Stanford A型主動脈夾層術后腎臟功能損傷的危險因素

李賽蘭 周春玉 林雁娟 黃曲波

A型主動脈夾層因累及升主動脈，極易并發主動脈破裂或心包填塞等，屬于兇險異常的急危重癥，往往需立即實施開放性手術治療[1-2]，據統計[3]，國內67% 的主動脈夾層病變屬于A 型，發生率接近3 例/ 10 萬人/年。同其他心臟手術比較，Stanford A型主動脈夾層患者術后腎臟功能損傷(AKI)發生風險仍較高，發生率高達18%~67%[4]，較常規心臟手術更為復雜。有研究指出[5-6]，術后腎臟功能損傷有2%~8%要行腎臟代替治療(RRT)，A型主動脈夾層術后AKI患者預后相對較差， Stanford A型主動脈夾層術后腎臟功能損傷患者1年內病死率約為未并發AKI的2.55倍[7]。可能與腎源性水鈉潴留、炎癥因子和毒素蓄積，肺水多、缺氧，呼吸機帶管時間長等相關[8]。因此，本研究調查分析Stanford A型主動脈夾層術后AKI的高危因素，進而為臨床早期預測與管理提供有效證據支持，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年 1月—2019年12月醫院心血管外科確診且順利行A型主動脈夾層手術的179例患者為研究對象，均由同組外科醫師和麻醉醫師實施手術，術后進入ICU監測治療。根據術后早期是否存在AKI，將發生AKI 60例作為病例組，未發生AKI 119例作為對照組。納入條件：年齡18~75歲；首次在醫院接受A型主動脈夾層術，且術后生存期超過1年；患者與家屬自愿參與本次調查。排除條件：術前合并慢性腎功能不全、尿毒癥者；圍術期使用腎毒性相關藥物；合并心力衰竭、腦血管意外、肝功能不全等重要臟器損傷疾病；妊娠患者；中途因各種因素退出調查者。

1.2 調查內容及方法

收集患者病歷資料，線上填寫所需基本資料，內容包括：性別、氧合指數 (mmHg)、APACHEⅡ評分(采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統測評)、大劑量血管活性藥、年齡、BMI值、雙側腎臟灌注欠佳、體外循環(CPB)時間、監測膀胱溫度、術中紅細胞輸注等。

179例患者均接受A型主動脈夾層手術。術中鼻咽降溫至約25℃，平均動脈壓維持于60~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），選擇性腦灌注時間12～31 min，主動脈阻斷時間與體外循環時間分別處于100～193 min和138～390 min。術后責任護士實時監測尿量、血生化、凝血等指標，收集術后30 d內并發癥發生率。院后1個月、3個月、6個月、12個月做好復查與隨訪工作。

AKI診斷標準[9]：根據全球改善腎臟疾病預后 (KDIGO) 相關標準，術后血肌酐SCr(絕對值)>176 μmol/L或增高>44 μmol/L，或腎功能在7 d內迅速減退，或持續6~12 h無尿、少尿[<0.5 ml/(kg·h)]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。單因素分析，計量資料以“均數±標準差”描述，組間均數比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析A型主動脈夾層術后AKI發生的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A型主動脈夾層術后腎臟功能損傷影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者年齡、BMI值、雙側腎臟灌注欠佳、CPB時長、監測膀胱溫度、術中紅細胞輸注比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 A型主動脈夾層術后AKI影響因素的多因素Logistic回歸分析

將術后早期是否存在AKI設為因變量，將年齡、BMI值、雙側腎臟灌注欠佳、CPB時長、監測膀胱溫度、術中紅細胞輸注設為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、BMI值、雙側腎臟灌注欠佳、CPB時長、監測膀胱溫度、術中紅細胞輸注是A型主動脈夾層術后AKI的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表1 A型主動脈夾層術后腎臟功能損傷的單因素分析

表2 A型主動脈夾層術后AKI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

既往關于心臟術后AKI高危因素的調查研究顯示，年齡、術后呼吸衰竭、左心室射血分數等[10]，但較少探究急性Stanford A型主動脈夾層術后AKI的高危因素。Stanford A型主動脈夾層術后并發癥多，加之體外循環(Cardiopulmonary bypass,CPB)、輸血過程的諸多風險，其術后AKI整體發生率接近18%~55%，其中輕中度AKI居多，僅2%～15%患者需行連續性腎臟替代治療(CRRT)[11-12]。盡管如此，術后并發AKI患者30 d院內病死率仍接近9%~27%。本研究回顧性分析179例我科進行Stanford A型主動脈夾層術患者，AKI發生率約為33.52%，經多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡(OR=2.396)、雙側腎臟灌注欠佳(OR=8.725)、BMI值(OR=3.454)、監測膀胱溫度(OR=4.180)、CPB時長(OR=2.165)、術中紅細胞輸注(OR=2.291)均為此類手術患者發生AKI獨立危險因素。

研究提示[13]，年齡越高，Stanford A型主動脈夾層術后30 d內與遠期生存率受影響越大，AKI發生風險也升高，這與本調查得出結論相吻合，術后AKI群體中年齡>60歲約占69.01%，是術后AKI的獨立危險因素（OR=2.396，P=0.002），原因可能是血流動力學適應力隨年齡增大逐步降低，腎臟血流量減少，易受利尿藥物影響，同時老年患者對血管舒張因子反應更遲鈍，導致術后AKI發生率升高。

雙側腎臟灌注欠佳亦為術后AKI發生獨立危險因素，這是由于雙側腎動脈一定程度累及、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，升高收縮壓，使假腔持續擴張，腎臟血流持續減少，發生腎臟缺血，致使術后AKI發生率偏高[14]。

一項關于肥胖人群Stanford A型主動脈夾層術后AKI發生研究證實[15]，BMI值過高是發生術后AKI獨立危險因素，Englberger[16]也獲得類似結果，本次也得出BMI值是術后AKI的獨立危險因素，其原因可能為高BMI值患者脂肪組織影響腎臟血流動力學，而脂肪組織類型與分布也與術后腎臟功能密不可分，祝中來[17]報道的借助CT掃描方式量化腹部脂肪，也證實了上述分析。

監測膀胱均溫度>28℃，即淺低溫，是術后AKI發生危險因素，原因在于體溫降低與復溫時長、CPB時間和手術時間呈反比，同時易發生血小板功能紊亂與凝血障礙，對輸血要求更高，CPB血液灌注腎臟受缺血—再灌注損害加深，腎小動脈收縮，腎小管耗氧量增加，損害腎氧合能力，造成鄰近腎小管功能損傷。

李卓東報道[18]CPB>180 min患者AKI風險顯著更高，這與本次調查結論相似，原因可能是CPB時長延長，腎臟獲取最佳灌注壓力難度加大，溶血風險、炎性反應增加，持續時間與腎臟經歷缺血性損傷嚴重度呈正比。

此外，術中紅細胞輸注>10 units是術后AKI發生又一重要原因，這與吳路加等[19]報道的紅細胞使用量>5 units是AKI發生獨立危險因素，這是因為紅細胞存儲過程，細胞膜脆弱且易變形，機體后分解為鐵、游離血紅蛋白，微循環障礙加重，腎臟損傷嚴重。

綜上所述，本次調查研究指出年齡、BMI值、雙側腎臟灌注欠佳、CPB、監測膀胱溫度、術中紅細胞輸注均為影響A型主動脈夾層術后AKI的獨立相關因素，臨床護士應針對上述分析制訂個體化針對方案以降低術后AKI發生風險。