NNN-鏈接模式護理在神經內科偏癱患者中的護理效果

胡佳煒 謝振英

神經內科因損傷中樞神經系統而引起的偏癱主要指同一側上、下肢運動功能障礙，下肢伸直、上肢屈曲，行走一步下肢劃半個圈，嚴重影響軀體平衡能力以及步行功能[1]。目前主要采用藥物治療配合康復護理，但普遍存在康復時間長、見效慢等情況，如何使用標準的評估方法、護理方案進行康復護理成為神經內科偏癱患者提升護理結局的重要因素[2]。NNN-鏈接是將護理診斷(NANDA-I)、結局分類(NOC)、措施分類(NIC)三項護理程序結合的護理模式，旨在為臨床護理提供更加清晰的概念及框架指導[3]。Dehkordi等[4]認為，NNN-鏈接模式能夠從理論上完善護理措施的實施，可在護理中為某個患病群體制定詳細、科學的護理臨床路徑。因此，為進一步改善神經內科偏癱的護理結局，醫院神經內科開展NNN-鏈接模式下的康復護理，獲得了一定的臨床運用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：腦梗死、腦出血、腦炎等神經內科疾病；經積極內科治療后病情控制；存在明顯的偏癱；無嚴重的認知、語言功能障礙；年齡18~70歲；無顱內腫瘤、顱腦創傷等進行外科治療者。排除條件：患病前存在運動功能障礙；合并下肢骨折史。選擇2018年4月—2020年4月醫院神經內科偏癱患者120例為研究對象，根據NNN-鏈接模式運用前后進行分組，2018年4月—2019年4月60例患者設為對照組，接受常規護理，2019年5月—2020年4月60例患者設為觀察組。對照組中男34例，女26例；年齡45~68歲，平均57.11±4.91歲；腦梗死32例，腦出血18例，腦炎10例。觀察組中男38例，女22例；年齡42~67歲，平均57.76±4.48歲；腦梗死33例，腦出血17例，腦炎10例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 康復護理方法

1.2.1 對照組 采用常規康復護理，遵醫囑給予降血壓、降血糖、抗血小板聚集等治療。常規康復鍛煉以循序漸進的方式進行：①上肢訓練。仰臥位下協助患者進行肩臂上舉、握手交叉、屈肘摸頂等，逐步可開展提物、握力等力量訓練。②下肢訓練。先在仰臥位下幫助患者進行踝關節、膝關節背屈、外翻運動，下肢上抬、下落訓練；逐步進行步行訓練、肌力訓練以及平衡訓練等，以耐受為度，保持循序漸進；期間針對患者康復情況進行針灸、推拿等輔助治療。

1.2.2 觀察組 采用NNN-鏈接模式康復護理，具體內容如下：

（1）護理診斷(NANDA-I)：入組時基于瑞典學者Brunnstrom的偏癱程度分級進行診斷，納入患者為Brunnstrom分期[5]Ⅰ~Ⅲ期者，即急性發作階段（肢體運動失去控制，大部分運動功能喪失）、痙攣階段（患側肢體運動伴痙攣、聯合反應以及連帶運動）、連帶運動階段（患肢能隨意運動，但始終伴隨著連帶運動）。

（2）結局分類(NOC)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，將神經內科偏癱早期康復護理結局設定為平衡、生活能力以及步行能力的恢復，涉及改良Lindmark平衡反應測試量表（Lindmark）、Barthel指數量表（MBI）、Berg平衡量表（BBS）、Fugl-Meyer評定量表（FMA）以及步速、步頻等評估指標。

（3）措施分類(NIC)：基于NANDA-I中Brunnstrom分期進行護理措施分類：①Ⅰ期患者，在常規關節肌肉主被動屈伸的基礎上進行運動想象療法，保持放松，取舒適體位，放松四肢，想象自身正常活動，開展“運動想象”療法，想象自己正在使用患側手拾物、下肢移動、慢跑等，想象內容針對患側肢體失去的能力進行。同期開展低頻重復經顱刺激，取舒適位，采用“8”字形治療線圈，頻率1Hz，強度90%RMT，磁場強度為3T，單個序列刺激2 s，間歇8 s后再次刺激，每次治療20~30 min，刺激部位為初級運動皮質區（M1）。②Ⅱ期患者，進行等速肌力訓練，使用下肢等速肌力測試訓練系統，屈膝屈髖90°，軀干與患肢采用固定帶固定，雙腳踩于治療踏板，訓練肌力、肌耐力，肌力訓練角速度設置為60°/s、90°/s、120°/s三檔，耐力采用180°/s角速度檔位，自主收縮10次，30次為1組，每天1組。③Ⅲ期患者，開展動靜平衡訓練，使用動靜態平衡測試訓練系統（美國，CSMI），患者站于傳感器平臺并注視屏幕，靜態模式下進行簡單的水平、垂直方向訓練，逐漸過渡到轉移重心、姿勢穩定等復雜訓練動作。④Ⅳ期患者，該時期患者已具有分離運動，可增加主動步行訓練，視患者具體情況可增加抗阻訓練，本組患者采取水療法康復，即患肢在37℃溫水下進行前進、左右擺動等，單次訓練時間20~30 min。根據NANDA-I的Brunnstrom分期進行偏癱動態評估，以選擇各時期的主要訓練措施。

1.3 觀察指標

護理后采用改良Lindmark平衡反應測試量表[7]評估平衡反應能力，包括站立、坐、單腿站立等5項，每項0~3分，得分越高平衡反應能力越好；采用Barthel指數評定量表（MBI）[8]評估日常生活能力，包含穿衣、如廁等10項，總分100分，分值越高表明日常生活能力越好；采用Fugl-Meyer評定量表（FMA）[9]評估下肢功能，包括踝關節跖屈、邁步等17項，每項0~2分,分值越高下肢功能越好；步速、步頻在水平地面測試。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.00統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組患者Lindmark、MBI評分比較

干預后，觀察組患者Lindmark、MBI評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預后兩組患者Lindmark、MBI、BBS評分比較

2.2 兩組患者步速、步頻、FMA評分比較

干預后， 觀察組步速、步頻、FMA評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者步速、步頻、FMA評分比較

3 討論

有數據顯示，神經內科偏癱患者患病1年時，仍有28%的患者步行時需要工具協助或依賴，對于該類患者的康復護理，往往需要長時間、科學、規范的康復措施，但由于當前國內相關康復指南護理措施仍較為籠統，缺少詳細、科學的護理臨床路徑[10]。NNN-鏈接護理是源于歐美國家的一項標準化護理語言的鏈接，由護理診斷、結局分類、措施三部分組成，護理語言標準化便于為護理措施提供清晰的概念與定義，有利于護士、家屬、患者使用統一、規范程序的護理內容，為護理工作的開展提供便利與理論指導[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者Lindmark、MBI評分均高于對照組（P<0.05），觀察組步速、步頻、FMA評分均高于對照組（P<0.05），提示NNN-鏈接模式的康復護理能夠提升神經內科偏癱患者的康復效果。護理診斷(NANDA-I)時采用瑞典學者Brunnstrom的偏癱程度分級進行診斷，該評估工具通過6級分級法按患肢運動障礙程度及特點進行了劃分，以便在措施分類時提供適當的護理內容。結局分類(NOC)時以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》為指導，護理結局設定為平衡、生活能力以及步行能力的恢復，通過各項量表評估提供清晰的護理目標。措施分類時Brunnstrom分級Ⅰ期患者由于肢體運動失去控制，大部分運動功能喪失。此時采取盲目的主被動功能鍛煉是無效且實施難度較大，該階段采用運動想象療法能夠激活運動行為相關皮質區域，增加感覺輸入，促進休眠神經突觸活化、改善腦血流，進一步促進神經功能恢復[12]；低頻重復經顱刺激能夠促進皮質重組，使皮質脊髓興奮束，使突觸間傳導閾值降低，增加突觸興奮性促進新的傳導通路形成，從而加快運動功能恢復[13]。Ⅱ期患者等速肌力訓練兼顧了主、被動訓練，通過訓練儀的帶動抑制肢體運動伴痙攣、聯合反應以及連帶運動，順應性阻力促進下肢肌肉發出最大張力與力距輸出，提升患側肌肉做功，進而肌力恢復[14]。Ⅲ期患者患肢能伴隨著連帶運動進行隨意運動，但平衡能力較差，該階段著重進行平衡訓練，平衡儀上運動能夠根據重心分布給予患者視覺反饋，在姿勢、重心變換期間記錄運動軌跡，增加足底支持，促進神經信號傳入，增強軀體穩定性[15]。Ⅳ期患者已具有分離運動，進行水下運動訓練利用水的浮力、阻力、壓力、冷熱刺激等，在活動過程促進本體感覺功能提高，配合主動步行訓練能進一步改善肢體功能[16]。

綜上所述，NNN-鏈接模式的康復護理能顯著改善神經內科偏癱患者護理結局，提升其平衡、生活能力以及步行能力，是偏癱患者較為有效的康復護理模式。