血清褪黑素、細胞角蛋白-18裂解片段水平與急性腦梗死患者預后的關系*

鄭宗菊,鄢宗仁△,秦 楓

1.重慶市巴南區人民醫院神經內科，重慶 401320;2.重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科,重慶 400010

急性腦梗死(ACI)是因腦組織血流灌注減少或中斷所導致的腦組織缺血、缺氧和壞死，具有發病率高、致殘率高、病死率高和預后差等特點[1-2]。當前，隨著人口老齡化的進展，ACI發病率也呈逐漸上升趨勢，嚴重威脅著人們的生命健康安全。褪黑素是一種由松果體分泌的神經調節激素，具有抗氧化、清除自由基和抑制脂質過氧化反應的作用[3]。研究發現，自發性腦出血死亡患者的血清褪黑素水平高于存活患者，血清褪黑素可作為自發性腦出血患者死亡的預測因子[4]。細胞角蛋白(CK)主要分布于上皮組織，在細胞凋亡過程中CK可在半胱天冬酶的裂解作用下生成細胞角蛋白-18裂解片段(CCCK-18)[5]。研究結果表明，血清CCCK-18水平與創傷性腦損傷患者預后不良有關，其水平變化可預測創傷性腦損傷患者的早期病死率[6]。目前，國內關于血清褪黑素、CCCK-18與急性腦梗死關系的研究較少。因此，本研究旨在探討ACI患者血清褪黑素、CCCK-18水平，分析血清褪黑素、CCCK-18水平與ACI患者預后的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年10月在重慶市巴南區人民醫院行介入治療的ACI患者136例為ACI組，其中男89例，女47例；年齡35～78歲，平均(60.83±7.29)歲；體質量指數(24.66±3.25)kg/m2；高血壓40例，糖尿病51例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病28例，高血脂76例；飲酒史58例；吸煙史82例。納入標準：(1)所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準[7]；(2)均經頭顱MRI或CT影像學檢查確診；(3)均為首次發病；(4)發病至入院時間小于12 h；(5)所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)出血性腦梗死或腦出血患者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；(4)合并血液系統疾病者；(5)臨床資料不完整者。對出院患者進行為期3個月的隨訪，根據改良Rankin評分表(mRS)評估患者功能轉歸[8]，其中mRS≤2分為預后良好組(86例)，mRS>2分為預后不良組(50例)。同時，選取重慶市巴南區人民醫院體檢健康人群100例為對照組，其中男59例，女41例；年齡32～75歲，平均(58.96±6.71)歲；體質量指數(24.02±2.89)kg/m2；高血壓34例，糖尿病31例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例，高血脂63例；飲酒史52例；吸煙史60例。兩組患者的年齡、性別、體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得重慶市巴南區人民醫院醫學倫理委員會討論通過。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血脂、飲酒史、吸煙史、發病至溶栓時間、美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)等。

1.2.2血清褪黑素、CCCK-18檢測 所有研究對象均在入院時空腹狀態下抽取外周靜脈血5 mL，離心10 min(3 000 r/min)，分離上層血清，置于-80 ℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測各組血清褪黑素、CCCK-18水平，褪黑素ELISA檢測試劑盒購自德國IBL公司，CCCK-18 ELISA檢測試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，檢測過程嚴格按照試劑盒的說明操作進行。

2 結 果

2.1ACI組與對照組血清褪黑素、CCCK-18水平比較 ACI組血清褪黑素、CCCK-18水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 ACI組與對照組血清褪黑素、CCCK-18水平比較

2.2ACI患者不同預后臨床指標比較 ACI預后不良組NIHSS評分、血清褪黑素和CCCK-18水平高于預后良好組，發病至溶栓時間長于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 ACI患者不同預后臨床指標比較

2.3相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，ACI患者的血清褪黑素、CCCK-18與NIHSS評分呈正相關(r=0.458、0.513，P<0.05)。

2.4血清褪黑素、CCCK-18對ACI患者預后的預測價值 血清褪黑素預測ACI患者預后的AUC為0.873(95%CI：0.791～0.956，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為82.1%和71.0%；血清CCCK-18的AUC為0.858(95%CI：0.771～0.945，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為79.5%和77.4%；聯合檢測的AUC為0.945(95%CI：0.899～0.992，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為87.2%和83.9%，見圖1。

圖1 血清褪黑素、CCCK-18預測ACI患者預后的ROC曲線

2.5影響ACI患者預后不良的影響因素分析 以患者3個月預后不良為因變量，以NIHSS 評分、發病至溶栓時間、血清褪黑素和CCCK-18為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，NIHSS評分、血清褪黑素、CCCK-18水平升高和發病至溶栓時間延長是影響ACI患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響ACI患者預后不良的影響因素分析

3 討 論

ACI是神經系統常見的急重癥之一，多發于中老年人，是由動脈粥樣硬化、栓子形成等原因導致血管腔隙變窄甚至堵塞，影響局部腦供血并造成相應腦組織壞死的一種綜合征，主要表現為頭暈、頭痛、半身不遂和語言障礙等。研究發現，大約70% 腦梗死患者會出現不同程度的生活能力缺陷，導致患者生活無法自理，給患者及家庭帶來了沉重負擔[9]。同時，有報道稱，ACI患者1年內出現死亡和殘疾的概率高達45%，而老年患者的預后更差[10]。目前，隨著人們生活方式的轉變和生活節奏的加快，ACI發病率呈現年輕化的趨勢。因此，尋找早期評估ACI發生及預后狀況判斷的生物標志物對提高ACI患者治療和改善預后具有重要意義。

褪黑素主要由松果體分泌，存在于多種細胞、組織和器官，如淋巴細胞、骨髓、胸腺、胃腸道等。褪黑素是一種有效的抗氧化劑，可作為自由基清除劑來調節多種分子途徑，包括在不同病理條件下的氧化應激、炎癥、細胞凋亡和細胞死亡[11]。褪黑素也可通過減少促炎細胞因子[如白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]和增加抗炎細胞因子(如IL-10)來減少神經炎性反應。嚴彩霞等[12]研究發現，在嚴重創傷性腦損傷患者的血清中，可出現內源性褪黑素大量產生，其可通過穩定內皮的滲透性，來減少神經元的死亡。MARSEGLIA等[13]報道稱，血清褪黑素與腦損傷的嚴重程度有關，其水平變化可作為損傷腦組織對氧化應激或炎癥的反應。LORENTE等[14]研究發現，血清褪黑素水平升高與腦梗死患者的預后不良有關，其是腦梗死患者短期預后不良的危險因素。CCCK-18是中間絲狀家族的一種蛋白質，存在于大多數上皮細胞(如腸道、泌尿道或呼吸道等)和實質細胞(如肝細胞等)中。血液循環中CCCK-18水平變化與腦細胞的凋亡、壞死和自噬有關。血清CCCK-18水平與損傷后局部腦實質缺血性梗死的發生有關，是反映腦實質細胞凋亡程度的重要標志。研究證實，血清CCCK-18水平升高與單純硬膜外血腫并腦疝患者術后繼發大面積腦梗死密切相關[15]。

本研究結果顯示，ACI組患者血清褪黑素、CCCK-18水平高于對照組，ACI預后不良組血清褪黑素、CCCK-18水平高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明血清褪黑素、CCCK-18水平與急性腦梗死患者的預后狀況密切相關。MOLNAR等[16]報道稱，血清CCCK-18水平越高，腦梗死患者的死亡風險越大，提示血清CCCK-18水平升高是預測腦梗死患者預后不良的重要指標。Pearson相關性分析結果顯示，血清褪黑素、CCCK-18水平與NIHSS評分呈正相關(r=0.458、0.513，P<0.05)，提示血清褪黑素、CCCK-18水平越高，患者神經功能缺損程度越重，說明血清褪黑素、CCCK-18在一定程度上可反映ACI患者病情嚴重程度，對ACI患者預后有一定的評估價值。ROC曲線結果顯示，血清褪黑素、CCCK-18聯合檢測預測ACI患者預后的靈敏度和特異度均高于單項檢測，說明聯合檢測對ACI患者預后的預測價值更高，更有助于指導臨床治療，改善患者預后。多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清褪黑素和CCCK-18水平升高是ACI患者預后不良的重要危險因素，提示血清褪黑素和CCCK-18水平變化可作為ACI患者預后狀況判斷的生物學指標。

綜上所述，ACI患者血清褪黑素和CCCK-18水平明顯升高，其水平變化與ACI患者預后不良密切相關，聯合檢測血清褪黑素和CCCK-18對判斷ACI患者預后有較高預測價值。但是，本研究樣本數量不足，未來尚需大樣本、多中心數據加以研究證實。