錐形束CT觀察成人離體面神經管膝狀神經窩影像學解剖

張征宇，王 爭，趙鵬飛，尹紅霞，李 靜，楊正漢，王振常

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院放射科，北京 100050)

面神經管膝狀神經窩位于面神經管最前方，為迷路段至鼓室段的轉折區。經顱中窩入路手術中，膝狀神經窩是面神經的定位標志之一[1]；而外傷或面神經腫瘤可累及膝狀神經窩，使之擴大和/或骨質不完整。既往研究[2-4]多關注膝狀神經窩病變的影像學表現及面神經管影像解剖學結構，對膝狀神經窩的影像學解剖研究較少。近年來，隨著技術不斷進步，錐形束CT(cone-beam CT, CBCT)的應用范圍已由口腔頜面部擴展至口腔外區域，尤其頭頸部骨性結構相關研究[5-9]，與常規螺旋CT相比，其最大優勢之一為空間分辨率更高，并可用于面神經管成像[10-11]。本研究應用CBCT觀察成人離體面神經管膝狀神經窩影像學解剖。

圖1 顳骨MPR A.面神經管迷路段矢狀位圖像(箭)； B.面神經管迷路段橫軸位圖像(箭)； C.膝狀神經窩橫軸位圖像(箭)； D.膝狀神經窩矢狀位圖像(箭)

1 材料與方法

1.1 材料 38具經4%甲醛固定的成人尸體頭部標本，由武漢大學醫學院解剖教研室提供，雙側耳部外觀無異常，其在生時性別、年齡及病史不詳；排除膝狀神經窩走行區及鄰近區域存在病變或偽影的圖像。

1.2 儀器與方法 采用朗視HiRes3D CBCT機對38具頭部標本進行掃描，管電壓100 kV，管電流6 mA，采集時間12 s，像素0.1 mm，FOV 5 cm×8 cm，獲得76側單側顳骨圖像；重建層厚0.1 mm，獲得圖像800幅。

由1名具有16年頭頸部影像學診斷經驗的副主任醫師采用RadiAnt DICOM Viewer軟件(RadiAnt，波蘭)進行多平面重組(multiplanar reconstruction, MPR)。首先調整定位線，使之平行于面神經管迷路段前后徑，獲得面神經管標準矢狀位圖像(圖1A)；再使之平行于迷路段、同時穿過迷路段及鼓室段，獲得面神經管迷路段標準橫軸位圖像(圖1B)。之后在面神經管迷路段標準重建圖像上調整定位線，使之平行于膝狀神經窩前后徑及左右徑，分別獲得膝狀神經窩標準橫軸位及矢狀位圖像(圖1C、1D)；再于膝狀神經窩標準橫軸位圖像上將十字定位線交叉點定位于面神經管裂孔(巖淺大神經管顳骨開口)，調節矢狀定位線，使其后方通過上半規管中點，重建包含巖淺大神經管顳骨前緣開口及上半規管中點上方顱底弓狀隆起的斜矢狀位圖像。

由該醫師觀察及測量重建的標準圖像，間隔1周共測量2次，取平均值為最后結果。于面神經管迷路段矢狀位圖像觀察膝狀神經窩與面神經管迷路段形態的關系，于膝狀神經窩橫軸位圖像觀察膝狀神經窩前壁骨質的連續性、前壁神經骨管顯示情況及其形態。于膝狀神經窩標準橫軸位圖像上測量其內外徑(a1值)、前后徑(a2值)以及膝狀神經窩前壁骨質厚度(T值)；于膝狀神經窩標準矢狀位圖像上測量膝狀神經窩上下徑(h值)；于面神經管迷路段標準橫軸位圖像上測量面神經管迷路段內耳道口前緣至顳骨巖部前緣骨質厚度(D值)；于膝狀神經窩標準橫軸位圖像上測量巖淺大神經管開口直徑d1及顳骨巖部穿行長度(l值)；于膝狀神經窩標準橫軸位圖像上測量前壁巖淺大神經管外側骨管開口(d2值)；于上述斜矢狀位圖像測量面神經管裂孔至弓狀隆起間距(m值)，見圖2。

圖2 測量膝狀神經窩各參數示意圖 A.測量a1、a2及T值； B.測量h值； C.測量D值； D.測量d1及l值； E.測量d2值； F.測量m值，白箭為面神經管裂孔，黑箭為上半規管中點

圖3 矢狀位圖像顯示膝狀神經窩與面神經管迷路段形態關系 A、B.分別呈下垂狀或平直走行 (箭示膝狀神經窩)

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov檢驗檢測數據的正態性，以±s表示符合正態分布的計量資料，采用配對t檢驗進行比較，以中位數(上下四分位數)表示不符合者，應用Wilcoxon非參數檢驗進行比較。以Pearson相關分析觀察D值與T值的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4側圖像因顳部存在影響觀察的病變或結構變形而予以剔除。72側顳部圖像納入研究，其中68側為左右配對圖像，4側為單側圖像。

膝狀神經窩表現為面神經管迷路段遠端局部膨大，矢狀位圖像上其與迷路段相比平直走行，或向前下方走行呈下垂狀(圖3)，其a1值為(2.84±0.46) mm，a2值為2.30(1.94，2.74) mm，h值(1.44±0.26) mm。72側中，53側膝狀神經窩前壁骨質完整，T值(1.54±1.49) mm；5側前壁骨質部分缺損(右側3側、左側2側，不成對)；14側前壁骨質完全缺損，左、右側各7側，其中4側為成對圖像，見圖4。T值與D值呈正相關(r=0.737,P<0.001)。

圖4 膝狀神經窩前壁骨質完整性及測量相關參數 A.骨質完整(白線)，D值7.25 mm； B.骨質部分缺損(箭)，D值4.85 mm； C.骨質完全缺損(箭頭)，D值3.89 mm

膝狀神經窩前壁可見兩個細管狀結構。其中偏內側者為巖淺大神經管，起于膝狀神經窩前內緣或前內下緣，于55側呈纖細骨管向內前方穿行于顳骨巖部，其余17側未見顯示，d1值(0.88±0.31)mm，l值(3.47±1.58)mm，m值(13.99±2.03)mm；偏外側細小骨管起自膝狀神經窩遠端前外壁或前外下壁，于36側可見，d2值(0.51±0.24)mm，另36側未見顯示，遠端形態不一，部分纖細而觀察不清。

3 討論

面神經管膝狀神經窩形態變異較大，且與多個重要結構相毗鄰，一直以來是耳科相關手術中重點關注的解剖結構之一。常規螺旋CT空間分辨率最小多為0.4 mm，難以顯示0.3 mm以下微小結構[8]。CBCT空間分辨率高達0.075～0.200 mm，與傳統CT相比顯示顳骨微小解剖結構具有優勢[8]。

本研究應用CBCT觀察成人離體面神經管膝狀神經窩影像學解剖，發現顳骨圖像中膝狀神經窩表現為迷路段遠端管腔明顯膨大或逐步移行，可向前延伸或向前下方呈下垂狀；測量結果顯示，橫軸位圖像上膝狀神經窩前后徑可大于內外徑而呈類似銳角三角形，或前后徑小于內外徑呈類似鈍角三角形，但其上下徑往往小于前后徑及內外徑而呈較扁形態。

膝狀神經窩是面神經管迷路段發生骨壁裂缺的最常見部位，常發生于前壁或前上壁[12]。本研究中19側(19/72，26.39%)顳骨圖像可見膝狀神經窩前壁骨質完全或不完全缺損。骨質缺損導致膝狀神經節裸露，直接與硬腦膜相鄰，手術過程易致其損傷，因此，術前評估膝狀神經窩前壁骨質缺損情況十分必要。牟曉飛等[13]觀察128側顳骨，發現29側(29/128，22.7%)存在膝狀神經窩表面骨質缺損。ARISTEGUI等[14]觀察100側顳骨，其中20%出現骨質缺損。TACHIBANA等[15]認為顳骨巖部鼓室蓋發育不良可能導致膝狀神經窩前移及骨質缺損。本研究結果顯示，D值與T值呈正相關，即迷路段內耳道口至顳骨巖部前緣間骨質越薄，膝狀神經窩前壁骨質越薄而易缺損，且CBCT顯示膝狀神經窩前壁缺損時，顳骨巖部前緣骨質多表現為凹陷，推測膝狀神經窩前壁缺損可能與顳骨巖部骨質發育較薄有關。

巖淺大神經發自面神經管內的中間神經支，于膝狀神經窩處穿出面神經管，在顳骨巖部內穿行并于其前上緣穿出，穿出處稱為面神經管裂孔，隨后向前內走行于顳骨巖部表面的巖淺大神經溝內。巖淺大神經是顱中窩入路手術的重要表面標志，術中可自面神經管裂孔沿巖淺大神經管定位面神經管[16]。于此區域進行手術操作前，應進行充分觀察，以避免誤傷巖淺大神經及膝狀神經節。本組76側顳部圖像中，膝狀神經窩前壁骨質完整者均可見巖淺大神經管，長度為(3.47±1.58)mm，變化范圍[(0.84～7.10) mm]較大，與既往研究[14，17]結果較相近。ARISTEGUI等[14]的觀察結果顯示巖淺大神經管長度0～7.75 mm，均值為3.30 mm；SHAO等[17]的測量結果為(3.39±1.60) mm，變化范圍1.53～6.55 mm。弓狀隆起是顱中窩重要解剖標志之一，位于膝狀神經節外后方。本研究測量了面神經管裂孔至弓狀隆起的直線距離，即在顱中窩底二者間距，均值為(13.99±2.03) mm，可為臨床定位膝狀神經窩提供參考信息。

相比巖淺大神經，臨床對巖淺小神經的認識相對較少，顱中窩手術中可能將其誤認為巖淺大神經。巖淺小神經由舌咽神經鼓室支、面神經管內的中間神經支及迷走神經耳支組成。中間神經支與迷走神經耳支走行于面神經管內形成交通支神經，并于膝狀神經窩附近穿出，與舌咽神經鼓室支匯合構成巖淺小神經。交通支神經自面神經管穿出部位多變。KAKIZAWA等[18]觀察了20側中耳標本，10側交通支神經自膝狀神經窩遠側前下壁穿出，9側自下壁穿出，1側自前壁穿出。本組于36側顳部圖像中可見膝狀神經窩前壁巖淺大神經管外側的細小骨管，其管徑小于巖淺大神經管，開口處直徑(0.51±0.24) mm，走行及形態較巖淺大神經管多變，推測其內可能走行交通支神經，但既往文獻未見提及，有待進一步觀察；基于CBCT的面神經管膝狀神經窩的影像學解剖結構研究有助于加深對該結構的認識。

綜上所述，本研究針對離體標本進行觀察，發現面神經管膝狀神經窩位置深在，與鄰近結構關系密切，且形態存在明顯個體差異。