聲觸診組織量化成像技術評價正常成人臂叢神經彈性特征

賀 亭，包凌云*，匡秀鋒，趙林芳，蔡 勁，徐陳柯

(1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院超聲影像科，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院特檢科，浙江 杭州 310005)

聲輻射力脈沖(acoustic radiation force impulse, ARFI)成像技術[1]是近年來興起的檢測組織彈性的新技術。聲觸診組織成像量化(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技術為第3代ARFI技術，目前主要用于診斷甲狀腺[2]、乳腺[3]及肝臟[4]疾病等，用于評價臂叢神經彈性特征的報道較少。本研究采用VTIQ技術觀察健康成人臂叢神經，旨在尋求可重復性強的超聲量化指標用于評價臂叢神經，進而為評估及診治臂叢神經相關病變提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇72名健康志愿者，男39名，女33名，年齡19～68歲，平均(36.8±6.7)歲；均無頸肩部手術及外傷史，無頸肩部及上肢不適或罹患糖尿病、尿毒癥等可能引起周圍神經病變的病史。

1.2 儀器與方法 采用Siemens S3000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭9L4，頻率4～9 MHz，配備第3代ARFI成像技術軟件，選擇預設的肌骨檢查條件。囑受檢者仰臥，頭偏向對側，分別顯示C5、C6、C7縱斷面，調整探頭方向和角度，以清晰顯示神經根出口及結節水平。啟動ARFI軟件中的VTIQ程序，先調至質量模式，獲得有效圖像，即檢查部位呈均勻一致綠色(圖1A)，并在該模式下確認臂叢神經邊界(圖1B)；將有效圖像調至VTIQ速度模式，根據質量模式所示邊界將速度模式下的測量取樣框放置于ROI，測量取樣框面積固定為1 mm×1 mm，在同一幅圖像上于神經根出口及結節水平各取3個點測量剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，重復設置2次ROI并進行測量(圖2)，取平均值作為測量結果。由1名工作9年且有5年彈性成像經驗的超聲醫師完成上述圖像采集及測量過程。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以±s表示雙側臂叢神經的SWV，采用配對t檢驗比較兩側臂叢神經彈性值及同條臂叢神經根出口及結節水平SWV；以組內相關系數 (intra-class correlation coefficient, ICC) 檢驗相同水平不同部位SWV的一致性，ICC<0.4為一致性較差，0.4≤ICC<0.70為一致性一般，ICC≥0.75為一致性好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正常臂叢神經出口或結節水平不同測量部位彈性值 臂叢神經相同水平不同部位SWV差異均無統計學意義(P均>0.05)，ICC為0.687～0.917，其中C5、C6及C7組內ICC分別為0.859～0.917、0.785～0.874和0.687～0.796。見表1。

2.2 雙側臂叢神經C5、C6及C7出口及結節水平彈性均值 雙側臂叢神經C5、C6結節水平彈性值均高于出口水平(P均<0.05)，而C7結節水平彈性值均低于出口水平(P均<0.05)。見表2。

2.3 雙側臂叢神經在相同水平彈性值比較 雙側臂叢神經C5、C6、C7出口水平彈性值差異均無統計學意義(P均>0.05)，而結節水平彈性值差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

3 討論

臂叢神經解剖結構復雜，由C5～C8前支和T1前支的大部分組成，其中C5、C6組成上干，C7延伸為中干，C8和T1組成下干[5]。隨著生活方式的改變，臂叢神經根卡壓所致神經根型頸椎病日益增多。目前可顯示并診斷臂叢神經疾病的影像學手段包括CT、MRI及超聲。CT不能清晰分辨椎間孔外的神經根，且存在輻射。MR神經成像技術是目前公認的顯示神經根的較好方法[6]，能顯示椎管內和椎管外神經的走行和連續性，但價格昂貴，檢查時間長。常規超聲能檢出臂叢神經的形態學改變，如神經斷裂及神經腫瘤等，而臂叢神經卡壓引起的神經根型頸椎病形態學改變多不明顯，常規灰階超聲改變缺乏特異性；且正常臂叢神經為乏血管結構，能量多普勒并不能提供更多診斷信息，使得如何進一步提高診斷臂叢神經病變的準確率成為臨床難點。

圖1 受檢者女，38歲，VTIQ質量模式 檢查部位呈均勻一致綠色，為有效圖像(A)；虛線為臂叢神經邊界，由此確認臂叢神經(B) 圖2 受檢者男，46歲，VTIQ速度模式 于出口及結節水平分別取3個點測量SWV

表1 雙側臂叢神經C5、C6、C7出口及結節水平SWV比較(±s)

表1 雙側臂叢神經C5、C6、C7出口及結節水平SWV比較(±s)

測量位置SWV(m/s)部位1部位2部位3F值ICC值P值RC5出口4.44±1.384.42±1.344.35±1.360.5040.9170.607RC6出口4.84±1.214.72±1.144.80±1.070.4350.7850.649RC7出口4.43±1.404.28±1.074.09±1.010.9110.7880.450RC5結節5.39±2.055.26±2.125.38±2.130.3640.9020.696RC6結節5.49±1.735.38±1.745.56±1.810.7490.8740.477RC7結節3.62±0.933.71±1.053.74±0.991.1300.7960.878LC5出口4.84±1.264.97±1.454.86±1.520.5340.8590.589LC6出口4.99±1.285.01±1.275.11±1.461.4250.8730.249LC7出口4.45±0.974.51±0.954.37±1.0680.4830.6870.619LC5結節5.85±1.895.74±1.915.71±1.630.4730.8870.625LC6結節5.73±1.845.62±1.615.78±1.722.7390.8680.069LC7結節3.90±0.853.95±0.903.72±0.862.0840.789 0.133

注：R：右側；L：左側；出口：臂叢神經出口水平；結節：臂叢神經結節水平

表2 雙側臂叢神經C5、C6、C7出口及結節水平SWV比較(m/s，±s)

表2 雙側臂叢神經C5、C6、C7出口及結節水平SWV比較(m/s，±s)

測量位置RC5RC6RC7LC5LC6LC7出口處4.39±1.334.79±1.084.27±1.134.89±1.595.04±1.644.44±0.89結節處5.34±2.095.47±1.693.69±1.135.77±1.755.71±1.723.86±0.87t值-3.229-2.5382.875-3.531-2.1312.274P值 0.0030.0260.0070.0010.0410.031

注：R：右側；L：左側；出口處彈性：臂叢神經出口水平的彈性；結節處彈性：臂叢神經結節水平的彈性

表3 雙側臂叢神經相同水平SWV比較

超聲彈性成像技術近年來發展迅速。BEDEWI等[6]觀察健康成人臂叢神經斜角肌段的彈性特征，所獲結果的觀察者內可重復性較好(ICC=0.87)。ASLAN等[7]認為臂叢神經斜角肌段觀察者內相關性較好(ICC=0.949)，受檢者性別及年齡對臂叢神經彈性測值無影響，但觀察者之間的相關性一般(ICC=0.587)。本研究著重對比觀察相同受檢者左右兩側臂叢神經及其不同部位的彈性特征，主要進行自身對比，故觀察者內部可重復性對結果的準確與否較為重要，而觀察者間可重復性的影響較小。KüLTüR等[8]檢測乳腺癌放射治療術后患者臂叢神經彈性，通過自身對比發現患側臂叢神經彈性測值明顯高于健側。

神經卡壓多發生于神經根出口處，且以C5、C6居多[9]，而結節水平緊鄰神經根出口。本研究選取臂叢神經出口及結節水平進行觀察，可期獲得更多信息，結果顯示C5、C6及C7水平彈性測值的組內ICC分別為0.859～0.917、0.785～0.874及0.687～0.796，即在出口水平及結節水平任取3點進行測量，其結果的組內相關性較好，提示欲獲得臂叢神經出口或結節水平的彈性值，選擇近包膜處或中央位置進行測量均可；而C5、C6及C7之間，C5的可重復性最好，C6次之，C7較差，原因可能在于C7出口位置較深，而彈性測值通常具有深度依賴，深度超過4 cm可能影響彈性測值的可重復性。世界醫學和生物學超聲聯合會認為過深可致ARFI脈沖衰減、組織位移過小而無法準確跟蹤剪切波[10]。

本研究顯示臂叢神經出口與結節水平彈性測值差異有統計學意義，C5、C6結節水平彈性測值大于出口水平，而C7結節水平彈性測值低于出口水平；分析原因，推測臂叢神經彈性測值可能與神經周圍組織結構有關，C5與C6有前結節和后結節，而C7無前結節，周邊骨性結節可影響神經的彈性測值，與ZHU 等[11]的研究結果相符。雙側臂叢神經根彈性出口水平彈性值差異均無統計學意義，而結節水平彈性值差異均有統計學意義，考慮可能由于頸部處于不同旋轉角度時，頸椎結節會對臂叢神經造成不同程度牽拉，其程度影響結節處的彈性。臂叢神經卡壓以出口處多見，疑診單側臂叢神經卡壓時，可采用正常側出口水平、而不宜用結節水平作為參考。

本研究的主要局限性：樣本量小；受深度影響，超聲無法清晰顯示臂叢神經的C8及T1神經根，故未將其納入研究；著重探討了測量臂叢神經不同部位彈性值的可重復性，而未觀察操作者間可重復性。