昆明市某三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用拒付原因及對(duì)策分析

鎖珍靜 俞群俊

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革和發(fā)展，參保人群的覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保拒付現(xiàn)象也越來(lái)越突出，醫(yī)保基金的管理面臨巨大的壓力。對(duì)昆明市某三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的拒付情況進(jìn)行拒付原因的分析，并據(jù)此提出減少拒付的合理化建議，旨在促進(jìn)醫(yī)生合理診療，有效減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象，建立良好的醫(yī)保環(huán)境。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);住院費(fèi)用;拒付原因;對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2021）36-0068-03

中共中央發(fā)布的關(guān)于推進(jìn)國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的相關(guān)文件中明確強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在維護(hù)廣大人民醫(yī)療健康需求、減少醫(yī)療成本負(fù)擔(dān)、改善廣大人民健康等方面起著非常重要的作用。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理，提高醫(yī)保基金的使用效率尤為重要。但隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革和發(fā)展，參保人群覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)保基金的管理面臨巨大的壓力。同時(shí)，大量醫(yī)保拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)，不僅降低了醫(yī)保基金的使用效率，而且影響了醫(yī)院整體良好形象。所以，如何減少或避免醫(yī)保基金不合理使用的情況，讓醫(yī)保基金的使用合規(guī)合法，降低醫(yī)療保險(xiǎn)拒付的金額，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

以昆明市某三甲醫(yī)院2019年1月至2020年8月基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用拒付情況為例，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用拒付的現(xiàn)狀及原因，并據(jù)此提出減少醫(yī)保拒付的對(duì)策。本文所指的住院費(fèi)用醫(yī)保拒付是醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保政策或醫(yī)保協(xié)議而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用在病歷審核時(shí)被醫(yī)保拒付的費(fèi)用。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

1.資料來(lái)源。由昆明市某三甲醫(yī)院醫(yī)保科提供，共9 890例有效數(shù)據(jù)。

2.資料內(nèi)容。主要包括患者的基本情況：姓名、拒付時(shí)間、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三大目錄名稱、拒付項(xiàng)目是否屬于藥品、拒付金額、科室、拒付類型。

（二）研究方法

1.使用Excel進(jìn)行描述性分析。對(duì)昆明市某三甲醫(yī)院2019年1月至2020年8月患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用醫(yī)保拒付情況，如拒付科室、拒付金額、拒付類型等分類匯總，進(jìn)行描述性分析。

2.文獻(xiàn)研究法。根據(jù)研究的課題，查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，全面了解研究?jī)?nèi)容的背景、意義;同時(shí)收集有關(guān)政策信息，結(jié)合數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理。

二、住院費(fèi)用醫(yī)保拒付的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)拒付金額現(xiàn)狀

2019年1月至2020年8月，該三甲醫(yī)院普遍存在醫(yī)保住院費(fèi)用拒付的現(xiàn)象。在研究時(shí)間范圍內(nèi)，月拒付金額曲線的波動(dòng)沒有規(guī)律性，但拒付情況幾乎每個(gè)月都有發(fā)生，醫(yī)保拒付金額累計(jì)高達(dá)2 100 085.44元。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)拒付類型分布

2019年1月至2020年8月該三甲醫(yī)院不合理費(fèi)用拒付的類型共有九大類，拒付金額占比較大的前五類分別是：無(wú)支付依據(jù)、超限定支付條件用藥、三單不符、重復(fù)收費(fèi)、套高收費(fèi)，其中拒付金額占比最大的類型是超限定支付條件用藥，拒付金額達(dá) 864 482.67元，占拒付總額的41.16%;其次是無(wú)支付依據(jù)類型的拒付，拒付金額達(dá) 650 525.96元，占拒付總額的30.98%，具體見下頁(yè)表1。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)拒付情況發(fā)生的科室分布

2019年1月至2020年8月期間，該三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的醫(yī)保拒付情況，遍及醫(yī)院各科室，但主要分布在肝膽胰外科和胃腸外科，拒付金額共為460 559.78元，占拒付總額的21.93%，兩個(gè)科室導(dǎo)致拒付的主要原因類型都是超限定支付條件用藥和無(wú)支付依據(jù)。

三、導(dǎo)致住院費(fèi)用醫(yī)保拒付的原因分析

（一）不合理用藥導(dǎo)致的拒付

1.醫(yī)保政策的調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)保拒付。按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本”原則，部分藥品使用有明確的限制條件，并記錄在醫(yī)保《藥品目錄》備注欄中。在研究時(shí)間范圍內(nèi)，該三甲醫(yī)院莫西沙星氯化鈉注射液拒付金額占超限定支付條件用藥拒付總額的25.12%，占比最大，其主要原因是相關(guān)部門對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了更新調(diào)整，而臨床醫(yī)生依舊基于之前對(duì)此類藥品的用藥習(xí)慣和用藥說(shuō)明使用該藥品，忽略了新版《藥品目錄》中規(guī)定的限制條件和藥品使用的程序。

新版醫(yī)保《藥品目錄》中對(duì)這類藥品的使用范圍和程序做了進(jìn)一步明確，目錄中規(guī)定“莫西沙星氯化鈉注射液限用于有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)的如下感染：急性竇炎、復(fù)雜性的腹腔感染”，患者如需要使用該藥進(jìn)行治療，就有相關(guān)的藥敏試驗(yàn)，而此前并不需要。

2.醫(yī)護(hù)人員的原因?qū)е碌木芨丁Ｊ紫龋R床醫(yī)生習(xí)慣于按照藥品的說(shuō)明書或臨床指南用藥，給病人開藥的過(guò)程中容易忽視醫(yī)保目錄的規(guī)定;其次，臨床醫(yī)生面臨巨大的工作壓力，這很容易導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法準(zhǔn)確把握醫(yī)保制度更新調(diào)整的動(dòng)向和詳細(xì)規(guī)則。例如，該三甲醫(yī)院生長(zhǎng)抑素藥品拒付的發(fā)生，其主要原因一是沒有用于限定的病種和癥狀，二是適用于限定病種和癥狀，但使用天數(shù)超過(guò)了醫(yī)保可以支付的天數(shù)，這些都是因醫(yī)護(hù)人員對(duì)該藥品使用的相關(guān)規(guī)定不熟悉而導(dǎo)致。

（二）不合理收費(fèi)導(dǎo)致的拒付

1.重復(fù)收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)保拒付。重復(fù)收費(fèi)的情況：一是某些手術(shù)收費(fèi)已含材料費(fèi)，但在計(jì)費(fèi)時(shí)又把材料費(fèi)單獨(dú)分項(xiàng)列出計(jì)費(fèi)。如該醫(yī)院手術(shù)科室行“經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)”時(shí)，會(huì)常把手術(shù)中需要用的“穿刺針PTC”單獨(dú)分項(xiàng)計(jì)費(fèi)，但在醫(yī)保目錄中并沒有規(guī)定該手術(shù)可以收取除外的耗材費(fèi)用。二是指同次診療過(guò)程中，對(duì)同一或類似的項(xiàng)目重復(fù)使用。例如“特殊病床費(fèi)”和“普通監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)”，醫(yī)護(hù)人員已收取“普通監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)”，但同時(shí)又收取“特殊病床位費(fèi)”，醫(yī)保政策規(guī)定床位費(fèi)的收取次數(shù)應(yīng)與住院總天數(shù)相吻合。

因重復(fù)收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)保拒付究其原因，一是醫(yī)護(hù)人員在上傳記錄時(shí)粗心大意，導(dǎo)致上傳的數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心不匹配，同時(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，沒有相應(yīng)的預(yù)警提示;二是由于醫(yī)保“三個(gè)目錄”涵蓋的內(nèi)容繁雜，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此掌握不準(zhǔn)確，造成診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)重復(fù)收費(fèi)。

2.套高收費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)保拒付。2017年公立醫(yī)院全面取消藥品加成，打破了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，醫(yī)院維持經(jīng)營(yíng)的資金補(bǔ)償渠道減少，這使醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。而且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體系已經(jīng)跟不上醫(yī)院服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)本身的價(jià)值不相匹配，造成部分診療項(xiàng)目套高收費(fèi)。例如，神經(jīng)內(nèi)科常用的兩個(gè)項(xiàng)目“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)”和“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)過(guò)篩試驗(yàn)”，該三甲醫(yī)院一般都是按“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)收取費(fèi)用，而根據(jù)患者的實(shí)際病情，該患者應(yīng)為“睡眠呼吸監(jiān)測(cè)過(guò)篩試驗(yàn)”，這就造成套高收費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由衛(wèi)生行政部門直接管理，現(xiàn)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中不包括新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)院如使用到新項(xiàng)目就需要及時(shí)申報(bào)，如果沒有申報(bào)，就只能套用其他類似診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）檢查及治療方面的拒付

1.無(wú)支付依據(jù)導(dǎo)致醫(yī)保拒付。病程記錄是醫(yī)生對(duì)患者病情和治療過(guò)程的不間斷記錄。記錄內(nèi)容包括病人病情的變化、診療項(xiàng)目的使用和效果以及醫(yī)生根據(jù)患者病情變化更改醫(yī)囑的依據(jù)。該三甲醫(yī)院因無(wú)支付依據(jù)導(dǎo)致醫(yī)保拒付的金額高達(dá)650 525.96元，究其原因，主要是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷資料書寫不嚴(yán)謹(jǐn)，病程記錄中對(duì)患者的病情分析不到位，藥品的使用不能夠找到對(duì)應(yīng)的依據(jù);個(gè)別科室可能還存在病程記錄交由實(shí)習(xí)生書寫的情況。醫(yī)保審核時(shí)，如果病歷資料中無(wú)法體現(xiàn)用藥、診療的依據(jù)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

2.三單不符導(dǎo)致醫(yī)保拒付。三單是指醫(yī)囑單、檢查報(bào)告單、費(fèi)用清單。該三甲醫(yī)院因三單不符導(dǎo)致醫(yī)保拒付主要是因?yàn)榛颊咦≡浩陂g的檢查報(bào)告單，在病歷資料歸檔移交前未能及時(shí)歸入。醫(yī)保審核時(shí)，部分檢查有收費(fèi)項(xiàng)目但沒有相應(yīng)的檢查報(bào)告，或醫(yī)生的醫(yī)囑、檢查報(bào)告單與收費(fèi)單據(jù)不一致，導(dǎo)致拒付。如“螺旋CT掃描（64排及以上）”檢查項(xiàng)目的拒付基本都是因?yàn)槲匆妶?bào)告單導(dǎo)致拒付，病歷資料歸檔不完整大多都是由于醫(yī)院內(nèi)部病案管理體制不夠完善造成的。

（四）不符合住院標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的拒付

該三甲醫(yī)院不符合住院標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的拒付主要有兩類，一是分解住院。分解住院雖然在醫(yī)保拒付項(xiàng)目中的數(shù)量占比不大，但每例拒付的金額都比較高，主要原因是醫(yī)保患者的住院費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)保規(guī)定可為患者支付的各項(xiàng)住院費(fèi)用的上限，超出的部分只能由醫(yī)院承擔(dān)。因此，將一個(gè)住院分成幾個(gè)住院，這樣醫(yī)院就可以獲得更多醫(yī)保支付額度。二是低標(biāo)準(zhǔn)入院。雖然醫(yī)保政策對(duì)住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，但在實(shí)際的治療過(guò)程中，仍會(huì)出現(xiàn)一些非醫(yī)生意愿的情況，如入院檢查后，部分患者因各種原因自愿放棄手術(shù)治療，造成患者的病歷資料在醫(yī)保審核時(shí)達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生。

四、減少住院費(fèi)用醫(yī)保拒付的對(duì)策建議

基于上述原因分析，針對(duì)有效減少該三甲醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用拒付現(xiàn)象的發(fā)生，提出以下建議。

（一）結(jié)合臨床情況，及時(shí)修改和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)條款，使其更加科學(xué)合理

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷地提高，相關(guān)檢查設(shè)施越來(lái)越先進(jìn)，所以，醫(yī)保管理部門在制定醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)了解臨床治療的動(dòng)態(tài)和需求，結(jié)合實(shí)際情況完善管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，在尊重醫(yī)療法律的基礎(chǔ)上，制定各方都認(rèn)為合理可行的醫(yī)保政策。

（二）相關(guān)部門制定客觀公正的醫(yī)療項(xiàng)目和服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

新醫(yī)療項(xiàng)目、技術(shù)以及藥品新適應(yīng)癥時(shí)有出現(xiàn)，而現(xiàn)有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中卻尚無(wú)與之相匹配的價(jià)格。醫(yī)保管理部門應(yīng)協(xié)調(diào)與有關(guān)部門的溝通工作，及時(shí)有效地對(duì)新出現(xiàn)的技術(shù)、項(xiàng)目制定科學(xué)合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)的成本相匹配，用合理的價(jià)格和科學(xué)的政策來(lái)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（三）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)警提示

在當(dāng)今信息化時(shí)代，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)院信息化的建設(shè)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能，加入防止醫(yī)保拒付的預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)可能導(dǎo)致拒付的情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示，利用信息科技手段規(guī)范和約束醫(yī)生的治療行為，有效地減少醫(yī)保拒付的發(fā)生。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高精細(xì)化管理水平

醫(yī)保科應(yīng)與各科室建立有效的溝通機(jī)制，做好醫(yī)保宣傳工作;對(duì)科室拒付問題及時(shí)反饋，督促各科室進(jìn)行自查自糾;完善醫(yī)院內(nèi)部管理體系，建立醫(yī)院內(nèi)部病歷審核制度，對(duì)患者病歷資料、醫(yī)生的醫(yī)療行為等進(jìn)行精細(xì)化管理，細(xì)化到每張檢查單的開具、每種藥品的使用。

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Abstract：With the deepening reform and development of Chinas medical insurance system，the coverage of the insured population has been gradually expanded，the medical expenses have been continuously increasing，and the phenomenon of non-payment of medical insurance has become more and more prominent，the management of the health insurance fund is under great pressure.Analyzes the reasons for refusal of payment of hospitalization expenses of basic medical insurance in a third-class hospital in Kunming，and puts forward some reasonable suggestions to reduce the refusal of payment.The aim is to promote doctors reasonable diagnosis and treatment，effectively reduce the phenomenon of medical insurance refusal to pay，and establish a good medical insurance environment.

Key words：medical insurance;hospitalization expenses;reason for refusal;countermeasure