雙表型鼻腔鼻竇肉瘤復發1例

倪海春，謝永輝，章宏峰

患者女性，62歲。因右側涕中帶血伴鼻痛10天于2019年5月6日就診。患者10天前無明顯誘因出現右側鼻痛、鼻干，伴痰、涕中帶血，可擤出黃色膿涕。無噴嚏、鼻癢。嗅覺無減退。專科檢查：右側鼻腔呈鼻竇開放術后改變，右側下鼻甲前端缺如；右側中鼻道可見血痂皮，觸之易出血。常規CT檢查示：右側額竇、上頜竇及鼻腔可見軟組織密度影，右中、下鼻甲部分缺損；左側上頜竇黏膜稍厚，并見囊狀低密度影，邊緣光整；鼻中隔略左偏。所及鼻咽左側軟組織稍厚，左側隱窩較對側變淺。5月18日行鼻內窺鏡下多個鼻竇開窗術+內鏡下右側額竇開窗術+內鏡下右側上頜竇開窗術+內鏡下右側篩竇開窗術+內鏡下右側鼻腔鼻竇腫物切除術。

病理檢查鏡檢：腫瘤邊界不清，呈浸潤性生長，由長束狀、交錯束狀或魚骨樣排列的梭形腫瘤細胞組成。腫瘤細胞間見被覆呼吸性黏膜上皮的腺腔，呼吸性上皮細胞未見異型性，低倍鏡下類似于苗勒型腺纖維瘤或腺肉瘤(圖1)。局部區域可見血管外皮瘤樣結構，間質稀少，見“鹿角狀”血管(圖2)。梭形腫瘤細胞胞質嗜伊紅，核溫和、細長，染色質細膩，核仁不明顯(圖3)。核分裂象罕見，未見明確壞死。免疫表型：腫瘤細胞S-100蛋白彌漫強陽性(圖4)，SMA局灶強陽性(圖5)，MSA和MyoD1核陽性，β-catenin局灶核/質陽性(圖6)，Ki-67增殖指數約3%，desmin、SOX10、STAT6、CD34、CKpan、CD31、HMB-45、Melan A、MiTF、p40、GFAP、Nestin均陰性。

病理診斷：(右側)雙表型鼻腔鼻竇肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)。患者于2016年3月曾行右側鼻竇息肉切除術，術后病理診斷：梭形細胞間葉源性病變。重閱上次病理切片及本次病理切片，鏡下形態類似，遂診斷為BSNS腫瘤復發。

討論BSNS也稱為具有神經和肌源性特征的低度惡性鼻腔鼻竇肉瘤，具有獨特的組織形態學表現、免疫表型及分子遺傳學特征。BSNS于2012年由Lewis等[1]首次報道，將其稱為鼻竇具有神經源性和肌源性特征的低度惡性肉瘤。隨后有學者研究發現該腫瘤中存在重現性分子遺傳學特征：t(2；4)(q35；q31.1)轉位和PAX3-MAML3基因融合，將其命名為BSNS[2]。此后陸續有文獻報道[3-5]，WHO(2017)頭頸部腫瘤分類中正式收錄此病種。BSNS較少見，截止目前國外文獻報道110余例[1-6]，國內文獻報道9例[7-9]。

圖1 雙表型鼻腔鼻竇肉瘤：致密的梭形腫瘤細胞內見散在腺樣呼吸上皮，類似于苗勒腺肉瘤 圖2 梭形瘤細胞密度高，呈束狀、編織狀排列，局部見血管外皮瘤樣結構 圖3 瘤細胞形態溫和，伸展、波浪狀，核仁不明顯 圖4 梭形瘤細胞S-100蛋白呈彌漫強陽性，EnVision法 圖5 瘤細胞SMA呈局灶強陽性，EnVision法 圖6 梭形瘤細胞β-catenin呈局灶核/質陽性，EnVision法

BSNS發病年齡24～87歲，平均50～51歲，女性更常見，男女比為1 ∶2[1-3]。腫瘤大多發生于鼻腔或鼻竇腔。臨床表現無特異性。BSNS影像學顯示病變常位于黏膜下，呈破壞性生長。大體呈息肉狀，質地偏實質韌，粉紅色或灰褐色，直徑通常大于4 cm，多無包膜，邊界欠清。本例患者為62歲女性復發患者，表現為涕中帶血。

BSNS腫瘤由形態較一致呈密集排列的梭形細胞組成，細胞核細長，呈波浪狀，細胞胞質少、嗜伊紅。腫瘤細胞形態溫和，呈束狀、編織狀、漩渦狀或魚骨樣結構排列，并且常見血管外皮瘤樣結構。腫瘤細胞異型性小，缺乏核分裂象(<1個/50 HPF)及壞死，部分腫瘤細胞可伴有橫紋肌分化。間質缺乏或有極少量的膠原纖維。特征性表現為可見呼吸性黏膜上皮內陷于梭形細胞內，形成腺腔或囊腔樣結構。

免疫表型：BSNS特征性的表達神經和肌源性標志物。腫瘤細胞恒定表達S-100和PAX3，但SOX10為陰性[4,6]。多數病例不同程度表達SMA、MSA、desmin，伴有橫紋肌分化時表達MyoD1、Myogenin等[1,4]橫紋肌標記，且MyoD1比Myogenin更敏感，陽性率更高[5]。β-catenin核質陽性，STAT6、CD34為陰性，可除外孤立性纖維性腫瘤。本例彌漫表達S-100，灶性表達SMA、MSA，局灶核質表達β-catenin，與文獻報道一致。BSNS具有特征性的PAX3基因異位，最常見為t(2；4)(q35；q31.1)轉位所致的PAX3-MAML3基因融合[2-3,5]。近來有學者發現BSNS還可以存在PAX3-NCOA1[4]、PAX3-NCOA2、PAX3-WWWTR1[5]及PAX3-FOXO1[6,8]基因融合。因此，在條件允許的情況下可行基因檢測來輔助BSNS的診斷。

鑒別診斷：(1)單相梭形細胞滑膜肉瘤，形態與BSNS類似，部分病例表達S-100蛋白及Calponin。但滑膜肉瘤常表達上皮細胞膜抗原及CK、CD99等，且具有t(X;18)-SYT-SSX1/2融合基因。(2)孤立性纖維性腫瘤：免疫組化常表達CD34、vimentin和STAT6，不表達S-100蛋白。(3)鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤：組織學上與發生于鼻腔的孤立性纖維性腫瘤類似，“鹿角狀”血管更常見。免疫組化標記vimentin和肌動蛋白彌漫陽性，部分CD34陽性，desmin及S-100蛋白陰性。(4)纖維瘤病：部分BSNS可彌漫或局灶核表達β-catenin，但是纖維瘤病S-100蛋白陰性。(5)低級別惡性外周神經鞘膜瘤：除S-100蛋白陽性外，還表達SOX10，不表達肌源性標志物。

BSNS為低度惡性肉瘤，生物學行為通常表現為局部侵襲或復發，復發率約50%，尚未見轉移的報道。治療首選擴大切除術，切除不完整者可輔以放療。本例患者手術切除大部分腫瘤后，未行放、化療，術后39個月原部位復發，行第2次手術；2次手術后隨訪13個月，未見復發。BSNS文獻報道例數較少，國內臨床及病理醫師對該病認識尚淺，需積累更多病例進一步探討。