神經外科身體約束患者自我拔管預防的循證護理

郭紅梅

神經外科顱腦損傷躁動患者往往同時伴有昏迷、意識模糊，為防止抓傷、碰傷、墜床等意外事件的發生，保證心電監護、吸氧、降溫毯、呼吸機等治療的順利進行，需要對患者進行身體約束。期間由于顱內壓增高、血壓不平穩等因素，患者掙扎、煩躁、譫妄，可能導致非計劃性自我拔管，對病情監護、疾病救治等均造成嚴重威脅[1-2]。因此，本研究通過查閱國內外文獻，獲取神經外科身體約束患者自我拔管預防證據進行循證護理，意在降低患者自我拔管率，減少約束時間，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年12月—2019年12月醫院神經外科80例身體約束患者，根據基線資料具有可比性原則分為觀察組與對照組，每組40例。納入條件[3]：因顱腦外傷、癲癇、腦卒中等進行手術治療者；年齡>18歲；住院期間需留置管道且進行身體約束者；無四肢、軀干其他部位嚴重疾病或外傷。排除條件：有精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病史；患者家屬不同意進行身體約束；年齡>80歲。觀察組中男26例，女14例；年齡25~73歲，平均50.12±4.23歲；顱腦外傷10例，腦卒中18例，癲癇7例，其他5例。對照組：男25例，女15例；年齡29~75歲，平均51.98±4.02歲；顱腦外傷8例，腦卒中22例，癲癇7例，其他3例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，包括對患者家屬進行身體約束的健康宣教，使用手套、腳踝、手腕棉質約束帶以及胸部約束帶等常規工具；生命體征監測；嚴格落實交接班，保證約束患者每間隔30～60 min檢查1次；開展音樂干預、改善照明等。

1.2.2 觀察組 除常規護理外，進行基于自我拔管預防證據的循證干預。

（1）問題的確立:經小組查閱文獻并結合醫院具體情況確定了“如何預防神經外科身體約束患者自我拔管”為護理問題。

（2）文獻檢索:檢索知網、萬方、Best practice、ACCN 、PubMed、JBI證據總結數據庫等國內外數據庫，中文檢索詞：“神經外科”、“身體約束”、“非計劃性拔管”、“自我拔管”、“預防”；英文檢索詞：“Neurosurgery”, “Physical restraint”, “Unplanned extubation”, “Self-extubation”, “Prevention”。文獻納入標準：成人身體約束自我拔管預防文獻；文獻類型包括隨機對照試驗（RCT）；臨床決策、證據總結、最佳實踐、系統評價、指南、專家共識；文獻語言為中英文；排除標準：重復發表；研究對象為兒童患者；文獻內容不全。

（3）文獻質量評價:證據總結、臨床決策追溯原始文獻進行評價；專家共識/系統評價通過澳大利亞 JBI2017專家共識/系統評價評價標準進行評價[4]；RCT采用 JBI循證衛生保健中心RCT評價標準[5]；指南采用英國《臨床指南研究與評價系統》（AGREE II，2016)評價[6]。

（4）循證護理措施匯總與臨床運用：①掌握自我拔管高危因素，即譫妄、躁動、格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≥9分等，高危患者床頭進行紅色標識并縮短護士檢查間隔時間（A級推薦）[7]。②插管者進行靜脈持續微量泵入鎮靜劑，對躁動及清醒者夜間進行持續鎮痛鎮靜，嚴格控制Ramsay評分為4~5分（A級推薦）[8]。③進行密閉式吸痰及恒速小量氣道持續濕化（B級推薦）[9]。④氣管插管采用繩帶—膠布固定，用2 cm 寬膠布固定,繩帶固定輪流跨耳廓,用柔軟短管套住耳廓與繩帶接觸受壓處（B級推薦）[10]。⑤采用球拍約束手套代替常規腕部約束聯合手套的雙重約束方法（B級推薦）[11]。⑥護士進行“神經外科顱腦損傷”專業知識培訓并進行考核，內容包括身體約束指征、約束工具選擇、解除身體約束指征等（A級推薦）[12]。

1.3 觀察指標

自我拔管率[13]：非醫護正常診療操作，由患者原因引起的拔管，主要包括導尿管、氣管插管等；身體約束相關并發癥：包括肢體水腫、醫療器械相關性壓瘡、皮膚破損等；記錄約束時間；結束約束時評估Ramsay評分[14]，1分為狂躁不安、6分為深睡，對呼喊無反應，1~6分表示鎮靜由差到優。

1.4 統計學處理

采用 SPSS20.0統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗； 計數資料比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我拔管率、身體約束相關并發癥發生率比較

觀察組自我拔管率、身體約束相關并發癥發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組自我拔管率、身體約束相關并發癥發生率比較

2.2 兩組約束時間及結束約束時Ramsay評分比較

觀察組約束時間低于對照組，結束約束時Ramsay評分高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

身體約束雖然能夠減少患者因躁動不安、意識紊亂對診療過程、醫護傷害、生命體征監護的影響，但實際情況下仍有部分患者因錯誤的約束方法、監管方式導致各類管道脫落。本研究針對神經外科身體約束患者自我拔管預防進行了循證證據總結，幫助護士通過循證方法規范臨床護理行為，正確、科學進行身體約束，降低其潛在不良事件及并發癥。本次循證護理共匯總6條能夠減少神經外科身體約束患者自我拔管情況發生的護理措施，涵蓋高危患者識別、規范鎮靜治療、氣管插管、機械通氣、約束工具、護士專業培訓等多個方面，且參與相關護理的觀察組患者未出現自我拔管，低于對照組自我拔管率，差異具有統計學意義（P<0.05），提示本次將循證護理措施用于患者自我拔管預防具有顯著效果。

A級推薦中掌握自我拔管高危患者是針對性預防的重要環節，該文獻指出譫妄、躁動、GCS評分≥9分是自我拔管高危因素，為此進行床頭紅色標識有助于護士開展針對性監測。既往要求每 30～60 min 進行一次身體約束使用情況檢查，但針對高危患者必須縮短檢查間隔時間，以保證身體約束期間的安全性[15]。神經外科患者鎮靜治療主要采用咪達唑侖，但大量使用咪達唑侖具有致幻、引發譫妄的不良反應，因此推薦對插管者給予靜脈持續微量泵入鎮靜劑，對躁動及清醒者在自我拔管高風險時段的夜間進行持續鎮痛鎮靜，能夠有效降低因躁動引起的自我拔管，同時患者及早解除約束，本研究結果顯示，觀察組約束時間低于對照組，結束約束時Ramsay評分高于對照組（P<0.05），說明合理鎮靜不僅能減少患者身體約束時間，還能有效提高鎮靜效果。有報道稱[16]，氣管插管引起的氣道痰痂、不適是導致重癥患者自我拔管的原因之一，在推薦措施中，建議進行密閉式吸痰及恒速小量氣道持續濕化，相較于開放式吸痰以及傳統間斷氣道濕化更有助于預防痰痂形成并提高氣管插管舒適性，有助于降低自我拔管風險。關于管道放置的措施中，采用繩帶-膠布固定有助于減少耳廓與繩帶之間壓力，提高插管舒適度的同時還能減少醫療器械相關性壓瘡、皮膚破損等并發癥的出現。推薦球拍約束手套能夠保護手部，減少抓、撓動作，同時具有腕部約束作用，較手套與約束帶的雙重約束更輕便、實用。進行神經外科顱腦損傷專項護理知識培訓為護士改善護理技巧、提高護理質量提供知識與技術支持。

綜上所述，循證護理措施能夠規范護士在患者身體約束過程中的各項評估與操作，降低神經外科身體約束患者自我拔管率，減少約束時間。