康復護理聯合松筋膏外敷緩解失用性膝關節攣縮病人膝關節疼痛的療效觀察

帕麗達·買買提，沙代提汗·木沙，阿布都熱西提·吐爾送托合提*，李晶晶

1.新疆醫科大學護理學院，新疆830011；2.新疆維吾爾醫學專科學校

失用綜合征（disuse syndrome,DS）由Hirschberg于1964 年提出[1]，是指在衰老、制動（固定或原發病）等各種原因作用下，由被迫長期臥床不主動活動、低運動或運動量不足等制動失用原因所造成的繼發性功能障礙的總稱，其中最常見的失用性繼發并發癥是關節攣縮(contracture of joint,COJ)[2]。膝關節屈曲攣縮的主要主觀表現為攣縮關節疼痛，是由屈伸膝肌的肌張力增高和疼痛介質水平升高引起[3]。攣縮關節周圍的附屬軟組織（肌腱、筋膜）是有生命的，將攣縮關節的器質性治療和對其功能的康復訓練相結合，能有效緩解膝關節張力性疼痛，且不易反彈[4]。本研究在前期研究[5-8]基礎上，以新疆維吾爾醫學專科學校第一附屬醫院病人為研究對象，開展失用性關節攣縮康復護理訓練聯合松筋膏[9-10]外敷[11]的臨床隨機對照試驗，并采用客觀定量評定方法進行評價，以期了解肌張力和疼痛介質的變化情況，為攣縮關節疼痛的臨床檢查、診斷、治療及護理提供可靠、實用的客觀依據，切實提高護理工作效率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018 年8 月—2019 年6 月在新疆維吾爾醫學專科學校第一附屬醫院選取80 例病人作為研究對象。納入標準：①由被迫長期臥床不活動、運動量減少或不足等失用原因引起單側膝關節屈曲攣縮，屈伸膝肌（腘繩肌）肌張力增高，攣縮關節出現明顯疼痛[視覺模擬評分法（VAS）評分≥6 分]的病人；②生命體征和病情平穩，意識清楚，能夠聽懂指令的病人；③失用性關節攣縮病程<2 年的病人；④在近期未使用抗生素和止痛藥的病人；⑤知情同意參加本臨床研究的病人。排除標準：①患有惡性腫瘤、癌癥、精神病、腦癱、截癱的病人；②嚴重的心、肺、肝、腎功能衰竭的病人。采用隨機數字表法，將計算機產生的80 個隨機數字隱藏在密封且不透明的信封里，受試者按照入院順序隨機抽取并打開信封，將受試者按照其抽取的隨機數字由小到大排序后依次分到常規康復組、常規康復+康復護理組、常規康復+康復護理+用藥組，將3組病人安排在不同病房，以避免交叉和沾染。3 組病人一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3 組病人一般資料見表1。本研究已通過研究單位倫理委員會審批（20150225-139）。

表1 3 組病人一般資料

1.2 干預方法

1.2.1 干預計劃 干預前評估結束后，每天在同一時間段對病人實施1 次干預，每周6 d，持續8 周。8 周時間病人住院2 次，每個月1 次，每次2 周，住院期間病人在醫院接受干預，出院后病人在家接受居家干預，條件允許的病人在門診接受院內干預。病人出院后，研究者每周進行1 次或2 次上門隨訪、病情指導及評價，每天給予病人電話隨訪、病情指導及評價，保證醫院-門診-家庭干預實施的持續性。

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 常規康復組 實施常規康復干預。①良肢位擺放（又稱抗痙攣體位）：將仰臥位、患側臥位、健側臥位、床上坐位、坐椅或坐輪椅等體位交替擺放，時間不限。②按摩：每天對病人患側下肢關節及其附屬肌腱、筋膜由近端關節向遠端關節按摩4 次，時間共30 min。③被動活動：每天對病人下肢進行被動活動，時間共15 min。④主動活動：病人肌力達3 級時進行主動活動，包括練習抬下肢、站立等，時間共15 min。

1.2.2.2 常規康復+康復護理組 在常規康復干預基礎上實施康復護理訓練。①放松訓練：病人仰臥位時，雙腿分開與肩同寬，康復人員雙手分別放至病人患側大腿中部和小腿中部，繞股骨和脛骨先后從外向內和從內向外轉動7 次或8 次，對下肢與床接觸的骨骼肌施加壓力的同時，放松病人下肢關節；將病人患側膝關節彎曲，并將腳伸入健側腿腘窩下，康復人員雙手分別放至病人患側髂前上棘和彎曲的膝關節上，將病人大腿內側肌肉向髂骨和膝蓋方向伸拉。訓練過程中始終囑病人配合呼吸訓練，時間共15 min 左右。②微振動療法：分為用手和用球微震動。用手微震動時，將病人先后置于仰臥位和俯臥位，康復人員面向床頭，用雙手手掌從病人髂前上棘開始沿體側到膝關節外側再到足跟外側，由上向下再由下向上反復進行用手微振動，膝關節處延長數秒微振動時間。關節處訓練時，用雙手手掌握持關節處近端骨骺端進行訓練，切勿向肌肉及關節施加過大壓力。用球微震動時，按照病人身體狀況，將巴士球（直徑20～32 cm，產地日本）內放出20%～30%的氣體，雙手持巴士球，球體面向病人攣縮膝關節及其附屬肌腱筋膜，按照以上手法，利用巴氏球的緩沖作用輔助微震動，同時有節奏地按壓關節遠端。震動速度為每分鐘100～200 次，震動頻率為60 Hz 左右，震動方向為上下、左右、前后，時間共30 min 左右。③運動療法：將巴士球內放出20%～30%的氣體，將巴士球夾到病人患側腘窩內，在病人身體狀況可以承受的范圍內進行雙側關節屈伸訓練，恢復屈伸膝肌的規律性收縮和舒張能力，保持和鞏固病人關節面受力均衡。關節屈伸運動訓練時間共15 min 左右。不同病人關節攣縮時間不同，故糾正并恢復病人關節功能所需的訓練時間不完全一致，康復護理訓練時需根據病人自身身體狀況合理進行，以保證訓練的安全性。

1.2.2.3 常規康復+康復護理+用藥組 在常規康復干預及康復護理訓練基礎上給予松筋膏外敷治療。具體方法為病人入睡前（21:00～22:00）露出膝關節，以攣縮關節為中心，根據攣縮關節范圍延伸10 cm 環繞涂抹松筋膏，最后紗布包扎，藥物保留時間不少于8 h。

1.2.3 質量控制 研究過程遵循知情同意、保密、無傷害、有益、公正的原則，充分發揮倫理委員會職能，確保病人身心安全和符合倫理。課題組通過實地考察醫院和普查病源，發現新疆維吾爾醫學專科學校第一附屬醫院抗生素使用率較低、病源較多且來源較集中、病人依從性較高，且醫院采用國內醫院普遍應用的常規康復方法和中醫院廣泛應用的外敷給藥治療法，可保證病人干預措施的可比性和可行性。為統一標準，由4 名曾接受過國外相關專業學習的學者在國內舉行的現場操作培訓并考核合格的前期臨床試驗研究者負責施行院內干預；課題組參考平衡訓練康復護理技術標準操作手冊對病人固定家屬進行技術操作培訓，家屬考核合格后參與實施居家干預；操作培訓時，課題組向4 名研究者及常規康復+康復護理組、常規康復+康復護理+用藥組病人提供1 本平衡訓練康復護理技術標準操作手冊及1 個大小平衡球。

1.3 評價指標 于干預前和干預8 周后檢測病人股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度。①股二頭肌肌張力：采用神經肌肉刺激儀（型號:EN-Stim 4）評估股二頭肌肌張力，并收集肌電評估報告單數據。收縮階段，肌肉盡力收縮，平均值越大表明肌力越好。放松階段，肌肉保持放松狀態，平均值越大表明肌張力越高。檢測操作過程嚴格按照說明書進行。評估時間為1.47 min。②血漿疼痛介質水平：采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測量血漿疼痛介質水平[一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）]。采集標本及檢測操作過程嚴格按照儀器說明書進行。③膝關節疼痛程度：采用VAS 進行評分，無痛計0 分，有點痛計2 分，輕微疼痛計4 分，明顯疼痛計6 分，嚴重疼痛計8 分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析，服從正態分布及方差齊的定量數據采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，不同組間兩兩比較采用LSD 檢驗；服從偏態分布、方差不齊的定量數據采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用多樣本秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3 組病人股二頭肌肌張力比較（見表2）

表2 3 組病人股二頭肌肌張力比較（±s） 單位：uV

表2 3 組病人股二頭肌肌張力比較（±s） 單位：uV

①與同期常規康復組比較，P<0.05；② 與同期常規康復+康復護理組比較，P<0.05。

時間干預前F 值P 分組常規康復組常規康復+康復護理組常規康復+康復護理+用藥組常規康復組常規康復+康復護理組常規康復+康復護理+用藥組例數27 27 26 27 27 26肌張力13.71±8.67 12.64±7.17 12.40±6.54 9.96±3.82 6.39±2.78①3.36±1.82①②2.229>0.05干預8 周后10.095<0.05

2.2 3 組病人血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度 比較（見表3）

表3 3 組病人血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度比較（±s）

表3 3 組病人血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度比較（±s）

① 與同期常規康復組比較，P<0.05；② 與同期常規康復+康復護理組比較，P<0.05。

時間干預前例數27 27 26干預8 周后疼痛程度（分）7.230±0.992 7.259±0.984 7.333±1.064 0.047>0.05 4.384±1.077 3.037±1.070①1.704±0.912①②18.259<0.05分組常規康復組常規康復+康復護理組常規康復+康復護理+用藥組F 值P常規康復組常規康復+康復護理組常規康復+康復護理+用藥組F 值P 27 27 26 NO（ng/mL）503.22±127.79 566.69±158.89 568.62±206.18 1.334>0.05 270.85±44.00 160.85±75.64①120.28±60.31①②42.951<0.05 PGE2（ng/mL）53.09±14.11 50.12±16.14 57.45±27.83 0.883>0.05 37.12±17.72 25.24±13.62①17.56±4.91①②14.609<0.05

3 討論

肌張力是指骨骼肌在靜息狀態下保持一定緊張度的能力，肌纖維分子水平蛋白黏滯聚集、黏彈性增高是肌張力增高的機制[12]。疼痛是關節攣縮發展和進一步加重的重要表現，其一方面影響著關節攣縮病人的正常運動能力，另一方面也給病人的護理帶來很多不便。疼痛的產生與體內疼痛介質異常表達相關，疼痛介質通過介導外周敏化及中樞敏化等途徑參與調節疼痛[13]。膝關節對下肢運動具有重要作用，屈伸膝肌主要參與膝關節的屈曲運動，對膝關節的屈伸運動調控起著關鍵作用。在長期制動失用狀態下，膝部重力作用會阻礙屈伸膝肌生長，并使其肌腱長度持續變短，導致屈伸膝肌張力代償性增高以及肌纖維僵硬短縮，產生交互抑制效應所導致的屈伸膝肌肌力/肌張力比例失衡，膝關節面應力分布改變以及對關節囊和滑膜產生機械性刺激[14-15]。關節囊和滑膜產生機械性刺激促使神經肽產生，并刺激滑膜細胞釋放前列腺素PGE2[16]。PGE2是很強的致痛物質，可直接激活滑膜組織中的痛覺感受器，也可進入關節液，激活軟骨下骨髓腔內的感覺神經纖維末梢受體，強化痛覺，從而產生疼痛[17]，PGE2還可降低疼痛閾值，激活感覺神經，因此，其可作為關節疼痛的客觀評價指標[18]。機體的巨噬細胞能夠合成和分泌大量NO，NO 與體內氧自由基結合生成具有強氧化性的羥自由基和過氧硝基陰離子，可加劇脂質氧化應激反應及組織細胞損傷；同時，NO 又是外周系統中的一種具有增強傷害性感受器痛覺敏感性的物質，可以促進痛覺信息傳遞。本研究結果顯示：3 組病人干預方法不同，其病情好轉程度不盡相同。3 組病人股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度指標兩兩比較結果顯示：與常規康復組相比，干預8 周后常規康復+康復護理組病人股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度均較低（P<0.05）。說明康復護理能緩解張力性和疼痛介質引起的疼痛。已有研究顯示：運動療法[19-20]能有效減輕病人疼痛刺激，并將該刺激通過感受器傳至高級中樞，相應的高級中樞處理該信息，對相應的效應器發出指令，并激活神經內分泌和自主神經功能，通過神經化學物質PGE2的分泌和鎮痛通路引起行為反應，進而調節免疫系統的炎癥反應，改變機體對慢性疼痛的易感性，緩解病情進展[21]。本研究在康復護理訓練中，通過放松訓練調整病人下肢運動功能，有利于恢復原本的骨骼及肌肉反射相關運動技能，使病人身心處于舒適和放松狀態；通過用手和球微震動舒緩攣縮組織，松解肌群的痙攣并降低其張力，有利于改善機體深部血液循環，促進炎性疼痛介質回吸收，有效緩解疼痛；膝關節屈伸運動始終貫穿于整個訓練過程，參與屈伸運動的關節內外組織也可因反復的屈伸活動，通過關節被動活動牽伸攣縮和皺縮的纖維組織，使關節內外粘連性纖維化組織結構得以松弛和軟化，降低關節組織的緊張短縮，改善關節內外組織的血液循環，促進疼痛介質吸收，減輕關節腔內壓力，使關節面受力趨于平衡，有效緩解攣縮關節的疼痛。與常規康復組相比，干預8 周后常規康復+康復護理+用藥組病人的股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度均顯著降低（P<0.05）。說明松筋膏的消炎止痛、松筋軟肌作用和現代康復護理治療的松解緊張短縮作用聯合作用，能夠顯著降低肌張力、促進關節組織的血液循環及疼痛介質的回吸收、有效緩解攣縮關節疼痛。該結果與課題組前期研究結果[5-8]相同。此外，本研究結果還顯示：與常規康復+康復護理組相比，干預8 周后常規康復+康復護理+用藥組病人的股二頭肌肌張力、血漿疼痛介質水平及膝關節疼痛程度也均顯著降低（P<0.05）。說明在常規康復干預及康復護理訓練基礎上給予松筋膏外敷治療與在常規護理基礎上單純增加康復護理相比，降低肌張力、緩解疼痛的效果更好。中醫民間松筋膏是由黃油、馬油、雞油、牛骨髓等成分制成的軟膏，其消炎消腫、祛風止痛、軟肌松肌、降低肌張力等作用可進一步增強康復護理訓練的實際療效，協同緩解攣縮關節的疼痛。

4 小結

攣縮關節周圍軟組織（肌腱、筋膜）是有生命的，注重攣縮關節的器質性治療，并將其與功能康復訓練相結合，能有效緩解疼痛。康復護理訓練聯合松筋膏外敷能松解膝關節軟組織僵硬及短縮，恢復關節附屬肌腱、筋膜柔韌性和彈性，降低關節軟組織張力，改善關節內外組織血液循環，促進疼痛介質吸收，減輕關節腔內壓力，使關節面受力趨于平衡，有效緩解攣縮關節的疼痛。