TriVex旋切系統(tǒng)治療腋臭臨床效果分析

黃錦榮 鄭厚兵 單秀英 王彪

[關(guān)鍵詞]腋臭;頂泌汗腺;TriVex旋切系統(tǒng);微創(chuàng);小切口皮下汗腺修剪術(shù)

腋臭也被稱為臭汗癥、狐臭，是指自腋下部位發(fā)出的特殊臭味，其發(fā)生主要是由于腋部大汗腺排出大量的汗液，與皮膚表面的葡萄球菌等細(xì)菌接觸后，汗液被分解產(chǎn)生許多不飽和脂肪酸，導(dǎo)致出現(xiàn)特殊異味[1]，具有顯著的遺傳特征[2]，多在青春發(fā)育期時(shí)發(fā)作。臨床中治療腋臭的方法較多，總體可以歸納為非手術(shù)和手術(shù)兩種方式。非手術(shù)治療主要為藥物治療及各種物理手段治療等，容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療則通過手術(shù)徹底去除及破壞腋窩部位引起腋臭的組織結(jié)構(gòu)，如頂泌汗腺腺體、腺管、毛囊等，療效確切[3]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，且術(shù)后容易形成瘢痕增生。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腋臭手術(shù)方法也在逐漸得到創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，更容易被患者所接受，利用TriVex旋切系統(tǒng)的腋臭微創(chuàng)切除手術(shù)就是近年來新興的方法。為探討TriVex旋切系統(tǒng)在腋臭治療中的臨床效果，本研究采用2017年5月-2019年2月筆者科室收治的腋臭患者作為研究對(duì)象，分別采用TriVex旋切系統(tǒng)和小切口皮下大汗腺修剪術(shù)治療腋臭，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：此次研究選取2017年5月-2019年2月筆者科室收治的120例腋臭患者作為研究對(duì)象，均為雙側(cè)腋臭，將入組患者分為旋切組和修剪組，分別使用TriVex旋切系統(tǒng)與小切口皮下大汗腺修剪術(shù)治療，每組60例。旋切組中男性21例，女性39例;年齡20～47歲，平均年齡（25.46±4.85）歲;;程度分級(jí)：2級(jí)32例，3級(jí)28例。修剪組中男性19例，女性41例;年齡19～46歲，平均年齡（25.75±4.76）歲;腋臭程度分級(jí)：2級(jí)患者31例，3級(jí)患者29例。組間具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合Young-Jin Park等制定的腋臭判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)估判定方法為：患者體檢時(shí)僅穿一件薄棉質(zhì)汗衫，使患者處于24℃～25℃的環(huán)境下，判斷評(píng)估患者的腋臭嚴(yán)重程度。評(píng)分共計(jì)四級(jí)，0級(jí)表示無論是在怎樣的條件和環(huán)境中，腋窩都不會(huì)有臭味散發(fā)出來;1級(jí)表示僅在劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)后，腋窩會(huì)散發(fā)出自己能夠聞到的臭味，味道較輕，在20cm內(nèi)方能聞到;2級(jí)表示在常規(guī)活動(dòng)下，腋窩就會(huì)散發(fā)出較為強(qiáng)烈的臭味，但臭味的傳播范圍較小，一般1.5m外聞不到臭味;3級(jí)表示即使不做任何活動(dòng)或是運(yùn)動(dòng)，腋窩也會(huì)散發(fā)出較為強(qiáng)烈的臭味，且臭味的傳播范圍較大，即便是在1.5m外也能夠聞到;②腋區(qū)未進(jìn)行過電離、放射線、激光以及局部注射和手術(shù)治療者;③經(jīng)兩名以上醫(yī)師診斷為腋臭。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲者;②病例資料缺失及無法實(shí)現(xiàn)隨訪者;③術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者。

1.4 治療方法

1.4.1 儀器：TriVex旋切系統(tǒng)（美國(guó)Smith-Nephew公司），該系統(tǒng)主要由TriVex旋切刀頭及帶灌注的冷光源、旋切機(jī)構(gòu)組成（見圖1）。

1.4.2 修剪組：采用小切口皮下大汗腺修剪術(shù)治療。術(shù)前腋窩備皮，剃除腋毛，取仰臥位，雙手外展抱頭，標(biāo)記手術(shù)范圍為腋毛區(qū)域外1cm，取腋窩皺襞內(nèi)切口長(zhǎng)約3cm。常規(guī)碘伏消毒，鋪設(shè)無菌巾，局部腫脹麻醉（腫脹液配置方法：生理鹽水250ml+2%利多卡因30ml+腎上腺素0.5mg），直至皮膚變硬、發(fā)白。切開皮膚，于皮下脂肪組織淺層分離皮瓣，范圍同術(shù)前設(shè)計(jì)。用手指將皮瓣頂住，將皮瓣向外翻，用剪刀將粉紅色的大汗腺、毛囊及附著的脂肪剪除。術(shù)畢，創(chuàng)面加壓5min，生理鹽水清洗創(chuàng)面2遍，6-0 proline線間斷縫合切口，紗布、自粘彈力繃帶加壓包扎，告知患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)5d，術(shù)后5d返院拆除彈力繃帶，繼續(xù)適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后7d切口拆線。

1.4.3 旋切組：行TriVex旋切術(shù)治療。術(shù)前備皮，保留腋毛，術(shù)中采用拔毛試驗(yàn)判斷大汗腺清除情況。術(shù)前手術(shù)標(biāo)記范圍、體位及手術(shù)區(qū)域麻醉方式同修剪組。取上臂后外側(cè)切口，長(zhǎng)度約0.5cm。將旋切刀頭的斜面對(duì)準(zhǔn)皮膚，從切口處伸入到手術(shù)區(qū)域皮下，緊貼真皮層，調(diào)整負(fù)壓吸引力為300～500mmHg，刨吸刀的轉(zhuǎn)速1 000～1 200r/min，實(shí)施拉鋸式抽吸，對(duì)大汗腺、毛囊、黃色脂肪顆粒進(jìn)行銳性分離并抽吸干凈。采用拔毛實(shí)驗(yàn)，評(píng)估大汗腺破壞程度，腋毛區(qū)域外的手術(shù)范圍，通過皮瓣能否將旋切刀頭形狀顯示出來為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。還可以利用5mm內(nèi)窺鏡明確術(shù)區(qū)大汗腺清除情況。采用5-0可吸收縫線，對(duì)切口進(jìn)行皮內(nèi)縫合，用紗布覆蓋創(chuàng)面，并用自粘彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后制動(dòng)，術(shù)后5d拆除固定。刨吸組織紗布過濾后送病理檢查。

1.5 觀察指標(biāo)：比較兩組治療前后的分級(jí)、近期治療有效率（術(shù)后6個(gè)月）、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后瘢痕情況及手術(shù)時(shí)間。

兩組治療前后的分級(jí)、近期治療有效率采用Young-JinPark等制定的腋臭判定標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)上述級(jí)別的分析，0級(jí)和1級(jí)均不能夠被判定為腋臭，當(dāng)級(jí)別達(dá)到甚至超過2級(jí)，可以將其診斷為腋臭。為此，可通過對(duì)腋臭評(píng)估分級(jí)的方式，將0級(jí)視作為治療顯效，將1級(jí)視作為治療有效，將2級(jí)和3級(jí)視作為無效，或是治療后復(fù)發(fā)。

對(duì)兩組患者手術(shù)治療后的癥狀進(jìn)行分析，對(duì)腋臭進(jìn)行評(píng)級(jí)，記錄兩組患者腋臭復(fù)發(fā)情況。記錄兩組患者腋臭手術(shù)治療后的并發(fā)癥情況，包括切口感染、血腫、切口愈合不良和皮瓣壞死。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后固定時(shí)間，記錄患者術(shù)后瘢痕增生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對(duì)本次研究中的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料使用χ 2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P <0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腋臭分級(jí)比較：兩組治療前分級(jí)為2～3級(jí)，無0～1級(jí)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。治療后，旋切組0級(jí)占比明顯高于修剪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1～2。

2.2 兩組近期治療有效率比較：術(shù)后6個(gè)月隨訪，旋切組與修剪組的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后6個(gè)月隨訪，旋切組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.67%（1/60），修剪組6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.00%（6/60），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：旋切組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于修剪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后瘢痕增生情況比較：旋切組術(shù)后瘢痕增生率為3.33%（2/60）低于修剪組的13.33%（8/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。旋切組典型病例見圖2。

2.6 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后固定時(shí)間比較：旋切組的術(shù)后固定時(shí)間與修剪組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;但是旋切組的手術(shù)時(shí)間少于修剪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表5。

3 討論

腋臭是整形外科常見的病癥，是常染色體顯性遺傳性疾病，由于腋下散發(fā)異味甚至流黃汗，對(duì)個(gè)人的生活和社會(huì)交往造成困擾。頂泌汗腺（又稱大汗腺）是腋臭發(fā)病的基礎(chǔ)[5-6]，大多數(shù)研究認(rèn)為腋窩頂泌汗腺分布于真皮網(wǎng)狀層和皮下脂肪淺層，表皮層、真皮乳頭層及腋淺筋膜淺層均無頂泌汗腺分布[7-9]。正確掌握腋窩頂泌汗腺的分布范圍及解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地破壞和去除頂泌汗腺，是治療腋臭的關(guān)鍵點(diǎn)。

腋臭的治療方法應(yīng)該簡(jiǎn)單有效，理想的手術(shù)方法是在局麻下進(jìn)行，患者不需要住院，只有有限的不適感，瘢痕不明顯，并且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率少。傳統(tǒng)的腋臭治療方法為腋毛區(qū)域的皮膚梭形全層切除術(shù)，該方法效果確切、復(fù)發(fā)率低，但因其切除過多腋窩皮膚，損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，目前該方法已基本淘汰。微創(chuàng)治療腋臭常用的方法有微創(chuàng)修剪術(shù)、微創(chuàng)搔刮術(shù)、微創(chuàng)負(fù)壓抽吸術(shù)。其中，應(yīng)用微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療腋臭，可以獲得好的效果，Hess J等[10-12]認(rèn)為旋切技術(shù)在腋臭治療中是有效的，并且能改善患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)也有一些文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，但多為方式方法介紹。本研究發(fā)現(xiàn)利用TriVex旋切系統(tǒng)治療腋臭，療效確切，同時(shí)能夠減少術(shù)后瘢痕增生和并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全、有效的腋臭治療方法。在治療過程中，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：①皮下麻醉的深度和劑量：皮下浸潤(rùn)麻醉不宜過深，注射層面應(yīng)保持在真皮深層位置，或是在脂肪與真皮的交接部位，注射后壓迫術(shù)區(qū)5～10min，讓腫脹液逐步滲透。麻醉的注射劑量一般控制在局部皮膚發(fā)硬變白，皮下組織水腫后即可;②控制負(fù)壓：不同的學(xué)者對(duì)負(fù)壓控制有不同的經(jīng)驗(yàn)[15-17]。筆者經(jīng)驗(yàn)是，一般負(fù)壓控制在300～500mmHg，手術(shù)剛開始時(shí)可以高負(fù)壓吸引，以便旋切頭與皮下組織更好地貼合，加快手術(shù)速度，后期減小負(fù)壓，防止高負(fù)壓將皮瓣卷入，造成皮瓣穿孔;同時(shí)術(shù)者可以用血管鉗夾閉吸引管，實(shí)現(xiàn)間斷性吸引;③保留皮膚厚度：保留的皮膚厚度應(yīng)至少為0.5cm，太厚導(dǎo)致大汗腺殘留，雖然薄皮片能帶來更好的效果，同時(shí)也會(huì)帶來更多的并發(fā)癥，本次通過拔毛試驗(yàn)判斷大汗腺清除情況，可應(yīng)用內(nèi)窺鏡直視下驗(yàn)證。而對(duì)于腋毛區(qū)域外是將皮膚表面能否顯示旋切針孔形狀作為參照;④轉(zhuǎn)速控制：控制轉(zhuǎn)速在1 000～1 200r/min，并且降低負(fù)壓，由助手輔助繃緊皮膚;⑤切口位置選擇：切口位置取在上臂后外側(cè)，手術(shù)區(qū)域外，這樣能使切口隱蔽，同時(shí)避免切口下方的大汗腺無法切除干凈。

雖然本方法優(yōu)勢(shì)明顯，但也存在以下不足：①本研究納入資料為單中心病例，研究樣本量偏少，可能存在偏倚，同時(shí)本研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)分析結(jié)果不如隨機(jī)對(duì)照研究有說服力，后續(xù)需要進(jìn)行大規(guī)模多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論;②隨訪時(shí)間偏短，遠(yuǎn)期效果無法評(píng)估;③腋臭的分級(jí)目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，依賴主觀判斷，缺乏客觀依據(jù);④手術(shù)需要專門的設(shè)備，費(fèi)用較高，且初學(xué)者需要經(jīng)過一定時(shí)間的培訓(xùn)學(xué)習(xí)才能熟練掌握和減少并發(fā)癥，因此，建議在有條件的醫(yī)療單位開展該技術(shù)。