顳淺動脈額支皮瓣修復顴顳部皮膚軟組織缺損的療效探討

蘇顯林 劉安軍 葛禮正 楊萍 焦洋

[關鍵詞]顴顳部;皮膚腫瘤;顳淺動脈額支;皮瓣;缺損修復

顴部位于眼睛的外下方，顳部位于額部的兩側(cè)，顴顳部作為面部容貌的重要組成部位，常在該部位發(fā)現(xiàn)腫瘤。臨床主要通過手術切除治療顴顳部皮膚腫瘤，具有良好的效果。然而，腫瘤切除后通常會出現(xiàn)顴顳皮膚軟組織缺損，不僅對患者的身心健康造成威脅，同時影響患者的容貌外觀，降低視覺美感[1]。因此，及時修復顴顳部腫瘤切除術后皮膚缺損對恢復患者正常顴顳部形態(tài)和功能具有重要意義。目前，皮瓣修復術是面部皮膚缺損的主要治療手段之一[2]。顳淺動脈額支皮瓣是顳淺動脈的終末分支，位于前額及顱頂部皮膚。顳淺動脈血管位置表淺、解剖關系恒定，與周圍血管之間相互吻合形成豐富的穿支血管吻合網(wǎng)，且血供豐富、血管蒂較長、轉(zhuǎn)移靈活，可提供較大面積的皮瓣用于皮膚軟組織缺損的修復[3-5]。本研究對10例顴顳皮膚缺損患者進行顳淺動脈額支皮瓣修復，觀察其臨床療效。具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2019年10月筆者醫(yī)院收治的顴顳部皮膚腫瘤患者10例， 男性5例， 女性5例;年齡66～80歲;病程1個月～8年;皮膚腫瘤大小1.5cm×1.0cm～3.0cm×5.0cm;病理性質(zhì)：皮脂腺痣1例，鈣化棘皮瘤1例，表皮囊腫伴感染1例，基底細胞癌3例，鱗狀細胞癌4例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 病灶切除：術前應根據(jù)病灶位置和大小設計切口切除病灶。如基底細胞癌切除應包括周圍0.5～2.0cm的正常皮膚，鱗狀細胞癌切除應離腫瘤邊緣1.0～2.0cm，且腫瘤大小<2.0cm，切除深度應至真皮，擴大4mm切除;腫瘤大小>2.0cm，深度應至皮下脂肪，擴大6mm切除。術中送病理檢查明確性質(zhì)，如為惡性腫瘤，則根據(jù)腫瘤類型、分化程度、切緣及基底是否侵犯殘留等因素進一步確定切除廣度，確保惡性病灶切除干凈無殘留。為防止術后五官移位、局部組織畸形，應對組織缺損較深、伴有顴骨眶骨外露者選用合適的皮瓣修復缺損。

1.2.2 修復方法：術前采用多普勒血流探測儀測定并標出顳淺動脈額支走行，根據(jù)受區(qū)缺損形態(tài)和功能設計皮瓣。顴顳部皮膚腫瘤病灶切除后繼發(fā)組織缺損，不能通過松解周緣筋膜皮瓣直接縫合修復，需要皮瓣移植修復。按設計線，自皮瓣遠端切開，充分剝離皮瓣，皮瓣蒂部靠近耳前顳淺動脈，以保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓。皮瓣剝離層次需精細準確，不能傷及深部重要神經(jīng)、血管。通過松解創(chuàng)面兩側(cè)筋膜皮瓣，筋膜皮瓣皮下與創(chuàng)面基底組織向心性縫合縮小創(chuàng)面，必要時做輔助切口推進或旋轉(zhuǎn)局部皮瓣縮小創(chuàng)面寬度。殘余創(chuàng)面再切取相應大小或略大的顳淺動脈額支皮瓣，皮瓣切口近發(fā)際緣、長軸為橫向，在骨膜上分離層次分離，以顳淺動脈額支血管為軸線兩側(cè)旁開約0.5～1.0cm，保留皮下蒂寬約1.0～2.0cm，分離一定長度的蒂，通過寬松的皮下隧道方式無張力轉(zhuǎn)移至顴顳部修復皮膚軟組織缺損，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合修復。

2 結果

本組共10例患者，皮膚腫瘤切除后繼發(fā)缺損創(chuàng)面大小2.0cm×2.0cm～4.0cm×6.0cm，伴顴骨外露4例，通過松解創(chuàng)面周緣筋膜皮瓣，皮瓣皮下與創(chuàng)面基底組織向心性縫合，縮小創(chuàng)面至2.0cm×1.0cm～2.0cm×6.0cm，切取顳淺動脈額支前額皮瓣大小約2.0cm×1.0cm～2.5cm×7.0cm。本組10例顴顳部皮膚軟組織缺損患者，顳淺動脈額支皮瓣經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移修復，皮瓣均完全成活，供區(qū)直接縫合，切口甲級愈合。術后隨訪3～18個月，患者對顴顳部皮瓣外形及功能滿意，鬢角再造2例。額部供區(qū)無瘢痕，毛發(fā)遮擋看不見切口痕跡。所有患者術中冰凍和術后病理報告相符，皮脂腺痣1例，鈣化棘皮瘤1例，表皮囊腫伴感染1例，基底細胞癌3例，鱗狀細胞癌4例。惡性病灶切緣基底未累及。本組7例惡性腫瘤均無復發(fā)。

3 典型病例

某男，77歲，查體：左側(cè)顴顳部（鬢角）見一大小約2.0cm×2.0cm表皮囊腫，近圓形，明顯突出皮膚表面，邊界清晰，表皮破潰。病灶切除后繼發(fā)創(chuàng)面缺損，進行皮瓣移植修復。設計顳淺動脈額支帶毛發(fā)皮瓣，切取顳淺動脈額支皮瓣，縮小受區(qū)創(chuàng)面，并通過在供瓣區(qū)切口兩側(cè)外置皮膚吻合器以減輕皮瓣張力。術后3個月隨訪，顴顳部病灶切除，鬢角再造，外形美觀，供瓣區(qū)毛發(fā)覆蓋無痕，患者對外貌和功能效果均較滿意。見圖1～7。

4 討論

4.1 顴顳部皮膚腫瘤治療原則：顴顳部是顏面部的重要組成部分，該部位的皮膚腫瘤臨床較為常見，嚴重影響美觀及功能，通常該處皮膚腫瘤病灶以手術根治切除治療為首選[6]。一般情況下在病灶周緣約0.5cm做切口，在面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)筋膜淺層切除病灶，術中送病理檢查明確性質(zhì)。本組病例良性腫瘤3例，惡性皮膚腫瘤7例（基底細胞癌3例、鱗狀細胞癌4例）。惡性皮膚腫瘤則需要根據(jù)腫瘤類型、分化程度、切緣及基底是否侵犯殘留等因素進一步確定切除廣度。鑒于基底細胞癌生長緩慢，雖為惡性，程度較低，浸潤有限，轉(zhuǎn)移率低，預后較好，切除廣度要求為基底及切緣（-）。鱗狀細胞癌生長較快，大部分外向生長，常向深層及臨近組織浸潤，切除廣度要求為病灶外緣不小于1.0cm[7]。4.2 顳淺動脈額支皮瓣應用解剖依據(jù)：顳淺動脈額支是顳淺動脈主要終末分支，分布于前額及顱頂部皮膚。顳淺動脈額支位置表淺、恒定，其終末支與滑車上動脈分支及對側(cè)動脈終末支之間有豐富的吻合網(wǎng)[8-10]。前額攜帶額肌皮瓣組織容量近似于顴顳部，色澤質(zhì)地相當。利用顳淺動脈額支靈活設計和切取顳淺動脈額支前額皮瓣修復顴部無毛發(fā)區(qū)皮膚腫瘤切除術后缺損創(chuàng)面，切取顳淺動脈額支帶毛發(fā)的皮瓣修復顳部再造鬢角，外形美觀[11]。顳淺動脈額支皮瓣骨膜淺面游離，鄰位皮瓣，蒂長，旋轉(zhuǎn)幅度大，操作簡便[12]。

4.3 顳淺動脈額支皮瓣修復顴顳部修復缺損符合美學要求：顴顳部位于顏面部，特殊的輪廓是面部美學重要組成部分，該處皮膚腫瘤不僅要徹底切除，還要兼顧修復后外形美觀和功能效果。這要求修復創(chuàng)面組織的厚度、膚色、質(zhì)地等與周圍皮膚近似，無明顯瘢痕，放在整個面部視覺上對稱性和協(xié)調(diào)性良好。根據(jù)患者顴顳部缺損情況，由簡至繁靈活選用原位縫合、皮片移植、局部皮瓣等修復方法[13-14]。組織缺損大原位直接縫合不能滿足。皮片組織容量小、色差較大、會有不同程度攣縮，且部分顴骨外露皮片移植難以修復。顴顳部創(chuàng)面周緣局部皮瓣選擇有限，眶下皮瓣轉(zhuǎn)移牽拉易致眼瞼畸形、面頰角形皮瓣輔助切口多又長且推進幅度有限、隨意皮瓣不含軸心血管長寬比例有一定限制[15]。攜帶額肌的顳淺動脈額支不帶毛發(fā)的前額皮瓣可修復顴面無毛發(fā)區(qū)、帶毛發(fā)的頭皮瓣可修復顳部缺損并能再造鬢角。顴顳部皮膚腫瘤切除后中小創(chuàng)面修復顳淺動脈額支皮瓣能滿足其形態(tài)功能需要，避免增加顏面輔助切口;供區(qū)位于發(fā)際緣或發(fā)內(nèi)，切口相對隱蔽;切取小面積皮瓣供瓣區(qū)直接縫合，避免供區(qū)植皮二次修復，切口愈合痕跡不明顯或毛發(fā)遮擋不可見[16]。

4.4 注意事項：本組10例患者，經(jīng)顳淺動脈額支皮瓣修復顴顳皮膚缺損后，皮瓣均完全成活，供區(qū)直接縫合，切口甲級愈合。術后隨訪3～18個月，患者對顴顳部皮瓣外形及功能滿意，額部供區(qū)無瘢痕。筆者認為，由于該組病例均為老年患者，老年人皮膚相對松弛，供區(qū)皮膚可直接縫合，無需植皮，且額部皮膚顏色、質(zhì)地與顴顳部類似，術后不影響外觀。額部同樣是顏面部重要形態(tài)單位之一，額部皮瓣切取過多則不能直接縫合修復，需植皮等二次修復，有損顏面部形態(tài)的完美[17]。額部皮瓣寬度切取不宜超過2.5cm，否則供區(qū)不能直接縫合。值得注意的是，術者在修復操作時，術中應減小對額部皮瓣的面積需求，通過缺損創(chuàng)面周緣筋膜皮瓣適當分離后皮下與創(chuàng)面基底向心性縫合，從而縮小創(chuàng)面。必要時做輔助切口推進或旋轉(zhuǎn)局部皮瓣縮小創(chuàng)面寬度，從而減少前額皮瓣的組織供應。部分皮瓣張力大，縫合后切口兩側(cè)可外置皮膚吻合器減輕皮瓣張力。

綜上所述，顳淺動脈額支皮瓣修復顴顳腫瘤術后皮膚軟組織缺損具有良好效果，皮瓣成活率高，組織應用代價小，供區(qū)切口愈合，患者對外觀及功能滿意。