簡易耳廓定位模板在先天性小耳畸形二期法耳廓再造術中的應用

李磊 張正文 李娟 馬騰霄 侴海燕

[關鍵詞]耳廓定位模板;耳廓再造術;小耳畸形;二期手術;耳支架;術中定位

耳廓再造術被認為是目前治療小耳畸形最有效的方法，用來再造外耳的材料主要包括自體肋軟骨、硅膠、高密度聚乙烯等[1-3]。無論哪一種材料制備而成的耳廓支架，都必須構建在合適的位置，才能達到對稱、美觀的效果。而如何通過描畫耳支架模板的位置來定位耳廓位置，在以往的文獻中并不多見，最早由Brent提出的平行尺定位方法被廣泛的沿用至今。但是筆者認為該方法尚不夠精確，因為多數小耳畸形患者存在不同程度的顱面畸形，雙側的解剖標志本來就不對稱，因此，這種以單個面部解剖標志為基準的定位方法必然存在弊端?；谏鲜隹紤]，本次使用了一種全面部輪廓整體鏡像復制的方法，建立健側面部輪廓為基準的耳廓定位模板，在耳廓再造手術中取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：實驗組選取2016年1月-2018年10月在河南省人民醫院治療的62例單側小耳畸形患者，使用簡易耳廓定位模板，男34例，女28例，行“二期法耳廓再造手術”，術后進行3～12個月的隨訪。年齡6～14歲（平均7.6歲），其中左側39例，右側23例;畸形狀態分型：臘腸型22例，耳甲腔型25例，耳垂型15例。

回顧性總結2013年5月-2015年12月筆者醫院就診的使用Brent教授的傳統定位方法進行定位的62例單側小耳畸形患者作為對照組，男32例，女30例，行“二期法耳廓再造術”，年齡6～14歲（平均7.8歲），其中左側40例，右側22例;畸形狀態分型：臘腸型24例，耳甲腔型24例，耳垂型14例。所有患者手術均由同一術者進行，術后隨訪均嚴格執行赫爾辛基宣言，該研究內容經河南省人民醫院醫學倫理委員會審查核準。

1.2 治療方法

1.2.1 簡易耳廓定位模板制作：在第一期術前即制作該模板，同時在二期手術進行耳廓掀起時亦使用同一模板進行定位，具體制作方法如下：①采集標準的健側側面照：依照《整形外科照相標準》來采集標準的健側側面照，校準相機與背景位置，固定相機位置，用水平尺結合吊錘線，以雙外眥連線和該線中點和鼻尖連線為標記，確定冠狀面上的頭位標準無偏斜，以鼻尖、后正中線距背景距離等長為判斷橫斷面頭位無偏斜，普通數碼相機拍照（見圖1）;②參照物的確立：術前測量雙外眥中點距鼻尖距離并記錄;③數據采集：運用具備圖片處理能力的軟件進行數據采集，以word為例，導入照片后，打開format-picturesize，輸入測量的鼻尖到內眥中點距離，注意橫縱比;④打印出健側與實際患者面部等大的側面照片;⑤使用廢棄X線膠片，以照片為背景，描繪側面輪廓及耳部輪廓，裁剪出患者側面輪廓模板（即簡易耳廓定位模板），見圖2。1.2.2 模板的使用：①將面部輪廓模板置于患側，結合耳廓支架模板術前精確定位再造耳的位置;②將模板消毒后與傳統耳模結合用于二期手術的術中定位，在耳顱角成形的過程中定位耳輪緣的位置及耳立高度（見圖3）。

1.2.3 手術方法

1.2.3.1 一期手術：①依據上述定位，標記出再造耳廓位置及皮下剝離范圍，分離皮下腔隙，修剪殘耳，完成耳垂轉位;②切取第6、7、8肋軟骨，并根據模板雕刻耳支架備用;③將軟骨支架埋入皮下腔隙，調整位置及軸位滿意，縫合并形成負壓。

1.2.3.2 二期手術：①于再造耳輪后切開并掀起耳支架;②制備蒂在前方的耳后筋膜瓣;③將一期手術預留的殘余肋軟骨支撐于耳支架后方，根據設計的定位模板調整高度滿意后固定，耳后筋膜瓣包裹，中厚皮片移植覆蓋。

1.3 效果判定：由5名與手術不相關的專家根據患者術前及術后終末隨訪照片，對再造耳位置和軸向等進行主觀評價：采用4級評分，9～10分為再造耳與健側耳位置一致（耳廓位置對稱，耳廓軸向對稱，耳立高度一致）;7～8分為再造耳與健側耳輕度偏差;5～6分為再造耳與健側耳中度偏差;3～4分為再造耳與健側耳嚴重偏差。取平均值作為比較對象，對實驗組和對照組進行比較。將7～10分視為滿意，3～6分視為不滿意。

1.4 統計學分析：使用SPSS 21.0軟件對兩組結果進行統計學分析，計數資料以n （%）表示，P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過專家組評定，實驗組耳廓再造術后外觀滿意度有明顯提高（見圖4），主要包括：再造耳廓位置與健側對稱度明顯優于對照組;側面觀時耳廓軸位與健側對稱度明顯提升;使用新定位法再造耳廓的耳輪上緣高度（部分戴眼鏡患者十分在意這個問題）的對稱性提高;正面觀和側面觀時耳廓與周圍器官，如眼、鼻等的協調性有明顯提高;背面觀時雙側耳廓耳立高度對稱度明顯提升。經統計學分析：實驗組滿意度為96.77%，明顯高于對照組的80.64%，差異有統計學意義（P <0.05），見表1。

3 討論

目前多采用擴張法或二期法耳廓再造術[4-7]來進行耳廓再造，而無論對于哪一種術式，雙側耳廓位置的對稱都是決定手術效果的最重要因素之一，再造耳的效果評價必然要基于解剖學和美學基礎，包括其位置、尺寸及耳軸傾斜的角度[8-9]。其中位置的判斷應該是結合其面部輪廓以及解剖標志如眼、鼻、口、發際等為參考，以協調、對稱為標準的。傳統的定位方法僅僅以幾何學原理為基礎，單一解剖位點為定位點，存在如下弊端：耳軸的定位基于和鼻背輪廓基本平行為標準，這種方法只能在術前大致估計再造耳的位置，更多的是依賴術者術前的印象或者術前照片作為粗略參考;另外，不同人種之間鼻背的高度存在顯著差異，同一人種的不同個體的鼻背高度也是千差萬別，部分患者伴有明顯的鼻背塌陷，平行于鼻背的軸向定位標準顯然不夠準確;另外，以往按照雙側外眥到耳廓的距離等長原則在術前或術中畫線時粗略定位再造耳廓的位置，但是這種方法不能適用于雙側面部發育不對稱的患者，然而恰恰大多數小耳畸形患者都伴有不同程度的雙側面部不對稱的情況[10-12]。本次設計的模板是以整個側面面部輪廓為基礎，而這個輪廓包含了側面觀時眼、鼻、口唇、下頦、發際、枕部等諸多解剖位點，然后依據健側耳廓與健側面部輪廓的位置關系來定位再造的患側耳廓位置，因為再嚴重的面部發育不對稱，再造耳的位置都是以其和側面觀面部整個面部輪廓的位置關系雙側協調為基礎的，而不是以其和某一個解剖位點等距為基礎的。例如，某個患者雙側外眥角位置明顯不對稱，在定位的時候就會放棄外眥角這個位點，而以面部輪廓及鼻、唇、頦等占多數的解剖位點來作為定位指標，這樣就規避了之前定位方法僅依據鼻背線或者外眥角為單一定位點的方法在面部發育不對稱時產生的誤差。有醫生術前打印出健側面部照片，術中懸掛于手術室作為術中耳廓定位的參考，但是從照片到實際定位依然靠的是經驗，術中恰恰缺少一個可以反復比對的定位工具。簡易耳廓定位模板，很好地提供了整體側面頭顱輪廓，額部、眉弓、鼻部、唇部、頦部等十余種面部基本解剖標志的精確位置，無論在術前畫線設計，還是術中確定支架位置，均能更加準確地定位出更加協調的耳廓位置。

其次，在手術過程中患者多采用頭偏向健側的體位，這種情況下往往不能同時觀察患側和健側耳廓的形態和位置，只憑借術前的印象以及醫師的經驗來粗略的定位，有時甚至需要術中不斷的變換患者頭位來進行比較和測量。簡易耳廓定位模板首先解決了耳廓軸向與面部側面觀時整體面部輪廓協調性的問題，使得再造耳能擁有與健側接近的大體位置和軸向。同時，在行二期手術時亦能對術者提供較為精確的參考。例如一期手術后，由于瘢痕牽拉、局部組織纖維化、重力作用及不經意的擠壓等原因，經常會造成耳支架不同程度的移位[13]，這種耳位及耳軸的變化，由于患者處于側臥位或者臥位，術者很難發現，那么這些變化如不糾正，在耳廓掀起術后就會變得異常顯著。在二期掀起耳廓支架的過程中，全程使用消毒后的簡易耳廓定位模板進行反復校正，將支架軟骨校正、固定于一個即牢固又不至于使耳軸向變化的位置，從而大大提高了再造耳位置的精確性。

綜上所述，簡易耳廓定位模板，制作簡單、取材容易，成本低廉，在二期法耳廓再造手術各個階段的耳廓定位中均能起到較好的輔助作用。就其適應證方面，建議用于大多數輕中度面部不對稱的患者，而對于嚴重面部不對稱，比如伴有嚴重上下頜骨發育畸形的患者，如何開發針對性的模板來進行精確定位，才能使再造耳不顯得突兀和不協調，是進一步研究的目標。