多種影像學方法術前診斷繼發性甲狀旁腺功能亢進癥增生結節

張 勇，邱傳亞，徐先發，薛彩霞，蔣珊珊

(民航總醫院放射科，北京 100123)

甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism, HPT)分為3種類型，臨床最常見類型為繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary hyperparathyroidism, SHPT)，多繼發于慢性腎功能衰竭，表現為甲狀旁腺增生。手術是SHPT的常用治療方法，術前影像學檢查對檢出和定位病灶非常重要[1]。MRI對檢出SHPT增生結節具有一定優勢，而CT、超聲[2-3]、核素顯像[4]各有其局限性。本研究觀察術前MRI、CT、超聲及核素顯像定位診斷SHPT增生結節的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2017年7月48例尿毒癥SHPT于民航總醫院接受手術治療患者，男25例，女23例，年齡33～76歲，平均(53.9±11.7)歲；其中43例首次接受甲狀旁腺全切術，5例為術后(甲狀旁腺全切并右側胸鎖乳突肌深部自體移植術2例、甲狀旁腺部分切除術 3例)復發；45例術前有血液透析治療史，病程1～12年，平均(6.9±3.4)年；術前1周內血漿全段甲狀旁腺激素330～3 590 pg/ml，平均(1 818±221) pg/ml。

1.2 儀器與方法 所有患者術前均接受頸部MR檢查。采用GE 1.5T HDX MR儀，掃描范圍自甲狀腺至前上縱隔，采集常規冠狀位SE-T1WI、FSE-T2WI Stir，軸位SE-T1WI、脂肪抑制FSE-T2WI，矢狀位脂肪抑制FSE-T2WI，層厚均為4 mm、層間隔均0.5～1.0 mm，NEX 1～2。

41例接受頸部平掃和增強CT檢查，包括1例自體移植、3例甲狀旁腺次全切除術后，并于檢查后當日接受透析治療。采用GE Light-Speed 64排螺旋CT機，掃描范圍同MRI，層厚5 mm，層間距5 mm；重建層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm。以流率3 ml/s經肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml) 1 ml/kg體質量后行增強掃描，動脈期和靜脈期掃描延遲時間分別為30 s和65 s。

36例接受頸部超聲檢查，包括2例自體移植、1例甲狀旁腺次全切除術后。采用Siemens S3000超聲診斷儀，高頻探頭，探頭頻率12～18 HMz，掃查范圍自下頜角至鎖骨，達左、右側頸內靜脈。

39例接受SPECT/CT檢查，包括1例自體移植、3例甲狀旁腺次全切除術后。采用GE Infonia SPECT/CT一體機，顯像劑為99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mtechnetium-methoxyisobutyl isonitrile,99mTc-MIBI，北京森科股份有限公司)，掃描范圍包括頸部和上縱隔。應用雙時相顯像法，分別于靜脈注射99mTc-MIBI 10 mCi后15 min及2 h采集頸及上胸部斷層及平面圖像。

由2名具有10年以上頭頸部影像學診斷經驗的副主任或主任醫師采用雙盲法分析MRI及CT；分別由超聲科、核醫學科2名具有5年經驗的主治或以上職稱醫師進行超聲檢查、閱讀核素顯像圖像，觀察左右2對甲狀旁腺及左、右上縱隔共6個分區及2個胸鎖乳突肌深部自體移植區域，記錄病灶影像學表現，意見不一致時討論決定。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以病理結果為金標準，計算術前單一或聯合影像學檢查診斷SHPT增生結節的準確率、敏感度及特異度；以聯合檢查中任一項檢查檢出增生結節為陽性。采用Pearsonχ2檢驗比較各檢查方法術前評估SHPT增生結節的診斷效能及甲狀旁腺增生結節與鄰近淋巴結CT強化方式差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

病理結果顯示共156個分區存在156枚甲狀旁腺增生結節，其中121枚(121/156,77.56%)為圓形或橢圓形，35枚(35/156，22.43%)為不規則形；結節長軸5～25 mm，平均(13.37±7.36) mm，短軸4～14 mm，平均(9.83±5.21) mm，其中126枚(126/156,80.76%)長軸與身體縱軸平行。

右上、右下、左上、左下、右上縱隔、左上縱隔6個區分別可見37、33、31、31、13和9枚結節，2例右側胸鎖乳突肌深部自體移植區域各見1枚結節。43例首次手術患者中，1例檢出1枚(1/43，2.33%)、7例2枚(7/43，16.28%)、7例(7/43，16.28%)3枚、25例(25/43，58.14%)4枚、3例(3/43，6.98%)檢出5枚增生結節；5例術后復發結節均為單發，位于右下1例、右上縱隔2例，2例結節位于胸鎖乳突肌深面。

圖1 患者男，38歲，SHPT 冠狀位MR stir FSE-T2WI(A)和SE-T1WI(B)示甲狀腺左、右葉上極和右葉下極后方橢圓形甲狀旁腺增生結節(箭)，呈較均勻稍長T1長T2信號

圖2 患者男，41歲，SHPT A、B.不同層面軸增強位CT示右上甲狀旁腺增生結節，密度不均，內見鈣化灶(短箭，A)，右上縱隔異位增生結節(長箭，B)密度均勻

圖3 患者男，34歲，SHPT SPECT平面顯像圖(2 h，A)和SPECT/CT融合像(B)示甲狀腺右葉上、下極后方及左葉中上部后方、左側胸廓入口處99mTc-MIBI攝取增高病灶(箭)，左側胸廓入口處病灶為異位甲狀旁腺

2.1 影像學表現及診斷效能

MRI于自體移植區域檢出2個增生結節，增強CT、超聲和核素顯像各檢出1個。

非自體移植區域中，MRI正確診斷129個分區129枚增生結節，頸部117枚、上縱隔12枚；多數(122/129,94.57%)呈T2高信號、T1等信號(圖1)，少數(7/129，5.43%)T1WI、T2WI均為等信號。CT正確診斷110個分區110枚增生結節，頸部97枚、上縱隔13枚；表現為平掃密度均勻或不均勻(圖2)；增強后病灶明顯強化，77枚(77/110,70.00%)均勻、33枚(33/110,30.00%)不均勻強化。核素顯像正確檢出 81個分區81枚SHIP增生結節，頸部74枚、上縱隔7枚，表現為靜脈注射99mTc-MIBI 2～3 h后結節內顯像劑高攝取(圖3)。

超聲于左右2對甲狀旁腺4個分區檢出52個分區52枚SHIP結節，表現為甲狀旁腺形態失常、體積增大，呈結節樣改變(圖4)。

對于甲狀旁腺頸部常規分區，MRI聯合增強CT診斷SHPT增生結節的敏感度和特異度分別為93.16%和72.34%，正確率為87.20%；聯合核素顯像診斷敏感度和特異度分別為96.49%和30.95%，正確率為78.85%，見表1。對于上縱隔異位區域，MRI聯合增強CT診斷敏感度和特異度分別為78.95%和80.95%，正確率為80.49%；聯合核素顯像診斷敏感度和特異度分別為63.16%和93.22%，正確率為85.90%，見表2。

2.2 SHPT增生結節與淋巴結CT強化方式比較 增強CT正確檢出110枚甲狀旁腺增生結節，其中98枚(98/110，89.09%)動脈期明顯強化，靜脈期強化程度減低；12枚(12/110，10.91%)呈漸進性強化。23例于甲狀腺層面部分頸動脈鞘旁和氣管食管旁可見31枚淋巴結，27枚(27/31，87.10%)密度均勻；增強后26枚(26/31，83.87%)呈漸進性強化，5枚動脈期明顯強化，靜脈期強化程度降低。SHPT增生結節與淋巴結CT強化方式差異有統計學意義(χ2=65.40，P<0.01)。

圖4 患者女，53歲，SHPT A.超聲聲像圖示甲狀旁腺形態失常，體積增大，呈多發結節樣改變，大小不等，邊界尚清，內部回聲不均，結節內散在不規則液性區； B.大體標本示甲狀旁腺呈結節樣改變，質地不均，內見液化壞死區

表1 影像學診斷甲狀旁腺頸部常規分區SHPT增生結節的效能

表2 影像學診斷上縱隔分區SHPT增生結節的效能

3 討論

左右側甲狀旁腺各有上、下2對，1對位于環狀軟骨水平，位置較恒定，1對位于甲狀腺下極附近，8.50%存在位置變異。異位甲狀旁腺可位于縱隔、甲狀腺實質內或頸部其他位置[5]。正常甲狀旁腺體積約1 mm×3 mm×5 mm，各種影像學手段均不易發現。

SHPT是慢性腎臟病常見并發癥[6]。血液透析患者SHPT患病率高達40%～80%，藥物治療無法控制病情時需行甲狀旁腺切除術，術前準確評估病灶有助于制定治療方案，減少術后復發，提高患者生存質量。

SHPT 甲狀旁腺增生結節常多發[7]，以4枚居多。上縱隔是異位甲狀旁腺最好發部位，本組異位病灶占全部增生結節的14.29%。甲狀旁腺增生結節多呈圓形或橢圓形[8]，長軸多與身體縱軸平行，可能與縱向生長空間較大有關[9]。

SHIP增生結節MRI表現多呈T2略高信號、T1等信號[10]；CT表現為平掃密度均勻或不均勻，增強后早期明顯強化，延遲后強化程度逐漸下降[11]。超聲可于正常位置檢出體積增大的甲狀旁腺[12]。核素顯像利用99mTc-MIBI在功能亢進甲狀旁腺細胞內與正常甲狀腺細胞內滯留時間不同而進行成像，前者顯像劑洗脫速率較慢，注射后2～3 h仍有相當部分99mTc-MIBI滯留于甲狀旁腺病灶內，表現為放射性攝取增高[13-14]。

本研究中MRI和增強CT診斷甲狀旁腺頸部常規區域SHPT增生結節的敏感度和特異度均較高，MRI聯合增強CT可進一步提高診斷敏感度。臨床實踐中更關注能否完全切除責任病灶[2]，對特異度要求相對不高，二者聯合應用具有一定臨床意義；但對嚴重腎功能不全患者，即使檢查后及時行透析治療，使用對比劑仍存在風險，此時MRI更具價值。超聲診斷頸部常規區域的增生結節的敏感度(49.06%)較低而特異度較高(89.47%)，考慮與納入樣本中含有較多小病灶及部分病例受伴發甲狀腺病變干擾有關；而核素顯像診斷頸部常規區域增生結節的敏感度和特異性均較低(64.91%和76.19%)，原因可能在于部分病例僅為輕度增生，顯像劑攝取無明顯增多；MRI聯合核素顯像的敏感度(96.49%)高于單一MRI。對于上縱隔異位區域SHPT增生結節， MRI聯合CT診斷敏感度較高(78.95%)，其余方法敏感度均較低，檢出較為困難。

另外，本研究發現SHPT增生結節與同區淋巴結CT強化方式差異有統計學意義，增生結節動脈期明顯強化，靜脈期強化程度明顯降低，而淋巴結多呈漸進性強化，與周運鋒等[15]研究結果淋巴結在動脈期多呈輕或中等強化，靜脈期CT值出現峰值或輕度下降相符。

綜上，MRI、CT、超聲及核素顯像對術前定位診斷SHPT增生結節各具優勢，聯合應用有利于提高診斷敏感度。本研究主要不足：①CT和MRI易因吞咽動作及血液流動存在偽影；②未納入上縱隔以外異位結節。