內鏡下內痔治療的臨床研究進展

柴仲秋 韓云雨 周冰＊

1 天津市濱海新區中醫醫院 （天津 300450）

2 天津中醫藥大學 （天津 301617）

內容提要： 內痔作為痔瘡中的一種，發病率高，癥狀隱匿，反復發作，影響患者的生活質量。尤其當出現出血癥狀時，患者會倍感恐慌，希望得到及時根本的治療。相較于傳統的手術療法，內鏡下內痔治療的方法被越來越多的臨床醫生所認可。為了進一步比較內鏡下內痔治療方法的療效和并發癥的發生情況，筆者檢索了近五年發表的該療法的文獻，旨在更全面地了解內鏡下內痔治療方法的安全性和有效性。

內痔作為痔瘡中的一種，發病率高，癥狀隱匿，反復發作，影響患者的生活質量[1]。尤其當出現出血癥狀時，患者會倍感恐慌，希望得到及時根本的治療。現代理論學說認為，痔瘡是痔叢中腫脹的靜脈，是肛管中存在的一種正常解剖結構，參與機械保護，防止大便、氣體和糞便的通過，以及肛門直腸區域的靜脈引流。每當支撐肛門直腸區域的結締組織受損時，痔瘡就會在臨床上被發現。痔病（HD）的特征是由這些血管的脫垂和隨之而來的擴張而產生的癥狀。基于此，既能緩解癥狀，又可以最大限度保留功能，避免過度損傷的療法為內痔治療提供了更符合需求的解決方案。

相較于傳統的手術療法，內鏡下內痔治療的方法越來越被更多的臨床醫生所認可。通過這種將內鏡檢查和治療相結合的方法，操作者不僅能夠一次性完成全結腸檢查，排除惡性腫瘤因素，同時通過鏡下套扎或鏡下注射或兩者結合的方法改善患者內痔癥狀，達到降低損傷和完成治療的雙重目的。為了進一步比較內鏡下內痔治療方法的療效和并發癥的發生情況，筆者檢索了近五年發表的該療法的文獻，旨在更全面地了解內鏡下內痔治療方法的安全性和有效性。

1.內鏡下套扎術治療

基于肛墊下移學說理論及醫療水平的發展和提高，現代內痔的手術方式大多是器械微創術式，主要包括吻合器痔上黏膜環切術（PPH）、選擇性痔上黏膜環切吻合術（TST）和自動套扎術（RPH）[2]。在我國很多地區的痔病治療指南中，內痔套扎法是治療內痔的首選方案，具有安全、有效、易操作、并發癥少等優點，傳統的內痔套扎術在直視或肛鏡視野下操作，存在膠圈套扎位置不合適而出現的膠圈過早脫落或痔核壞死不完全等不足。隨著數字化內鏡的發展越來越全面，內鏡下套扎術治療得到廣大醫患的認可。徐林生等[3]將60例Ⅱ/Ⅲ度內痔患者隨機分成2組各30例，觀察組采用內鏡下負壓套扎術治療，對照組采用PPH治療，發現兩組手術用時、住院時間和花費的醫療費相比，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而且術后出血、尿潴留、水腫等并發癥的發生率和術后恢復時間相比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而總有效率兩組間無差異。揭蘇平[4]將內鏡下負壓套扎術與傳統痔瘡套扎術相對比，發現內鏡操作下的負壓套扎術能夠極大減少術后出血，減輕患者手術帶來的痛苦。此外，陳杰[5]將該治療方法與微波治療相對比治療輕、中度痔瘡患者80例，臨床總有效率內鏡下自動套扎術組97.50%、微波治療組82.50%，差異有統計學意義（P<0.05），治療時間和復發率均優于微波治療。Su等[6]發表了有關內鏡下套扎治療的包含759名患者的最大規模的臨床研究并隨訪了55個月，滿意度為95%。術后的主要并發癥是直腸出血，但98%的患者單次套扎（平均使用2.35個膠圈套扎）后可控制出血。一年的復發率為3.7%，兩年為6.6%，五年為13%。根據Goligher量表，可以將脫垂至少減少1度，達到82.5%的病例。共有93例患者（12.3%）在治療后3d內出現了中度直腸出血和里急后重。全組未報告病死率。Henrique等[7]針對內鏡下套扎治療內痔進行了隊列研究，納入了2007年～2014年在醫院接受該療法治療的116名患者。在治療過程中進行的套扎的膠圈個數從一到六個不等。研究者們比較了早期和晚期并發癥的發生率，以及在同一過程中接受兩次結扎的患者和接受三個或更多結扎的患者的治療滿意度。結果顯示，79.3%的患者在術后立即出現并發癥：64例（55.2%）出現肛門疼痛，34例（29.3%）出現肛門出血。使用疼痛量表評估后，在超過75%的病例中，患者將疼痛評估為輕度至中度（14）。但膠圈套扎的數量與早期或晚期并發癥的發生率未發現明顯的相關性。

2.內鏡下硬化劑注射術治療

局部硬化劑注射是內痔的常用治療方法，傳統的局部注射因視野受限，操作局限，常出現疼痛、出血、痔核壞死不完全或者潰瘍甚至腸穿孔等并發癥，而在內鏡下操作，手術視野清晰、寬闊，使注射更加精準，減少不良反應的發生。黃暢熹等[8]將120例內痔患者隨機分成2組，對照組采用肛鏡下注射消痔靈與利多卡因1:1混合液，觀察組采用結腸鏡下注射聚桂醇硬化劑，兩組采用相同注射方式，對比觀察發現，治療后兩組總有效率相近，無統計差異，但術后疼痛、出血、感染、水腫等并發癥的發生，觀察組明顯優于對照組。彭云慧等[9]還發現采用內鏡下聚桂醇硬化劑注射治療內痔的患者術后7d血清中β-EP、5-HT含量明顯低于消痔靈注射治療內痔的患者。消痔靈作為傳統硬化劑，容易因操作不當引發直腸黏膜的感染、潰瘍等，而聚桂醇硬化劑能夠更容易損壞血管內皮細胞，產生無菌性炎癥，促進組織纖維化從而硬化血管內皮，達到更好的止血目的，減少不良反應的發生并且在內鏡下操作，進一步加強手術效果[10,11]。柯達等[12]選取2019年1～9月所在醫院收治的116例內痔患者作為研究對象，根據治療方法的不同分為對照組和觀察組，各58例。對照組采用傳統手術治療，觀察組采用結腸鏡下聚桂醇硬化注射術治療，比較兩組臨床療效。結果顯示觀察組治療總有效率為94.8%，對照組治療總有效率為96.6%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組手術時間、癥狀消失時間均明顯優于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為3.4%，明顯低于對照組的19.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。另外兩項臨床研究也表明，對于Ⅲ度以內的內痔，閉合式痔切除術與結腸鏡下注射聚桂醇硬化劑治療，兩者相比，臨床總有效率無差異，但手術所消耗時間，術后肛門墜脹等癥狀的消失時間，肛門疼痛、出血、感染等并發癥的發生等方面，結腸鏡下注射聚桂醇硬化劑治療明顯優于閉合式痔切除術[13,14]。李顯芳等[15]在一項內鏡下硬化劑注射治療內痔的臨床研究中發現，相較于單純應用聚桂醇液注射治療，使用Tesair技術制作泡沫硬化劑注射治療的臨床療效更好，術后疼痛的發生率更低，并在手術費用、住院時間、聚桂醇用量上均有明顯優勢。

3.內鏡下套扎術聯合硬化劑注射治療

綜合上研究發現，內鏡下無論是套扎術還是硬化劑注射治療，對輕、中度內痔的治療在療效和安全性上均有明顯優勢，然而兩種術式的對比研究臨床上十分少見。楊義超等[16]對此進行了小樣本的對比分析，35例內痔患者，其中硬化治療27例，套扎治療8例，術后對總有效率，疼痛、出血等并發癥的發生率等比較，發現兩種治療無差異。國外的一項關于兩種術式的對比研究，將60例Ⅱ/Ⅲ度痔瘡患者隨機分成硬化劑注射組和套扎術組各30例，兩組治療均在內鏡下操作，對比臨床總有效率、再治療率、并發癥的發生率和患者的接受度，結果表明套扎組的癥狀緩解率和術后24h內出血緩解程度優于硬化組，并且再治療率低于硬化組，但套扎組的疼痛感受較劇烈，患者的接受度低。

4.透明帽輔助內鏡下治療內痔的應用

透明帽輔助結腸鏡檢查是在腸鏡的診療過程中，在鏡頭端安裝透明帽，將鏡頭與腸壁之間擴展出一定的間隙，使視野更加清晰，同時有助于固定內鏡的前端，使得鏡下的操作更加方便[17]。透明帽輔助下腸鏡內硬化注射治療內痔的過程中，透明帽還可用于壓迫止血，并且因為手術視野被打開，操作空間擴大，使得注射更加精準，避免因視野受限、操作范圍狹窄而導致的注射位置偏差引發潰瘍等醫源性的損傷，降低并發癥的發生[18,19]。透明帽價格低廉，臨床中，僅需考慮其使用優勢，無需顧慮醫療成本。

5.小結

內鏡的技術相當成熟，在肛腸病中應用廣泛，如內痔的內鏡下硬化劑注射治療、結直腸梗阻內鏡下支架置入術、結腸癌內鏡下化療緩釋粒子種植、內鏡下黏膜切除術及剝離術等[19]。一次腸道內鏡可對腸道的多種疾病做到排查、檢查、診斷與治療等多重目的，內鏡下的微創治療不但減輕了患者手術帶來的恐懼心理和術后承擔的出血、疼痛等并發癥帶來的不良體驗，改善患者的生活質量，還能夠在一定程度上緩解了病情加重的風險[20]。透明帽的輔助應用不會給患者增加醫療成本的同時，能夠降低出血、腹部脹痛等并發癥的發生率，也使醫師的操作更加便捷，在痔病的手術過程中應用該項技術已成為趨勢，內鏡下治療痔瘡具有視野更寬闊，操作更具有靈活性等優勢，有效減少術后感染、潰瘍、出血，減輕疼痛等多種并發癥，提高患者手術過程中的舒適度，極大地減少了醫患矛盾，并且能夠留下影像學資料，便于回顧、分析、影視教學等多種用途[21]。內鏡中，腸鏡的直徑較粗，胃鏡與之相比，直徑更細，操作起來更加靈活、方便，患者舒適度更好。