人工微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效

劉亞威，呼鵬飛，朱 俊，佘 恒，張耀華

受到年齡及骨質(zhì)疏松等因素影響，老年人群已成為股骨頸骨折的高危人群，在外部輕微作用下即可出現(xiàn)股骨頸骨折，且多數(shù)屬于不穩(wěn)定性骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療目的主要為重建患者髖關(guān)節(jié)，以便減輕疼痛及促進(jìn)肢體功能恢復(fù)［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅猛發(fā)展，外側(cè)、前路、后路及雙切口等微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛用于臨床，但以上微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均有一定不足，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥增加［2］。SuperPATH 微創(chuàng)手術(shù)入路由美國James Chow 博士首創(chuàng)，并于2003 年引入中國。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，SuperPATH 入路的微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥發(fā)生率少等特點在臨床獲得推廣［3］。該研究將SuperPATH 切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于老年股骨頸骨折，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2018 年12 月筆者醫(yī)院收治的94例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)X 線或CT 檢查被確診，有明確的外傷病史，年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎等臟器病變，存在代謝性骨病、陳舊性股骨頸骨折、病理性骨折及骨性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)其他對肢體功能有影響的疾病，不愿配合且無法完成隨訪。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組47例與觀察組47例。對照組男26例，女21例；年齡60～77 歲，平均（68.27±3.71）歲；Garden 分型Ⅲ與Ⅳ型分別29、18例；交通事故22例，意外跌倒傷15例，高處墜落10例。對照組男24例，女23例；年齡（62～78）歲，平均（68.55±3.40）歲；Garden 分型Ⅲ與Ⅳ型分別26、21例；交通事故20例，意外跌倒傷18例，高處墜落9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比分型。

1.2 方法對照組實施后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)： 選取側(cè)臥體位，自髂后上棘前方約6 cm處，往前后下方，圍繞股骨粗隆前緣延伸，將皮膚、皮下組織和深筋膜逐層切開，鈍性分離臀中肌與臀小肌后緣，在轉(zhuǎn)子窩切斷外旋肌群及梨狀肌附著點，并將骨方肌切斷，充分暴露臀中肌肌腱，然后順著臀中肌纖維切開，完全顯露大轉(zhuǎn)子前方臀小肌、髂股韌帶的止點，再將暴露的關(guān)節(jié)囊切除，取出股骨頭，將關(guān)節(jié)囊及圓韌帶切除，隨后按照常規(guī)操作實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察組實施SuperPATH 切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)： 體位選取健側(cè)臥位，使髖部保持后傾，患側(cè)肢體輕度內(nèi)收；將大轉(zhuǎn)子尖端作為手術(shù)切口，朝著近端延伸約6 cm，切開股骨軸線至臀大肌筋膜層，將臀大肌筋膜切開，隨后順著主切口線自大轉(zhuǎn)子尖端處不斷延伸；使用翼狀尖調(diào)位器將臀大肌分離，暴露覆蓋臀中肌的囊，并逐步沿臀大肌將囊組織切開；將Cobb 調(diào)位器置于臀中肌下方，鈍性牽開器替換后，通過維持牽開器對鈍性牽開器進(jìn)行替換，保護(hù)臀中??；將髖關(guān)節(jié)外旋及外展，使外旋肌張力降低；將Cobb 調(diào)位器置于臀小肌與梨狀肌間隙后方，經(jīng)鈍性牽開器予以替換，并放置于后關(guān)節(jié)囊與外旋肌間，維持切口與牽開器葉片角度低于90°，使?fàn)块_器手柄保持平行；將膝關(guān)節(jié)放低，Cobb 調(diào)節(jié)器輕推臀小肌后側(cè)緣，使關(guān)節(jié)囊暴露，電刀切開關(guān)節(jié)囊及轉(zhuǎn)子窩；自股骨頸鞍部向近端逐步切開關(guān)節(jié)囊，直至髖臼，并將關(guān)節(jié)囊髖臼緣逐步剝離；將膝關(guān)節(jié)抬高減少外旋肌張力，于后股骨頸及關(guān)節(jié)囊間放置Cobb 調(diào)位器，使用鈍性Hohmann 拉鉤替換，置于后關(guān)節(jié)囊處；充分顯露梨狀窩、股骨大轉(zhuǎn)子頂點及前股骨頸鞍部；將股骨轉(zhuǎn)子窩偏外側(cè)上方約0.5 cm 處切開，擴(kuò)髓充分后，置入合適型號假體；髓腔矬切斷股骨頸，取出股骨頭，充分暴露股骨頸基底部截骨面及髖臼；然后實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2組患者術(shù)后均采取抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防下肢深靜脈血栓等處理。

1.3 觀察指標(biāo)比較2組手術(shù)治療效果，包括術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長度及住院時間。統(tǒng)計2組術(shù)后感染、尿潴留、假體脫位及坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）量表［4］評估術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能，量表內(nèi)容包括畸形、活動度、疼痛及功能（步態(tài)及功能活動），滿分為100 分，評分越高即功能恢復(fù)越佳。采用健康狀況簡明量表 （SF-36）［5］評估術(shù)前后預(yù)后生活質(zhì)量，量表包含心理和生理部分，心理部分主要為心理健康、情感職能、社會功能和活力，生理部分主要軀體疼痛、生理職能、生理功能及總體健康，總分為100 分，評分越高即生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計軟件為SPSS 19.0，以（）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，以百分比表示計數(shù)資料，采用χ2或fisher 精確檢驗法檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)治療效果比較觀察組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長度及住院時間與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后感染、尿潴留、坐骨神經(jīng)損傷及假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較2組患者手術(shù)前Harris 及SF-36 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后Harris 及SF-36 評分均顯著高于手術(shù)前 （P＜0.05），觀察組患者Harris 及SF-36 評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

股骨頸所承載的應(yīng)力經(jīng)骨小梁轉(zhuǎn)變?yōu)閺垜?yīng)力或壓應(yīng)力，并向股骨近端分布。老年人群伴有一定程度骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致關(guān)節(jié)順應(yīng)性下降，因此該類人群更易出現(xiàn)股骨頸骨折［6］。股骨頸骨折的老年患者一旦治療不及時，可能合并肺部感染、下肢深靜脈血栓及褥瘡等疾?。?］，所以臨床需采取及時治療，進(jìn)而改善肢體功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)往往具有手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、出血量及并發(fā)癥多等缺點，致使術(shù)后關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙及康復(fù)期延長。近幾年來微創(chuàng)技術(shù)被廣泛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并相繼延伸出前外側(cè)、后外側(cè)及外側(cè)入路等微創(chuàng)術(shù)式。雖然外側(cè)、前方及后外側(cè)入路均能一定程度地減少手術(shù)切口長度，減少軟組織及關(guān)節(jié)損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但少數(shù)患者仍需切除關(guān)節(jié)囊及切斷外旋肌群，致使術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險增加［8］。從嚴(yán)格意義而言，上述術(shù)式并非微創(chuàng)手術(shù)，因為微創(chuàng)不僅需要手術(shù)切口小，同時更要求保留正常的人體解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)與功能，旨在降低手術(shù)損傷，改善肢體功能。鑒于此，臨床尋找一種實際意義上的髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)手術(shù)，對減少手術(shù)所致創(chuàng)傷、保護(hù)髖關(guān)節(jié)囊和肌肉組織，以及加速術(shù)后康復(fù)具有重要價值。

表1 2組手術(shù)治療效果比較（）

表1 2組手術(shù)治療效果比較（）

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

表3 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較（）

表3 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較（）

注：與對照組手術(shù)前比較，＊P＞0.05，與對照組手術(shù)后比較，#P＞0.05。

SuperPATH 入路是一種成功的人工髖關(guān)節(jié)置換微創(chuàng)術(shù)式，通過將經(jīng)皮通道技術(shù)與保留髖關(guān)節(jié)囊有效結(jié)合，從后入路經(jīng)皮穿刺輔助，并保留外旋肌群與關(guān)節(jié)囊［9］。賈建波等［10］研究報道，SuperPATH 入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)后路相比，更有助于減少手術(shù)帶來的損傷，加速術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該研究結(jié)果顯示，除手術(shù)時間以外，觀察組患者術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口長度、下床活動時間、開始負(fù)重時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著降低 （P ＜0.05），該結(jié)果提示SuperPATH 入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有更高微創(chuàng)性。分析原因［11］與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，SuperPATH 所致的切口長度較短，一般為6～8 cm，顯著低于其他微創(chuàng)術(shù)式；不需對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行脫位處理，可保留梨狀肌及外旋肌群的完整性，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短早期下床活動時間；除去磨臼與括髓外，剩余操作出血量少；手術(shù)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境所帶來的影響較輕，因此術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及醫(yī)療負(fù)擔(dān)均相對較少；常規(guī)手術(shù)入路由于術(shù)野小、解剖標(biāo)志不夠清晰，致使假體安裝位置不適宜，同時手術(shù)切口相對較小，使軟組織或切口遠(yuǎn)近端皮膚受到暴力牽拉，較易導(dǎo)致切口壞死感染、假體脫位等并發(fā)癥，SuperPATH 入路則能有效避免以上缺點，關(guān)節(jié)置換后不易發(fā)生脫位、感染等并發(fā)癥。該研究中2組并發(fā)癥發(fā)生率均高于既往研究，分析可能與納入研究數(shù)量偏少有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量均較對照組顯著改善（P＜0.05），提示SuperPATH 入路手術(shù)更有助于改善術(shù)后肢體功能及預(yù)后生活質(zhì)量。究其原因［12］為SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較其他微創(chuàng)術(shù)式能獲得更清晰的手術(shù)視野，解剖標(biāo)志得到更好保留，患者術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的概率低，極大增加患者預(yù)后生活質(zhì)量。該研究結(jié)果與既往研究［13，14］相似。

綜上所述，SuperPATH 切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于提高老年股骨頸骨折手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后生活質(zhì)量。但該研究觀察時間較短，后續(xù)仍需要對患者遠(yuǎn)期效果進(jìn)行進(jìn)一步研究。