥用生理鹽水沖洗眼，以防沖洗眼睛時沾染經內眥吸收；（2）鼻腔：用棉簽按一個方向擦拭鼻腔，剪去鼻毛，向鼻腔噴灑1%鹽酸麻黃素滴鼻液收縮血管以減少放射性核素的吸收；（3）口腔：刷牙，用清水或2%碳酸氫鈉反復漱口，用 3%過氧化氫溶液口腔含漱，不要吞咽；（4）頭皮：剪去頭發，頭后仰，使用洗消液對頭皮去污，用溫水沖洗，避免污水進入口鼻；（5）耳：用棉簽按一個方向擦拭外耳道，并檢查有鼓膜損傷。無鼓膜損傷用洗耳器清洗耳道，小心不要損傷鼓膜。如有鼓膜損傷用生理鹽水棉簽擦試耳道，并注意防止污染進入內耳道。

圖3 核沾染衣物去除步驟[9] （藍色和桔色線代表剪除衣物線路）

2.2.4局部皮膚的去污 明確所沾染核素用相應的洗消液進行局部的洗消，如未明確所沾染核素，依次用1、2、3號洗消液對局部皮膚進行洗消，再用38 ℃～40 ℃ 溫水沖洗。然后對污染部位局部皮膚檢測，檢測合格后再行全身淋浴。以避免污染擴散和減少污水量。

2.2.5全身的洗消 用軟毛刷等蘸中性肥皂液從上到下輕輕擦洗，洗3次，每次2 min～3 min，用38 ℃～ 40℃ 溫水沖洗，擦干全身，轉入后室。

2.3后室的處置 對傷員進行表面污染檢測和評估。評估合格后，輕傷員穿著清潔迷彩服、迷彩帽、迷彩鞋，配戴N95防護口罩。做好傷員信息登記后送救治二組。如檢測洗消不合格，標記好不合格部位，將傷員轉回中室重新洗消。

3 特殊情況的處置

洗消中出現的特殊情況及時處置。（1）反復洗不合格的（一般洗消3次），不合格部位做好明確標記，將不合格部位密閉、防水包扎以防止污染擴散，并在傷票記錄。及時報告指揮組，帶污后送。（2）洗消過程中遇突發傷員休克等，及時搶救并報告指揮組，轉救治組、手術組等進行急救。遵循先救治后洗消原則。（3）醫務人員沾染，及時洗消，應避免占用傷員救治資源和傷員交叉污染情況。（4）核沾染傷員合并戰創傷時，應盡可能在“傷情-污染-所需時間”上取得平衡，在遵循原則的基礎上依傷情而論，并結合救治一組、手術組工作量等情況，以確定每名傷員洗消、救治的先后[11]。（5）冬季核應急醫學救援需做好保暖措施，供水和污水回收系統都要做好保暖，以防結冰而造成洗消系統癱瘓。尤其要做好傷員的保暖，以防凍傷及加重原來損傷。

圖4 表面污染檢測順序（去除衣物后檢測）

4 存在的問題

4.1洗消效率有待提升 50名傷員通過洗消組，其中模擬擔架傷員占比20%，全部傷員洗消完畢用時約3 h，總用時較長，隊員間配合不夠默契。

4.2裝備有待改善洗消帳篷前室和后室的兩個通道較狹窄，擔架傷員通道內擔架進出不便。我們將前室及后室兩個通道的隔簾去除，以增大操作空間利于操作。擔架傷員洗消床為不銹鋼材質，較為沉重，不便展開。污水收集系統收集不夠徹底，中室地面偶爾出現積水情況，我們在中室放置了自制的網裝漏水板，以防止傷員洗消時雙足浸泡于污水內造成污染。

4.3體質有待提高 夏季考核時個別隊員出現中暑情況，一方面身體素質有待提高，另一方面平常熱習服訓練不足。

5 討 論

核應急救援力量作為核防護體系的保底力量，必然要有更高的要求。核應急醫學救援是救援體系的重要組成部分，加強核應急醫學救援建設具有重要意義。而核泄露事故現場醫學救援由于環境復雜、特殊，救援難度大，若核沾染傷員能快速通過洗消去除核沾染傷員的體表沾染，不僅能有效去除體表沾染對人體的持續傷害，同時可以減少體表沾染者流動帶來的核污染的擴散，更可以消除大家的恐慌心理、提高士氣，盡快恢復后續處置秩序。但目前我國核與輻射應急醫學救治還存在體系理論尚不完善，相應階梯的職責任務尚不明確，適應多種安全威脅救治體系尚未建立的現狀[12]。我院通過日常訓練及演練，總結了核粘染傷員洗消的初步流程，也檢驗出我們還存在的問題和難題。同時我們還應關注救援人員的個人防護、人群疏散過程中的二次損傷防護、長期的心理應激反應控制等問題[13，14]。在接下來的核與輻射應急醫學救援訓練中，我們應逐漸完善救援體系及各系統科學的救治流程，提高核與輻射沾染傷員的洗消效率和效果，加強洗消組隊員熱習服訓練及體能鍛煉，為核與輻射突發事件做好應急醫學救援做好充足準備。