糖尿病患犬淚膜功能變化的臨床觀察

李 晶 ， 孫海通 ， 劉 暢 ， 龐 茉 ， 金藝鵬

(1.北京中農大動物醫院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國牧工商集團有限公司 ， 北京 豐臺 100070 ；3.中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

糖尿病是犬常發的內科病之一，糖尿病誘發眼部的病變包括白內障、角膜內皮細胞的缺失、角膜內皮的多形性、角膜敏感性降低、視網膜血管損傷如小血管瘤等，其中最常見的眼部病變是白內障。文獻表明，75%糖尿病患犬在發病后12個月內出現白內障，80%糖尿病患犬在患病后16個月內出現白內障[1]。有報道顯示，糖尿病患犬白內障術后潰瘍性角膜炎的發病率高于非糖尿病性白內障患犬，且糖尿病患犬的角膜敏感性低于正常犬[2]。白內障相關研究推斷，角膜創傷的愈合會造成角膜敏感神經及淚液產生減少，進行白內障超聲乳化術后，出現干眼癥并發癥的概率會增加[3]。也有人提出，糖尿病等內分泌疾病誘發了自身免疫機制導致淚腺功能降低，從而影響淚液的分泌。有研究指出，在糖尿病患者體內檢測出淚腺自身抗體，而對照組無淚腺自身抗體[4]。當淚膜的質量出現問題，就會誘發角膜結膜炎(又稱干眼癥)。淚膜覆蓋眼球表面，其本身又分為3層結構，最外層是薄薄的一層油脂，是由Zeis氏腺和瞼板腺分泌；淚膜的第2層為水溶液層，主要由淚腺和第3眼瞼腺分泌；淚膜的第3層是黏液層，其主要成分是黏蛋白、免疫球蛋白、尿素、糖蛋白、鹽、葡萄糖、白細胞、細胞碎屑和酶[5]。對淚膜的評估分為量和質兩部分，其中淚液分泌試驗可以檢測淚液的數量，而淚膜破裂時間間接反映淚膜的質量。本試驗通過探討糖尿病性白內障犬的淚膜變化，為臨床中客戶教育及積極地預防或治療性用藥提供指導意義。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 自2016年2月—2017年12月，從在中國農業大學動物醫院就診的犬中隨機選取30例糖尿病性白內障犬、30例非糖尿病性白內障犬、30例非糖尿病非白內障犬。所有犬都進行詳細的病史調查、血常規、生化、尿檢等檢查。在篩選的糖尿病患犬中，僅選擇雙側眼均白內障的病例作為研究對象。對于非糖尿病犬的選擇，要求其未見糖尿病臨床癥狀、血糖正常(3.5～5.5 mmol/L)、無尿糖且在體格檢查中未見其他系統性疾病。對于最近或反復發生眼部癥狀、有干燥性角膜結膜炎病史、具有其他系統性疾病或正在使用局部眼部用藥的犬均不在選擇范圍內。

1.2 淚液測試(Schirmer tear test,STT) 使用同一批號的標準淚液試紙條放于下結膜囊的同一位置，即靠近外眥近1/3處進行測試，記錄每只眼的淚液數量，單位是mm/min。

1.3 淚糖濃度測試 淚糖測試使用尿液試紙條進行半定量檢測，將葡萄糖試紙條接觸每只眼的內眥淚液半月板部位后，立即拿開且靜候30 s，通過比色卡進行判讀。

1.4 角膜熒光素染色(Fluorescein stain,FL) 將熒光素鈉均勻分布至角膜上皮，在裂隙燈下使用低亮度鈷藍光仔細觀察角膜上皮著色情況。對角膜進行0～9分的評分，其中0分表示每個象限均沒有點狀著色，1分為染色少于15個點，2分為中等數量且大于15個著色點，3分表示重度角膜熒光素染色即角膜表面出現塊狀染色或絲狀染色。

1.5 淚膜破裂試驗(Tear film break up times,TFBUTs) 使用洗眼液濕潤熒光素染色試紙條，然后點觸每只眼球背側球結膜1次并閉合眼瞼。當眼瞼打開后開始計時，使用裂隙燈放大16倍在鈷藍光下觀察背外側角膜，當出現第1個淚膜破裂點(干燥點)時計時結束。

1.6 結膜細胞學 使用0.5%丙美卡因點眼局部麻醉，無菌棉簽于下結膜囊內數次旋轉，然后將采樣拭子進行4個載玻片涂片，通過過碘酸希夫(Periodic acid-schiff,PAS)染色進行細胞學判讀。

1.7 結膜病理學 由于結膜活檢采樣需征得寵物主人的同意，且不配合的病例需要麻醉采樣，故無法對每個臨床病例都進行結膜病理采樣。對7例糖尿病性白內障犬進行下結膜囊內結膜活檢采樣，使用PAS染色評估杯狀細胞(Goblet cell,GC)，計數50個上皮細胞(Epithelial cell,EC)，在這50個上皮細胞中，計數其中杯狀細胞的數量(即GC∶50 EC)，重復計數2次，取GC∶ 50 EC的平均值。對4只非糖尿病性白內障犬進行結膜活組織采樣。選取非糖尿病非白內障犬中無眼部疾病的安樂病例進行結膜采樣，作為對照組。

1.8 數據處理 應用統計軟件SPSS 20.0對測定的連續變量進行平均數、標準差和組間方差分析，試驗結果以平均數±標準差表示，對分類變量進行卡方檢驗，P<0.05具顯著性差異。

2 結果

2.1 淚液測試 糖尿病性白內障犬的平均STT值為(16.3±4.5) mm/min右眼(Oculus dexter,OD)、(14.5±5.8) mm/min左眼(Oculus sinister,OS)；非糖尿病非白內障犬的平均STT值為(22.4±6.6) mm/min OD、(20.6±4.9) mm/min OS。糖尿病性白內障犬的STT值明顯低于非糖尿病非白內障犬的STT值(P<0.05)。非糖尿病性白內障犬的STT值為(17.2±3.4) mm/min OD、(19.3±2.1)mm/min OS，與其他2個組無明顯差異(P>0.05)。

2.2 淚糖濃度測試 糖尿病性白內障犬與非糖尿病犬的淚糖濃度未見明顯差異(P>0.05)，非糖尿病非白內障犬和非糖尿病性白內障犬淚糖濃度無明顯差異(P>0.05)。

2.3 犬角膜FL評分 角膜熒光素染色反映角膜受損的程度，本試驗結果顯示，糖尿病性白內障犬FL評分(4.2±2.6) s OD、(3.9±2.9) s OS，平均值明顯高于非糖尿病非白內障犬(1.3±0.7) s OD、(2.2±0.9) s OS和非糖尿病性白內障犬(3.3±1.2) s OD、(4.2±1.5) s OS。

2.4 淚膜破裂試驗 糖尿病性白內障犬TFBUTs平均值(7.2±3.8) s OD、(6.6±4.4) s OS，明顯低于非糖尿病非白內障犬(19.0±5.2) s OD、(18.9±7.1) s OS和非糖尿病性白內障犬(15.4±7.6) s OD、(14.2±7.3) s OS。非糖尿病非白內障犬和非糖尿病性白內障犬的TFBUTs之間無明顯差異(P>0.05)，每個組別中左、右眼無明顯差異(P>0.05)。

2.5 結膜細胞學 對4只非糖尿病非白內障犬進行結膜細胞學采樣，可見少量至中等數量的上皮細胞，包括鱗狀細胞、柱狀細胞、淺表上皮細胞，部分出現黑色素顆粒，而且非糖尿病非白內障犬結膜樣本中都包含少量至中等程度的黏液。非糖尿病非白內障犬的30份結膜細胞學樣本中的6份，均罕見中性粒細胞，僅1份樣本發現結膜杯狀細胞。糖尿病性白內障犬和非糖尿病性白內障犬的所有結膜樣本中均可見少量至大量的上皮細胞(鱗狀至柱狀細胞)，4只糖尿病性白內障犬的6只眼睛和4只非糖尿病性白內障的8只眼睛的結膜細胞學樣本，均可見少量中性粒細胞炎性浸潤，大部分結膜細胞學涂片樣本均有黏液，有6/30的糖尿病性白內障犬(9只眼睛)和4/30非糖尿病性白內障犬(6只眼睛)的結膜細胞學可見杯狀細胞。

2.6 結膜病理學 對照組犬的結膜病理學檢查可見GC∶50 EC為28∶50，可見基層至淺表均有上皮細胞的有序排列，于黏膜下層有少量單核細胞炎性浸潤。糖尿病性白內障犬的結膜樣本可見黏膜下層有少量至中量的單核細胞或中性粒細胞浸潤，而非糖尿病性白內障犬結膜黏膜下層的單核細胞浸潤情況與對照組類似，僅少量浸潤。5/7的糖尿病性白內障犬結膜病理切片顯示不同程度的結膜上皮細胞發育不良，其中部分伴有鱗狀上皮化。7只糖尿病性白內障犬的平均GC∶50 EC值是20∶50，但是GC∶50 EC比值跨度范圍較大，其中3只糖尿病性白內障犬的GC∶50 EC平均值為27∶50，而另外4只糖尿病性白內障犬的GC∶50 EC平均值為11.5∶50，表現杯狀細胞中等至重度減少。非糖尿病性白內障犬的GC∶50 EC值(27∶50)與對照組非糖尿病非白內障犬的GC∶50 EC值(28∶50)很接近。糖尿病性白內障犬、非糖尿病性白內障和非糖尿病非白內障犬的GC∶50 EC平均值無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

糖尿病對犬角膜結膜參數有很重要的影響作用，尤其是糖尿病性白內障犬，相對于非糖尿病非白內障犬，其淚膜成分已經發生改變。淚膜中的水溶液層減少，糖尿病性白內障犬的STT值明顯低于非糖尿病非白內障犬，同理，在人醫中胰島素依賴型糖尿病患者的淚液量相對非糖尿病人降低了37%[6]。雖然本試驗中，糖尿病性白內障犬的STT值仍然大于10 mm/min，當患犬經歷過白內障手術后，其淚液中水溶液的減少更容易表現出臨床癥狀。淚膜破裂試驗可以作為評價淚膜質量的推斷性指標，糖尿病性白內障犬的TFBUTs值明顯低于非糖尿病性白內障犬和非糖尿病非白內障犬，本試驗中非糖尿病非白內障組的平均TFBUTs(19.0 s OD、18.9 s OS)與前人研究報道的健康犬的TFBUTs值類似(19.7 s)[7]。在本試驗中，糖尿病性白內障犬的細胞學和病理學結果都顯示輕度至中等程度化膿性或淋巴漿細胞性結膜炎，同時顯示TFBUTs(7.2 s OD、6.6 s OS)，臨床表現僅有輕度至中等角膜結膜水腫，然而在非糖尿病性白內障犬和非糖尿病非白內障犬中沒有結膜炎的表現。

結膜上皮GC∶50 EC值的采樣部位是犬結膜囊，通過杯狀細胞數量間接反映黏蛋白的產生量，在人醫研究中有報道提出相對于黏蛋白數量，結膜杯狀細胞數量對早期的眼表疾病更具有指示意義，可以通過結膜細胞刷或細胞學壓片評估GC密度以及結膜的鱗狀上皮化程度[8]。根據目前的研究方法，只有結膜組織病理學可以同時反映結膜上皮細胞形態以及GCs數量。由于結膜組織樣本的采樣需要征求糖尿病性白內障患犬或非糖尿病性白內障患犬主人的同意，所以沒有辦法對每1個試驗患犬進行結膜樣本的采集。有文獻研究表明，糖尿病性白內障犬結膜組織病理學表現出不同程度的結膜上皮發育不良，同時可能伴有上皮鱗狀化[9]。該試驗結果與人醫對糖尿病患者的研究結果相符，人醫糖尿病性白內障患者臨床表現可見明顯的結膜表面疾病，包括鱗狀上皮化等，其病因可能是因為反射性淚液減少，導致淚膜營養功能改變或結膜上皮細胞的代謝異常[9]，該假設與本試驗中糖尿病性白內障犬的結膜化生病因類似。

小動物臨床認為糖尿病性神經病變是公認的糖尿病患病動物的長期并發癥，比糖尿病性視網膜病變或糖尿病性腎病更常見，然而直到近幾年才將糖尿病患犬角膜敏感性降低列為糖尿病性神經病變的表現，且有不同的理論闡述角膜敏感度降低的發病機理[10]。糖尿病性神經病變理論主要包括多元醇代謝途徑發生改變造成神經組織代謝失衡，血管系統發生變化造成神經水腫，最終造成神經傳導受損[11]。糖尿病性白內障犬與非糖尿病性白內障犬和非糖尿病非白內障犬對比，其淚膜的數量和穩定性下降，易發干眼癥。糖尿病性白內障犬的角膜結膜形態發生改變，常規熒光素染色可以作為早期診斷手段。綜上所述，建議治療方法包括補充局部人工淚液、局部使用淚液刺激劑和黏蛋白類似物，例如糖尿病患犬可增加環孢素眼藥等。