艾滋病患者CMV感染致消化道假瘤5例臨床病理分析

肖艷華，李凌華，蘇錦清，粟海霞，歐志濤，肖冠英

巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染是艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者最常見的一種重癥機會性病毒，CMV累及的器官主要為視網膜、肺、腦和消化道等，而消化道中以食管和結腸最為多見[1]。CMV感染通常發生在CD4+T淋巴細胞(簡稱CD4細胞)計數較低時，計數越低患者發生機會性感染(包括CMV感染)的幾率越高[2]。消化道CMV感染可發生于口腔、食管、胃腸道到直腸肛管的位置，其中以結腸最常見，多表現為糜爛性或潰瘍性疾病，但表現為消化道假瘤或腫塊者少見[3-4]。本文對5例AIDS患者CMV感染致消化道假瘤進行回顧性分析，探討AIDS消化道CMV感染致假瘤的臨床病理特征及機體免疫功能特點，以期為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012～2019年廣東省廣州市第八人民醫院存檔的消化道CMV感染的AIDS患者102例，僅發現5例臨床擬診消化道腫瘤，但經病理確診發現為CMV感染并排除腫瘤。5例患者行內鏡活檢或手術切除，收集患者的臨床資料、內鏡檢查及影像學資料，外周血CMV-DNA水平，血CD4細胞計數，查閱臨床抗病毒治療方法及療效。同時，選取5例AIDS非特異性胃腸道病變者及5例無免疫缺陷者作為對照組。

1.2 方法

1.2.1病理檢查 標本均經常規10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，分別由兩位有感染病診斷經驗的病理醫師閱片，結合HE及免疫組化染色進行組織學診斷。

1.2.2免疫組化 采用免疫組化EnVision兩步法進行染色，一抗包括鼠抗人CMV(晚期)單克隆抗體、兔抗人CD4單克隆抗體，均購自北京中杉金橋公司。

1.2.3CD4陽性細胞計數 任意選定黏膜固有層10個高倍視野，對其內的淋巴細胞及CD4陽性細胞分別計數；CD4陽性指數=(CD4陽性細胞數/淋巴細胞總數)×100%。選取5例AIDS非特異性胃腸道病變者及5例無免疫缺陷者作為對照組。

1.3 統計學分析采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料兩兩比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點5例患者均為男性，AIDS C3期，年齡21～70歲，中位年齡43.4歲。其中病變位于食管、胃、小腸各1例，直腸2例。臨床表現：發熱、腹瀉、腹痛、血便、進食哽噎。臨床診斷分別為食管惡性腫瘤、胃潰瘍(腫瘤待排)、小腸腫物、直腸壁腫物、直腸腫瘤。5例患者經抗CMV治療后消化道癥狀和病變均有所改善。治療前3例患者外周血CMV-DNA水平分別為：5.4×102、6.73×102、7.51×102拷貝/mL，經抗CMV治療1個月后均恢復正常；其中2例CMV-DNA水平均正常。5例患者外周血CD4細胞計數1～72個/μL，均低于100個/μL(表1)。影像學檢查：1例食管腫物行PET-CT示食管胸中、上段條狀高代謝病灶，考慮為惡性腫瘤，食管癌可能性大。

表1 5例艾滋病巨細胞病毒感染致消化道假瘤的臨床資料

2.2 病理特征

2.2.1內鏡表現 內鏡下以消化道慢性炎癥伴潰瘍性病變為主，呈散在多發性，提示有潰瘍型腫物可能。其中2例表現為直腸潰瘍型腫物，邊界不清，質脆易出血，周圍黏膜粗糙；1例表現為食管潰瘍型腫物環繞管壁生長(約占管壁1/2)，底覆污苔，表面凹凸不平，質脆易出血；1例表現為胃多發潰瘍，其中較大者考慮潰瘍型腫物、惡性待排；1例表現為小腸出血，可疑小腸腫物。

2.2.2眼觀 本組1例小腸出血患者行手術治療，肉眼可見小腸多發潰瘍，其中較大潰瘍灶大小3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm，表面隆起，切面灰白色，質硬，疑似潰瘍型腫物，切面似累及腸壁全層。

2.2.3鏡檢 鏡下可見黏膜上皮增生，異型性不明顯或輕度異型；黏膜間質水腫，可見壞死及大量炎性肉芽組織、纖維血管組織增生伴急慢性炎細胞、組織細胞浸潤，潰瘍形成(圖1)。大量炎性肉芽組織、纖維血管組織增生或肉芽腫形成(圖2)，導致局部形成腫塊或假瘤樣表現。炎癥可見散在一些組織細胞、腺上皮細胞、間質細胞、平滑肌細胞及血管內皮細胞體積增大，核增大，核內可見嗜堿性(圖3)及嗜酸性病毒包涵體(圖4)，部分包涵體周圍有空暈，形成“鷹眼”樣征象；部分包涵體不典型，表現為腫大的細胞核內有不規則的紅染或藍染模糊物，空暈不明顯。在部分較表淺或較小的活檢標本中并未見包涵體結構。

本組有1例小腸手術標本呈多發潰瘍，潰瘍處黏膜壞死伴炎性肉芽組織增生，其中最大潰瘍處炎癥累及腸壁全層，其間散在大量炎細胞浸潤，以漿細胞及組織細胞為主；一些組織細胞及腺上皮細胞核增大，核內可見嗜堿性及嗜酸性病毒包涵體；對應大體標本表現為潰瘍型腫物，灰白色質硬，切面似累及腸壁全層。

2.3 免疫表型

2.3.1CMV的表達 CMV以細胞核或胞質棕褐色著色為陽性，呈濃染團塊狀、云霧狀或長梭形(圖5、6)，有時也呈彌散式胞核及胞質著色，顯示清晰、對比強，比HE染色更易辨認。一些不典型或HE染色無法辨別的病毒包涵體，均可以采用免疫組化檢測CMV的表達。

2.3.2消化道黏膜CD4細胞表達 本組分別對5例CMV感染致消化道假瘤患者、5例AIDS非特異性病變者及5例無免疫缺陷患者行消化道黏膜CD4免疫組化染色及CD4細胞計數統計。結果顯示CMV感染致消化道假瘤患者黏膜CD4細胞陽性標記指數為1.53%±1.27%，稍低于AIDS非特異性病變患者(3.6%±0.47%，P<0.01)；顯著低于無免疫缺陷患者(27.8%±4.6%，P<0.01)。

本組鏡下可見CMV感染致消化道假瘤的AIDS患者，消化道黏膜固有層中的CD4細胞少見甚至消失(圖7)；AIDS伴非特異性炎患者，黏膜固有層中的CD4細胞明顯減少(圖8)；無免疫缺陷患者消化道黏膜中CD4細胞聚集于淋巴濾泡中，其間見密集分布的CD4細胞，黏膜固有層中呈不均勻聚集或散在分布(圖9)。

3 討論

CMV屬于皰疹病毒科β屬雙鏈DNA病毒，是AIDS患者機會性感染中最常見的病毒之一，是一種危及生命的機會性感染。AIDS患者尸檢中發現CMV感染率為16.7%～73.7%，僅次于肺孢子菌感染。

CMV感染可累及多個系統，最常見為眼部、呼吸、消化以及神經系統等[5]。研究表明，5%～21% AIDS患者可發生消化道CMV感染，是AIDS患者最常見的病毒性機會性感染[1,6]。消化道癥狀多表現為食欲不振、腹痛、腹瀉等，便血比較少見，本組中僅有1例(小腸)出現便血。消化道CMV感染多表現為糜爛性或潰瘍性疾病，且常為多發性，可發生于口腔、食管、胃腸道到直腸肛管的位置，其中結腸最為常見。內鏡檢查表現可以從正常黏膜到彌漫性紅斑、糜爛、潰瘍及腫塊，多表現為糜爛及潰瘍，假瘤或腫塊比較少見[4,7-8]。本組從有消化道CMV感染的102例AIDS患者發現5例擬診為消化道腫瘤的患者，可見CMV致消化道假瘤或腫塊的患者臨床罕見。本組5例均表現為潰瘍型腫物，其中胃及小腸表現為多發性潰瘍伴潰瘍型腫物，提示潰瘍型腫物為CMV致消化道假瘤的主要表現形式。

CMV的檢測方法有很多，包括血、體液、大便、尿等多種標本。目前，消化道CMV的診斷多進行內鏡下黏膜活檢(少數為手術標本)，顯示有CMV感染及所致的組織病理學改變，即HE染色觀察到明顯增大的細胞，其內可見嗜堿性或嗜酸性病毒包涵體結構，包涵體周圍有空暈，形成“鷹眼”樣征象，免疫組化或原位雜交可提高CMV檢測的靈敏度及特異度[9-11]。

本組5例CMV致消化道假瘤的組織病理學顯示未見腫瘤細胞，主要表現為黏膜水腫、壞死、炎癥及潰瘍形成，其間炎性肉芽組織、纖維血管組織增生或肉芽腫形成導致局部形成腫塊。炎癥處可見一些組織細胞、腺上皮細胞、間質細胞、平滑肌細胞及血管內皮細胞增生、巨細胞化，核內或胞質內可見病毒包涵體，形成“鷹眼”樣征象；部分包涵體不夠典型，空暈不明顯，部分較表淺或較小的活檢標本中并未見明顯包涵體結構。CMV感染經常在消化道活檢中被漏診，如未見包涵體、標本較少、由于取材表淺深層組織中的病毒無法檢測到等原因，所以在進行消化道活檢時要盡可能多地鉗取標本，保證活檢的深度，從而在固有層觀察到足夠的內皮細胞和成纖維細胞[12]。同時，要警惕CMV的非典型表現，適時使用CMV免疫組化標記進行證實。

由于CMV對組織細胞、腺上皮細胞、間質細胞、平滑肌細胞及血管內皮細胞的破壞，經常伴有消化道黏膜糜爛及潰瘍，但較少導致增殖性病變如假瘤或腫塊的形成。雖然CMV致假瘤的發病機制尚不清楚，但根據本實驗的組織學表現，推測其由大量炎性肉芽組織、纖維血管增生和纖維化，以及組織對CMV的損傷和反應包括組織細胞增生、肉芽腫形成等，從而導致CMV誘導的腫塊或假瘤的形成[13]。研究表明，組織中檢測到CMV存在可以證實局部組織的受累，提示為CMV病而非病毒攜帶狀態[14]。同時，有臨床研究表明經組織學證實的CMV腸病，行抗病毒治療有效[15]。本組5例患者在經抗病毒治療后消化道癥狀和病變均有所改善，與文獻報道一致。

血液標本是臨床醫師更為常用的檢測CMV的方法，可定量檢測CMV-DNA的實時PCR已被廣泛用于CMV疾病的診斷和監測[16]。本組外周血CMV-DNA的檢測結果表明5例患者中有3例升高，2例屬于正常范圍，可見外周血CMV-DNA水平與消化道CMV感染并不完全一致。當外周血CMV-DNA水平升高時，提示CMV感染可能，若外周血CMV-DNA水平正常時也不能完全排除消化道CMV感染的可能。

CMV結腸炎通常發生在外周血CD4細胞計數低于100個/μL時，且CD4細胞計數越低，患者發生CMV感染的幾率越高[17]，本組結果與文獻報道相同，5例患者CD4細胞水平均低于100個/μL，CMV感染致消化道假瘤患者消化道黏膜CD4細胞表達稍低于AIDS非特異性病變患者，顯著低于無免疫缺陷患者。可見在AIDS患者中，CD4細胞明顯減少，導致相關免疫細胞功能失調，使CMV易感性增加，而在CMV感染患者中CD4細胞計數則更少。

綜上所述，本組5例患者經臨床、內鏡或影像學檢查均提示消化道腫物、惡性腫瘤可能，但經病理證實均為CMV感染，排除了腫瘤，行抗CMV治療后預后較好。因此，在AIDS患者或免疫缺陷患者中出現消化道腫瘤，特別是內鏡示潰瘍型腫瘤，伴血CMV-DNA水平升高(也可正常)，CD4細胞明顯減少時，應警惕CMV感染的可能。內鏡醫師要重視內鏡下活檢及掌握活檢的深度；病理醫師要了解CMV的非典型表現，結合HE染色及CMV的免疫組化染色或原位雜交技術進行診斷，從而避免誤、漏診。目前，CMV感染致假瘤的發生機制尚不完全明確，需進一步深入探討。