卒中患者排便失禁性皮炎的影響因素

王麗霞

卒中是由諸多因素誘發腦部血管循環障礙導致腦組織損傷的一組疾病，其病死率高達25%，而75%的幸存者存在不同程度的后遺癥[1-2]。具體表現為卒中后偏癱、意識障礙、吞咽功能障礙、排便失禁等后遺癥[3]。卒中后排便失禁的發病率約為25%~56%，長時間排便失禁容易引發失禁性皮炎，將嚴重影響卒中患者的身心健康及生命質量[4]。失禁性皮炎（IAD）是因皮膚暴露于大、小便中所致的皮膚炎癥反應，IAD將會進一步引發皮膚出血及潰爛，給患者帶來巨大痛苦，增加疾病治療難度及患者的身心負擔[5]。基于此，本研究探討卒中患者排便失禁性皮炎的影響因素及結構化皮膚護理，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2020年4月卒中患者180例為研究對象，將發生排便失禁性皮炎56例患者作為病例組，未發生排便失禁性皮炎124例患者作為對照組，年齡18~75歲，平均57.54±6.19歲；卒中類型：缺血性卒中91例，出血性卒中89例。納入條件：年齡≥ 18歲，經頭顱CT或MRI確診為卒中患者；卒中后大便失禁者；入院時間≥ 1 d；家屬及患者均自愿參與該研究。排除條件：已存在IAD或其他皮膚問題者；具有認知、交流及理解障礙者；臨床資料不齊全。

1.2 調查內容及方法

采用一般資料調查問卷對研究對象進行資料收集，包括性別、年齡、文化程度、婚姻情況、卒中類型、進食方式、意識狀態、Braden評分、Barthel評分、是否低蛋白血癥、失禁頻次、是否有腸道菌群失調、糖尿病、使用抗生素時間等。

1.2.1 并發癥診斷標準 查看失禁者肛周、臀部、會陰部周圍、大腿內側、大腿后側等暴露于大便皮膚情況，若出現紅斑、紅疹、水腫、大皰、糜爛、皮膚感染或缺失等，排除其他皮膚問題后，則確定為 IAD[6]。參照楊瑞紅學者 IAD評估工具將嚴重程度分為3個等級[7]，0級（無IAD）：皮膚完整無紅腫，有潛在IAD風險；1級（輕度IAD）：皮膚完整，但有發紅、紅斑及水腫；2 級（中重度IAD）：皮膚缺失、破潰、糜爛、水皰、感染等。

1.2.2 Braden評分 采用壓瘡發生風險評估量表（Braden ）[8]，該量表從感知能力、潮濕、移動能力、營養、摩擦力及剪切力等方面對患者的壓瘡風險進行評估，滿分為0~23分，19分以上為無壓瘡風險，15~18分為低壓瘡風險，15分以下為中高壓瘡風險，得分越低代表風險越高。

1.2.3 Barthel指數 采用生活活動能力評分量表（Barthel）[9]，該量表從進食、洗漱、修飾、穿衣、控制大小便、如廁等方面進行綜合評估，滿分為100分，100分為無依賴，60~99分為輕度依賴，60分以下為中重度依賴。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，卒中患者排便失禁性皮炎發生的多因素進行Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 卒中患者排便失禁性皮炎發生的單因素分析

56例病例中， 1級失禁性皮炎患者為31例(17.22%)，2級失禁性皮炎患者為25例(13.89%)。單因素分析結果顯示，意識狀態、進食方式、Braden 評分、Barthel評分、失禁頻次、腸道菌群失調、糖尿病、使用抗生素時間，組間構成比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 卒中患者排便失禁性皮炎發生的多因素分析

將是否發生排便失禁性皮炎患者設為因變量，以上述分析中具有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腸內營養、抗生素使用時間、糖尿病為卒中患者排便失禁性皮炎發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 卒中患者排便失禁性皮炎發生的單因素分析

表2 卒中患者排便失禁性皮炎發生的多因素分析

3 討論

排便失禁是由于卒中腦神經受損后導致支配肛門括約肌的神經功能失常，肛門括約肌不受意識而造成氣體、液體及固體糞渣不由自主排出肛門[10]。卒中后排便失禁經過科學合理的康復管理措施可逐漸恢復，而該癥狀恢復期較長，長期失禁使患者肛周皮膚、臀部、會陰部等部位頻繁暴露于糞便中，極易引發失禁性皮炎[11]。國內外報道[12]，失禁性皮炎作為失禁患者的常見并發癥，其患病率約為5%~50%，卒中是失禁的高發群體，其失禁性皮炎患病率相對更高。本研究經調查結果顯示，在180例卒中患者排便失禁患者中發生失禁性皮炎患者為56例(31.11%)，其中1級失禁性皮炎患者為31例(17.22%)，2級失禁性皮炎患者為25例(13.89%)。此結果與既往文獻調查結果相一致[13]。分析原因可能與患者的長時間失禁、軀體感知覺下降、意識障礙、肢體功能障礙等因素有關。目前臨床醫護人員多側重于IAD治療，而對 IAD的預防意識淡薄，導致IAD的發病率較高[14]。因此，臨床應及時對卒中患者排便失禁性皮炎發生的相關影響因素進行分析，以期降低患者的失禁性皮炎患病率，提升其康復結局。

本研究經單因素分析結果顯示，意識狀態、進食方式、Braden 評分、Barthel評分、失禁頻次、腸道菌群失調、糖尿病、使用抗生素時間均為卒中患者排便失禁性皮炎發生的相關影響因素(P<0.05)；為避免單因素分析結果存在偏差，經多因素回歸分析結果顯示，腸內營養、抗生素使用時間、糖尿病為卒中患者排便失禁性皮炎發生的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因有以下幾點：1）卒中患者是營養不良高危群體，而營養不良會增加胃腸道出血、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥發生風險。多數患者需進行腸內營養降低營養不良發生風險，腸內營養實施過程中，其營養制劑成分比例、輸送速度過大、制劑溫度過低、制劑日用量過多、抗酸藥物及促胃動力藥使用均會導致腹瀉，腸內營養腹瀉率高達61%，而腹瀉會增加大便次數，大便對皮膚的刺激越多，皮膚耐受力越低，極易造成皮膚受損致皮炎，因此IAD的發生風險更高[15]。2）腸道菌群失調多表現為腸道菌群種類及有益菌減少、機會性致病菌增多，主要與患者抗生素使用有關，且抗生素使用時間越長，腸道菌群失調越嚴重。腸道菌群能有效維持腸道平衡，而腸道菌群失調后極易出現大便水樣，大便中的消化酶能分解皮膚表面細胞蛋白質及脂質，破壞皮膚屏障，且水樣大便中的大量水分更易通過角質層破壞皮膚而引發皮炎[16]。3）糖尿病患者的組織學與細胞功能學均會有所改變，其皮膚相對更薄，更容易損傷；糖尿病患者的高糖狀態會抑制纖維細胞增長，促使皮膚細胞代謝功能紊亂，加劇皮膚損傷；糖尿病患者的微血管基底膜相對較厚，血管腔變小導致血流障礙，容易導致局部組織缺血缺氧致壞死，加重創面愈合難度[17]。糖尿病患者體內生長因子合并不足，而生長因子會促進細胞間機質形成及細胞趨化，生長因子缺乏情況下則會延長皮膚創面愈合，因此在相同環境下糖尿病患者更容易出現失禁性皮炎。

4 結構化護理

針對以上影響卒中患者排便失禁性皮炎的危險因素，為降低患者失禁性皮炎發生率，根據IAD最佳臨床護理指南，結合相關文獻，制定結構化護理流程 。

（1）結構化護理流程：圖1。

（2）加強流程圖實施控制：將制定的流程圖下發至臨床護士及患者手中，以多媒體形式定期對護士進行理論知識培訓，以模擬演練對其進行技能操作培訓，培訓完成后對其進行理論及技能考核，主要內容為危險因素評估、失禁性皮炎預防、治療及護理等相關內容，促使護士熟練掌握失禁性皮炎預防及治療相關技能，為患者提供規范的護理操作。加強患者肛周、會陰等部位皮膚檢查，定期查看大便情況、敷料情況等，出現皮炎征兆、敷料污染、水樣便等情況及時處理，每1~2 h1次，做好巡查記錄及護士間交接班工作，建立質控小組每天查看護理流程實施情況及患者皮膚情況，評估護理實施效果，對出現的護理問題及時糾正，必要時適當改進護理流程及措施，確保結構化護理方案的科學性及有效性，進而有效提升患者的護理效果，降低其失禁性皮炎的發生率及皮炎程度。

圖1結構化皮膚護理流程圖

綜上所述，腸內營養、抗生素使用時間、糖尿病為卒中患者排便失禁性皮炎發生的獨立危險因素。臨床上需結合以上危險因素采取有效的護理對策，以期降低患者失禁性皮炎發生率，提升其臨床預后。