老年冠心病住院患者患病行為與家庭功能、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

溫亮 張旺信 楊曉瑜 段曉鵬

(1寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 寶雞 721013；2山東第一醫(yī)科大學(xué)；3寶雞市中醫(yī)醫(yī)院；4寶雞市心理衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì))

我國(guó)冠心病的發(fā)病率正在急劇升高，死亡率則呈明顯上升趨勢(shì)。臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在診療過(guò)程中常伴有疑病、焦慮、抑郁、易激惹等問(wèn)題，以上均屬異常患病行為。冠心病患者多為老年人群，良好的家庭功能可為老年人提供良好的經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉等社會(huì)支持，有助于老人應(yīng)對(duì)生活中出現(xiàn)的應(yīng)激事件，提高生活質(zhì)量〔1〕。另外，良好的應(yīng)對(duì)方式有助于緩解或調(diào)節(jié)環(huán)境壓力〔2〕，從而保持身心健康。應(yīng)對(duì)方式在冠心病的發(fā)生，發(fā)展過(guò)程中起重要作用，并對(duì)其預(yù)后有重要影響〔3〕。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)冠心病患者患病行為的研究較少，從患者家庭功能和應(yīng)對(duì)方式的角度研究影響患者患病行為的資料尚屬空缺。本研究探討老年冠心病住院患者行為與家庭功能及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2016年12月至2017年1月陜西省某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上，經(jīng)臨床確診為不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)(美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí))，入院后經(jīng)治療主訴癥狀緩解的冠心病患者，知情同意且能夠配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或處于疾病急性期，有精神障礙或認(rèn)知障礙者。本次調(diào)查對(duì)象共143例，其中60～69歲85例，70～79歲46例，80歲及以上12例。男74例、女69例。戶籍類型為城鎮(zhèn)者59例，農(nóng)村戶籍者84例。患者整體文化程度偏低，初中及初中以下文化程度103例；高中及以上文化程度者40例。婚姻狀況方面已婚者117例，喪偶者20例，未婚及離婚者各3例。宗教信仰方面，無(wú)宗教信仰者116例，有宗教信仰者27例。經(jīng)濟(jì)壓力方面：無(wú)者23例，中等者59例，大者61例。

1.2調(diào)查工具 (1)一般情況問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，主要調(diào)查患者年齡、性別、戶籍類型、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)壓力等。(2)患病行為問(wèn)卷(IBQ)包括：①一般疑病；②疾病信念；③心理取向；④情感壓抑；⑤情感紊亂；⑥否認(rèn)心因；⑦易激惹；⑧情緒狀態(tài)；⑨疾病確信； ⑩Whiteley疑病指數(shù)，共有10個(gè)變量(62題)。所有題目為兩級(jí)評(píng)定，按0、1計(jì)分，得分0～62分，分?jǐn)?shù)越高表示異常患病行為越嚴(yán)重。該量表引進(jìn)國(guó)內(nèi)經(jīng)測(cè)試，信度、效度滿意〔4〕。(3)家庭功能評(píng)定量表(FAD)。該問(wèn)卷共有 60 個(gè)項(xiàng)目，包含問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能，共7個(gè)因子。該量表每個(gè)項(xiàng)目采用4 級(jí)評(píng)分制，其中34個(gè)條目為反向計(jì)分，每個(gè)因子的得分為所屬條目得分的平均分，得分越高，表示相應(yīng)的家庭功能也就越差，根據(jù)評(píng)分將家庭功能分三段，良好(60～120 分)，一般(121～180分)，差(181～240分)，該量表具有良好的信度、效度，其Cronbach α為0.86〔7〕。(4)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)包括3類應(yīng)對(duì)策略：面對(duì)、回避和屈服。國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)背景材料及以往工作中使用的中譯本將原版翻譯調(diào)整而成的中文本含20條目。以往所有信、效度檢驗(yàn)結(jié)果和以往文獻(xiàn)均顯示中文MCMQ信、效度尚滿意〔5〕。

1.3調(diào)查方法 對(duì)符合條件的患者統(tǒng)一進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷采用無(wú)記名方式，由研究者解釋研究目的及意義，征得同意后，以統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)其按要求據(jù)實(shí)規(guī)范作答。如患者不便獨(dú)立填寫，研究者則以客觀問(wèn)答方式詢問(wèn)患者真實(shí)情況并代為填寫。醫(yī)療診斷相關(guān)項(xiàng)目由研究者依據(jù)研究對(duì)象病歷如實(shí)填寫。問(wèn)卷填寫完畢后，當(dāng)場(chǎng)收回，并由研究者仔細(xì)核對(duì)有無(wú)遺漏或錯(cuò)填，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊或糾正，以保證問(wèn)卷完整有效。共發(fā)放問(wèn)卷150份，收回有效問(wèn)卷143分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年冠心病住院患者的患病行為 老年冠心病住院患者患病行為方面心理取向：>1(異常)分97例、0～1分46例；疾病信念：3～6(異常)分108例、<3分35例；疑病指數(shù)：7～14(異常)分68例、<7分75例；疾病確信：7～11(異常)分64例、<7分79例。

2.2老年冠心病住院患者的家庭功能 143例患者中家庭功能水平良好(60～120分)者2例，一般(121～180分)者127例，較差(181～240分)14例。

2.3老年冠心病住院患者的應(yīng)對(duì)方式 三種應(yīng)對(duì)類型得分與常模進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，本次調(diào)查的冠心病患者面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與常模無(wú)顯著差異(P>0.05)；而回避、屈服 兩種應(yīng)對(duì)方式的得分均高于常模(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 老年冠心病住院患者應(yīng)對(duì)方式得分及與常模比較分)

2.4老年冠心病住院患者患病行為與家庭功能及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 一般疑病與溝通、情感介入得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；疾病信念與溝通、總的功能得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；心理取向與情感反應(yīng)得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；情感壓抑與溝通、總的功能得分呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)，情緒紊亂與問(wèn)題解決、情感反應(yīng)得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；否認(rèn)心因與溝通、角色、情感介入、總的功能得分呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；易激惹性與家庭功能各維度得分均無(wú)相關(guān)關(guān)系；疑病指數(shù)與問(wèn)題解決、情感介入得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；情緒狀態(tài)與情感介入得分呈正相關(guān)(P<0.05)；疾病確信與問(wèn)題解決、情感介入得分呈正相關(guān)(P<0.05)；行為控制與患病行為各維度得分均無(wú)顯著相關(guān)。

面對(duì)型應(yīng)對(duì)方式的得分與一般疑病、情感壓抑、情緒狀態(tài)得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；回避型應(yīng)對(duì)方式與患病行為各維度得分均無(wú)相關(guān)；屈服型應(yīng)對(duì)方式與一般疑病、疾病信念、情緒紊亂、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.5老年冠心病住院患者患病行為的多元回歸分析 以患病行為各維度為因變量，以單因素方差分析中對(duì)其得分有影響的相關(guān)因素為自變量，逐一建立多元回歸模型并將其引入方程分析。結(jié)果顯示：

對(duì)一般疑病有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量有溝通、情感介入、面對(duì)、屈服型應(yīng)對(duì)方式，共解釋一般疑病 21.4% 的變異。對(duì)疾病信念有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量有經(jīng)濟(jì)壓力、溝通、屈服型應(yīng)對(duì)方式，共解釋一般疑病12.1% 的變異。對(duì)心理取向有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量是宗教信仰，共解釋一般疑病 4.4% 的變異。對(duì)情感壓抑有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量有溝通和面對(duì)型應(yīng)對(duì)方式，共解釋一般疑病 10.3% 的變異。對(duì)情緒紊亂有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量有戶籍類型、屈服型應(yīng)對(duì)方式，共解釋情緒紊亂12.4%的變異。對(duì)否認(rèn)心因有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量有經(jīng)濟(jì)壓力和溝通，共解釋一般疑病23.0% 的變異。本次調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)易激惹性有影響的項(xiàng)目。對(duì)疑病指數(shù)有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量有經(jīng)濟(jì)壓力、問(wèn)題解決、情感介入、屈服，共解釋一般疑病24.8% 的變異。對(duì)情緒狀態(tài)有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量是年齡、情感介入，共解釋一般疑病16.9% 的變異。對(duì)疾病確信有影響的項(xiàng)目最后進(jìn)入方程的自變量是宗教信仰、經(jīng)濟(jì)壓力、問(wèn)題解決，共解釋一般疑病18.0% 的變異。見(jiàn)表3。

表2 老年冠心病家庭功能、應(yīng)對(duì)方式與患病行為的相關(guān)性(r值)

表3 老年冠心病住院患者患病行為各維度影響因素的多元逐步回歸

3 討 論

本研究結(jié)果顯示老年冠心病患者普遍存在異常患病行為。這與何麗芳等〔5〕對(duì) 60 歲以上的社區(qū)老年患病行為的研究結(jié)果相似。可能原因：①隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的行為適應(yīng)與心理調(diào)節(jié)能力隨之降低，老年人往往行為退縮或逃避現(xiàn)實(shí)，不愿采納與接受醫(yī)務(wù)工作者的建議，否認(rèn)自身疾病的發(fā)生；②家庭是老年人最重要的社會(huì)支持來(lái)源，家庭成員的支持與鼓勵(lì)是老年人面對(duì)疾病時(shí)最重要的精神支柱，當(dāng)該部分缺少支持時(shí)，往往引起患者情緒低落，采取夸大自身疼痛程度、虛擬病情或疾病等方法取得更多的關(guān)注，進(jìn)而導(dǎo)致患病行為的進(jìn)一步強(qiáng)化；③冠心病是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病多危急，并具有需長(zhǎng)期治療、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，在患者長(zhǎng)期面對(duì)且未得到較好的緩解時(shí)，易形成不良的心理、行為反應(yīng)，并產(chǎn)生較高水平的患病行為。

因此，老年人是需要重點(diǎn)關(guān)注的群體，特別是為高齡、空巢、獨(dú)居、特困且生活自理有困難的老年人，提供生活照料、醫(yī)療保健等服務(wù)〔6〕。在關(guān)注老年人生理健康的同時(shí)，心理健康和行為的轉(zhuǎn)變也應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行積極的干預(yù)，提高心理健康水平。

本研究結(jié)果顯示老年冠心病住院患者家庭功能越差，其患病行為越嚴(yán)重。提示家庭功能較差家庭的患者更容易出現(xiàn)情緒障礙、依從性差、過(guò)度的情感壓抑等不適癥狀，并傾向于將所有的問(wèn)題歸結(jié)于疾病等不良患病行為。其原因可能是：家庭是老年人生活的主要場(chǎng)所，家庭功能出現(xiàn)障礙，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，從而對(duì)其生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔7〕。

針對(duì)以上結(jié)果，我們應(yīng)積極幫助患者改善家庭功能，發(fā)揮家庭對(duì)老年人社會(huì)支持、健康促進(jìn)和緩解壓力方面的重要作用〔8，9〕，故而提出以下建議：①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的家庭功能進(jìn)行評(píng)估，從各個(gè)方面了解患者家庭的功能，與家屬協(xié)同制訂康復(fù)計(jì)劃。②應(yīng)將患者及家屬共同納入健康教育體系中來(lái)，幫助患者及家屬發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題；同時(shí)，協(xié)助患者及家屬盡快適應(yīng)家庭角色的轉(zhuǎn)變，并建立新的家庭分工和責(zé)任行為模式。 ③指導(dǎo)患者及家屬重視有效溝通對(duì)健康行為的影響，指導(dǎo)患者正確的溝通技巧；鼓勵(lì)患者主動(dòng)與家庭成員進(jìn)行有效溝通，獲得有益于身心健康的資訊和信息。④指導(dǎo)家屬理解患者的情緒變化與疾病的關(guān)系，要體諒患者；同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬之間要積極勇敢地表示愛(ài)與關(guān)懷。⑤指導(dǎo)患者及家屬要互相尊重彼此的生活空間、個(gè)性及愛(ài)好差異，同時(shí)又要協(xié)調(diào)好家庭成員之間的興趣，增加家庭內(nèi)部的文化娛樂(lè)，努力建立移情式的情感介入方式〔10〕。⑥院外康復(fù)期間，針對(duì)患者家庭功能方面存在的問(wèn)題給予指導(dǎo)，促進(jìn)家庭成員間的情感及溝通等，使患者家庭能有效提高成員對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)能力。

通過(guò)以上方法，醫(yī)護(hù)人員可以系統(tǒng)地幫助患者及其家庭成員建立良好的家庭環(huán)境和家庭功能，使患者從家庭中獲得的關(guān)注與照顧不斷增加，為患者提供更多的物質(zhì)和精神支持，產(chǎn)生社會(huì)支持的滿足感，有效的幫助患者在最短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)疾病、形成良好的健康行為〔11〕，減少患者異常患病行為的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病住院患者的應(yīng)對(duì)方式以回避和屈服為主，這與夏麗娜〔12〕研究結(jié)果一致。其中屈服型應(yīng)對(duì)方式與一般疑病、疾病信念、情緒紊亂、情緒狀態(tài)和疾病確信維度得分呈正相關(guān)，回避型應(yīng)對(duì)方式與患病行為各維度得分無(wú)顯著相關(guān)，面對(duì)型應(yīng)對(duì)方式與一般疑病、疑病指數(shù)、情感壓抑、情緒狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，“回避型”應(yīng)對(duì)方式雖能對(duì)患者患病行為的減弱有一定地、暫時(shí)地幫助，但長(zhǎng)期的減弱效果并不明顯〔13〕。“屈服”型應(yīng)對(duì)方式，不但不會(huì)減輕應(yīng)激導(dǎo)致的壓為，導(dǎo)致個(gè)體處于不利狀態(tài)，壓力普遍較大，增加負(fù)面情緒，甚至有害身心健康，患者的病情反而會(huì)加重，因此患者疑病等軀體化障礙，對(duì)疾病和死亡的恐懼，焦慮、抑郁等不良的心理健康問(wèn)題更加明顯。而采取“面對(duì)”型應(yīng)對(duì)方式的患者因?yàn)檩^高的文化程度，患者能夠從科學(xué)的層面對(duì)疾病的認(rèn)知有進(jìn)一步了解，并能夠以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病。

因此提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)住院患者加強(qiáng)對(duì)應(yīng)方式在內(nèi)的心理社會(huì)因素對(duì)健康的影響等的健康教育，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)尋求醫(yī)療保健知識(shí)，積極配合治療和進(jìn)行自我護(hù)理，使患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，保持對(duì)病情控制的信心，消除對(duì)疾病的恐懼，焦慮和抑郁等不良情緒、積極、主動(dòng)地應(yīng)對(duì)疾病，保持樂(lè)觀的態(tài)度，以獲得更大的應(yīng)對(duì)有效性，減弱異常患病行為，促進(jìn)身心健康。