血液透析患者導管相關性感染的病原學研究及影響因素分析

王慧蓮

江蘇省鹽城市鹽都區中西醫結合醫院檢驗科，江蘇鹽城 224021

血液透析是終末期腎臟病患者最為有效的腎臟替代治療手段，良好的血管通路是血液透析的前提。動靜脈內瘺(AVF)憑借創傷小、血流量大、穩定性好等優勢成為最理想的血管通路，但AVF對血流動力學和患者自身條件要求較高，且形成內瘺所需時間長，不適用于急性腎衰竭、心力衰竭、老年動脈粥樣硬化患者，故臨床上40%～50%的患者采取中心靜脈置管作為血液透析的血管通路[1]。但隨著置管時間的延長，這一有創性操作所帶來的感染風險也隨之增加，導管相關性感染(CRI)是中心靜脈置管患者最嚴重的并發癥，也是血液透析患者主要的死亡原因之一[2]。本研究調查了本院血液透析并發CRI患者的臨床資料，分析其感染相關因素、病原學分布和藥敏情況，以期為CRI的防治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2020年1月本院血液凈化中心收治的830例終末期腎臟病患者為研究對象，其中男439例，女391例；年齡29～86歲，平均(58.4±16.2)歲。納入標準：符合血液透析指征，并能夠規律接受治療；自愿接受長期中心靜脈置管。排除標準：合并免疫系統疾?。慌R時行中心靜脈置管；中心靜脈置管前存在明確或可疑的感染；臨床資料不完整。將830例患者中80例發生CRI的患者作為觀察組，未發生CRI的750例患者作為對照組。所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者的基本資料[性別、年齡、體質量指數(BMI)]、既往病史、中心靜脈置管信息(置管部位、置管時間、穿刺次數)和透析資料(透析時間、頻率)。

1.2.2診斷標準 參照2009年美國《血管內導管相關性感染診斷及管理臨床實踐指南》，CRI分為3種類型：(1)出口感染，指導管出口周圍2 cm范圍內出現紅腫、疼痛、膿性分泌物，血培養陽性；(2)血流感染，指突發寒戰、高熱等全身感染癥狀，血培養陽性，排除其他部位感染；(3)導管定植感染，指在導管腔內培養出不低于103cuf/mL的細菌，開放血管通路后即出現血流感染。

1.2.3標本采集及病原學檢測 觀察組患者于清晨空腹采集導管內和肘靜脈血各5 mL，導管出口感染者用無菌棉球蘸取適量分泌物送檢。所有標本經培養、分離、純化后使用VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀和藥敏試驗卡進行細菌鑒定和藥敏試驗，培養基和鑒定儀均由法國生物梅里埃公司提供，操作過程嚴格遵守《全國臨床檢驗操作規程》第3版中的相關標準[3]。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏試驗結果判定參照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)的相關標準[4]。

2 結 果

2.1血液透析患者發生CRI的危險因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、BMI、合并糖尿病、穿刺次數和置管時間與血液透析患者CRI的發生有關(P<0.05)，見表1。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、穿刺次數≥3次和置管時間>2周是血液透析患者發生CRI的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 血液透析患者發生CRI的單因素分析結果[n(%)]

續表1 血液透析患者發生CRI的單因素分析結果[n(%)]

表2 血液透析患者發生CRI的多因素Logistic回歸分析結果

2.2引起CRI的病原菌類型及分布 80例發生CRI的患者血液及分泌物標本中共檢出病原菌152株，其中革蘭陽性菌94株(61.8%)，以金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌58株(38.2%)，以大腸埃希菌為主，見表3。

表3 引起CRI的病原菌類型及分布

2.3引起CRI的主要病原菌耐藥性分析 主要革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌，均對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素敏感；金黃色葡萄球菌對苯唑西林、頭孢呋辛等的耐藥率較高，溶血葡萄球菌對苯唑西林、頭孢呋辛、慶大霉素等的耐藥率較高，表皮葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、慶大霉素、苯唑西林等的耐藥率較高，見表4。主要革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，均對美羅培南和亞胺培南敏感，均對頭孢菌素類、復方磺胺甲噁唑、氨曲南、慶大霉素的耐藥率較高，見表5。

表4 主要革蘭陽性菌耐藥率

表5 主要革蘭陰性菌耐藥率

續表5 主要革蘭陰性菌耐藥率

3 討 論

作為腎臟替代治療的主要手段，血液透析的治療效果和影響因素越來越受到臨床醫生的重視，建立良好的血管通路是血液透析的前提。在對我國血液透析患者血管通路的調查中發現，約50%的患者采用中心靜脈置管[5]。CRI是中心靜脈置管最常見且最嚴重的并發癥之一，據統計，20%～30%的院內獲得性血流感染為CRI[6]。同時，CRI也是血液透析患者的第2大死因，預防CRI成為提高血液透析療效的重要手段[7]。本研究中，本院830例血液透析患者發生CRI的有80例，CRI發生率為9.6%，如此高的發生率給臨床防治工作帶來了嚴峻的考驗。

本研究對可能引起血液透析患者發生CRI的危險因素進行了分析，結果顯示，年齡≥60歲、穿刺次數≥3次、合并糖尿病和置管時間>2周是發生CRI的獨立危險因素，分析其原因如下：(1)高齡患者各器官功能衰退，免疫功能降低，對病原菌的抵抗能力減弱，病程和用藥時間長等因素均可導致CRI的發病風險升高[8]；(2)穿刺造成血管有創性損傷，反復穿刺引起對局部組織的刺激和破壞，導致病原菌侵入血液的風險升高[9]；(3)長期高血糖狀態不僅可損害免疫系統，導致補體水平降低、細胞因子分泌異常、T細胞吞噬功能下降，還可為細菌的繁殖提供營養，使機體處于易感狀態[10-11]；(4)中心靜脈導管是機體與外界的通道，長期留置中心靜脈導管的患者在透析和封管過程中反復開放導管口，增加了機體與外界環境接觸的機會，為病原菌的侵襲提供了條件[12]。針對上述危險因素可采取如下措施進行預防：(1)強化醫務人員的無菌操作觀念，加強血液凈化室的消毒管理，減少醫源性感染；(2)改善老年患者全身營養狀態，糾正低蛋白血癥，尤其是合并糖尿病的老年患者，要積極治療原發病，嚴格控制血糖，必要時可給予免疫增強制劑治療[13]；(3)加強導管管理，盡量減少穿刺和導管口開放次數，定期查看穿刺部位有無感染征象，及時對癥處理，必要時拔管[14]。

病原學檢測結果顯示，革蘭陽性菌是引起CRI的主要病原菌，占61.8%，其中金黃色葡萄球菌(21.7%)、溶血葡萄球菌(13.8%)和表皮葡萄球菌(10.5%)所占比例較高，而大腸埃希菌(11.2%)、銅綠假單胞菌(9.2%)和肺炎克雷伯菌(7.9%)是引起CRI的主要革蘭陰性菌，與國內多數報道結果一致[15-16]。葡萄球菌是定居于人體皮膚表面的條件致病菌，可由穿刺部位經導管口進入血液，引起菌血癥[17]。反復穿刺和長期置管增加葡萄球菌相關CRI的發生風險，提示臨床應嚴格消毒穿刺部位和導管口。藥敏試驗結果顯示，引起CRI的病原菌普遍對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，從側面體現了CRI的治療難度大。此外，引起CRI的病原菌大多對喹諾酮類抗菌藥物呈現出較低的耐藥性，尤其是革蘭陰性菌的耐藥率僅為5.9%～14.3%，因此，喹諾酮類抗菌藥物可作為CRI經驗性治療的首選藥物。除此之外，雖然革蘭陽性菌對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素，革蘭陰性菌對美羅培南和亞胺培南呈現出100.0%的敏感性，但上述抗菌藥物的大量使用會造成超級耐藥菌的出現，并增加患者的經濟負擔，因此在細菌培養結果得出前不提倡直接使用。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、多次穿刺和長期置管是血液透析患者發生CRI的獨立危險因素。引起CRI的病原菌以革蘭陽性菌為主，臨床應根據藥敏試驗結果合理選擇抗菌藥物，喹諾酮類抗菌藥物可作為經驗性治療的首選用藥。