老年急性腎盂腎炎患者感染危險(xiǎn)因素及病原菌耐藥情況分析*

曹 雯，廖祖春，宋 斌，李海燕

德陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,四川德陽(yáng) 618000

急性腎盂腎炎(APN)是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)化膿性炎癥，主要累及腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)，發(fā)病率較高，可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于女性，在幼兒和>65歲的老人中更常見(jiàn)，發(fā)病率1.5‰～3.5‰[1]。APN可出現(xiàn)腎乳頭壞死、腎周?chē)撃[、膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，病程反復(fù)遷延可導(dǎo)致腎間質(zhì)病變及腎瘢痕形成，造成腎功能不可逆損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年大約有4 000例患者死于腎盂腎炎引起的敗血癥[2]，加上老年APN患者可能起病隱匿、臨床癥狀不典型，易被漏診、誤診，因此需引起臨床醫(yī)生高度重視。在我國(guó)廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用甚至濫用，導(dǎo)致病原菌的耐藥率逐年上升，使得對(duì)老年APN患者的治療難度大大增加。本研究收集了2014年1月至2018年12月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院確診的老年APN患者98例，分析其發(fā)病的危險(xiǎn)因素及病原菌耐藥情況，旨在對(duì)老年APN患者做到早期識(shí)別、早期治療，減少危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年12月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的≥65歲的APN患者98例作為APN組，其中男27例，女71例；年齡65～93歲，平均(74.58±7.16)歲。選取同期住院的64例≥65歲的急性下尿路感染患者作為對(duì)照組，其中男10例，女54例；年齡65～91歲，平均(75.94±6.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》(第9版)[3]APN及急性下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)在本院進(jìn)行診治前未使用任何抗菌藥物；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)存在精神行為異常；(3)合并心、肺、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全；(4)合并急性或慢性感染性疾病。所有患者均知情同意，且本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 PhoenixTX-100自動(dòng)鑒定分析儀；所用質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853與肺炎克雷伯菌ATCC700603，均購(gòu)自原國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3病原菌分離及藥敏試驗(yàn) 采集患者清潔中段尿，將其放置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中，立即送檢，再將采集的標(biāo)本接種于血平皿和麥康凱平皿，于5%CO2、37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h，分離培養(yǎng)細(xì)菌，采用PhoenixTX-100自動(dòng)鑒定分析儀和配套藥敏板條進(jìn)行自動(dòng)鑒定和藥敏分析。

1.4臨床資料收集 收集兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病史、長(zhǎng)期臥床情況、尿路復(fù)雜情況[前列腺增生(男性)、尿路結(jié)石、膀胱殘余尿、腎盂積水、留置尿管]、隨機(jī)血糖升高(≥11.1 mmol/L)、貧血(血紅蛋白<110 g/L)、低蛋白血癥(清蛋白<35 g/L)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料單因素分析 兩組患者的年齡、BMI、糖尿病病史、前列腺增生(男性)、膀胱殘余尿、腎盂積水、長(zhǎng)期臥床、留置尿管情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；APN組的貧血、隨機(jī)血糖升高、低蛋白血癥、尿路結(jié)石患者多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料單因素分析

續(xù)表1 老年APN相關(guān)因素的單因素分析

2.2老年APN患者危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析顯示，隨機(jī)血糖升高(≥11.1 mmol/L)、低蛋白血癥(清蛋白<35 g/L)、尿路結(jié)石為老年APN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年APN患者危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3老年APN患者病原菌分布 98份標(biāo)本中分離出52株病原菌(菌落數(shù)≥105/mL)，檢出率為53.06%；其中革蘭陰性菌48株，占92.31%；革蘭陽(yáng)性菌3株，占5.77%；真菌1株，占1.92%。病原菌分布見(jiàn)表3。

2.4老年APN患者大腸埃希菌耐藥性分析 由于本研究中病原菌培養(yǎng)結(jié)果以大腸埃希菌為主(占86.54%)，其他各病原菌分離株數(shù)較少，因此主要對(duì)大腸埃希菌進(jìn)行耐藥性分析。

45株大腸埃希菌中檢出產(chǎn)ESBLs菌株15株，檢出率為33.33%。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢唑林的耐藥率較高(>48.00%)，而對(duì)頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低(<5.00%)。將產(chǎn)ESBLs菌株與非產(chǎn)ESBLs菌株的藥敏試驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、四環(huán)素、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢吡肟及頭孢他啶的耐藥率較非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌明顯升高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

續(xù)表4 老年APN患者大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

APN是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)感染性疾病。老年人尿路感染發(fā)病率明顯高于其他年齡段人群[4]，老年男性發(fā)病率約為老年女性的一半，而在80歲以上的高齡人群中，男性和女性的發(fā)病率較為接近[5]。APN的臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重程度差異很大，部分患者無(wú)發(fā)燒表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為輕度腰痛，而重癥患者可能出現(xiàn)感染性休克[6]，故需要臨床醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)別。老年患者為APN易感人群，其免疫力低下，存在多種合并癥，從而影響臨床治療進(jìn)程或預(yù)后。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者APN發(fā)生率增加10倍，可能與糖尿病患者免疫功能低下、腎臟組織受糖尿病累及而發(fā)生結(jié)構(gòu)功能異常等因素相關(guān)[7-9]。同時(shí)，糖尿病神經(jīng)病變可能導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)功能減退，尿路感染早期尿路刺激癥狀不典型，延誤就醫(yī)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者感染上行誘發(fā)APN。PERTEL等[10]曾納入522例APN患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病是APN治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示，隨機(jī)血糖升高是老年患者APN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨機(jī)血糖能部分反映糖尿病患者的血糖控制情況，血糖控制不佳者APN發(fā)病率升高，表明血糖管理在糖尿病患者APN防治中起重要作用。

血清清蛋白是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)，也是參與機(jī)體免疫所必需的物質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥是老年患者APN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者易出現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入量減少的情況，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，使自身免疫力下降，易致細(xì)菌感染。在A(yíng)PN患者中，多伴有全身中毒癥狀，少部分合并膿毒血癥，造成清蛋白合成減少、分解增加、分布異常，這使老年APN患者低蛋白血癥更加突出。尿路結(jié)石使老年患者易出現(xiàn)尿液潴留的情況，為細(xì)菌在尿路中的生存和繁殖提供了條件[11]。同時(shí)，尿路感染可損傷尿道黏膜，加速尿路結(jié)石的形成[12]。因此，尿路結(jié)石與感染互為因果，損害患者健康。PERTEL等[10]的研究結(jié)果表明，腎結(jié)石是APN治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)亦有研究發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石增加了APN的患病風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果與以上結(jié)果類(lèi)似，提示在老年患者中，尿路結(jié)石仍是APN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究顯示，大腸埃希菌為尿路感染最常見(jiàn)的病原菌[14-15]，針對(duì)老年人尿路感染的病原學(xué)研究也得出了相同的結(jié)論[16-17]。本研究結(jié)果顯示，老年APN患者分離最多的病原菌為大腸埃希菌，與上述研究結(jié)果相一致。近年來(lái)，多重耐藥細(xì)菌的檢出率呈快速上升趨勢(shì)，為老年APN患者的治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，因此，掌握其耐藥情況對(duì)于指導(dǎo)治療至關(guān)重要。ZILBERBERG等[14]運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法分析了美國(guó)2000-2009年因尿路感染住院的患者的病原學(xué)特征，結(jié)果顯示大腸埃希菌仍為導(dǎo)致尿路感染最常見(jiàn)的病原菌，各種病原菌(包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等)對(duì)抗菌藥物的耐藥性總體呈上升趨勢(shì)。國(guó)外研究結(jié)果顯示，在老年尿路感染患者中，大腸埃希菌耐藥率最高的兩種藥物分別為氨芐西林(63.64%)、復(fù)方磺胺甲噁唑(59.09%)[15]。一項(xiàng)來(lái)自全國(guó)范圍的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林和甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率均高于50%[16]。曹霞等[17]分析了1 676例尿路感染的病原菌分布與耐藥情況，提示大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、頭孢唑林、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗菌藥物耐藥率較高(>60.0%)，對(duì)碳青霉烯類(lèi)、磷霉素、阿米卡星具有很高的敏感率(>95.0%)。本研究結(jié)果顯示，氨芐西林、哌拉西林及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別高達(dá)84.44%、64.44%、48.89%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，表明以上藥物已不宜作為尿路感染的常規(guī)用藥。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)第1代、第2代頭孢菌素和某些第3代頭孢菌素已有較高的耐藥率，尤其是在產(chǎn)ESBLs的菌株中，其耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs的菌株。提示一旦確定為產(chǎn)ESBLs菌，則不適使用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物。在老年APN患者中，頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率較低(<5.00%)。因此，對(duì)于老年APN的輕癥患者，可選用頭霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)抗菌藥物；對(duì)于老年APN的重癥患者，宜選用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物。盡管部分氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物耐藥率較低，但由于其具有耳毒性及腎毒性，限制了其在老年患者中的應(yīng)用。

綜上所述，隨機(jī)血糖升高(≥11.1 mmol/L)、低蛋白血癥(血清清蛋白<35 g/L)、尿路結(jié)石是老年患者APN的危險(xiǎn)因素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)健康老年人存在以上危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施糾正以上異常情況，減少APN發(fā)生的可能。當(dāng)老年患者診斷為尿路感染，同時(shí)合并隨機(jī)血糖升高、低蛋白血癥、尿路結(jié)石時(shí)，需高度警惕APN乃至敗血癥、感染性休克的可能，做到及早識(shí)別、診斷及治療，改善總體預(yù)后。同時(shí)，老年患者APN病原菌耐藥情況不容樂(lè)觀(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)牢固樹(shù)立抗菌藥物合理使用的觀(guān)念，在起病初期完善病原菌的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生及傳播。