腎癌腹腔鏡手術治療的應用進展

王華東 天津市寶坻區人民醫院泌尿外科 （天津 301800）

內容提要： 隨著醫學技術的不斷發展，臨床針對腎癌的診斷治療方式有著較大的革新和進步，腹腔鏡技術的廣泛應用和不斷發展，使得臨床腎癌患者的生存率有著極大的改善。這類手術方式的應用相較于傳統開放式手術而言，有著更好的術后恢復性以及更小的手術創傷，對患者的病情治療上有著更為顯著優異的療效。這類技術的廣泛應用逐漸在臨床上取代了傳統的開放式手術，成為了臨床對腎癌行手術治療的主流應用術式，在臨床療效的表現上起到了較為理想的效果。

腎癌是一種臨床上常見的腎部惡性腫瘤，在成人惡性腫瘤發病率中占據2%～3%，隨著近年來人們平均壽命的延長和生活習慣的更改等各類原因，其發病率呈上升趨勢。多數患者在發病期間會表現出腰痛、血尿以及腹部腫塊等癥狀，同時隨著病情的發展還可能伴隨一定的死亡風險，為此需要對患者進行準確的診治以及及時有效的治療[1]。在治療方式的選擇上，需要根據對患者的影像學檢查結果以及臨床耐受力等測試結果選擇相應恰當的治療方式，但外科手術治療仍是目前最常用也是公認最為有效的可治愈腎癌的首選方式。隨著近年來醫療手術技術和器械設備的不斷完善和更新發展，腹腔鏡手術的治療技術得到了快速的改善，其作為一種微創手術，目前被廣泛地應用在泌尿外科中，并且隨著醫學技術的不斷發展，其手術理念和技術也不斷向前不斷進步。本文主要綜述在腎癌治療中采用腹腔鏡手術的臨床進展[2]。

1.腹腔鏡技術的發展

腹腔鏡系統的相關臨床應用已經有30年左右的歷史，在現代外科治療領域中，腹腔鏡技術已經作為微創手術的核心應用技術，為臨床治療提供了非常便利的協助手段，是現階段重要的治療方式。隨著光學技術和電子工業技術的發展，20世紀末微型攝像機開始與醫學界相融合，從此為腹腔鏡技術帶來了新的生機，它將腹腔鏡圖像傳送到監視器上，使視野變得更加寬闊，圖像更加清晰，使術者和助手都能同時觀看病變情況，更好地完成腹腔鏡操作，進而擴展了腹腔鏡的應用范圍，有效促進了腹腔鏡外科手術的發展[3]。此外，隨著科學技術的不斷發展完善，廣大臨床外科醫師不斷地在這一領域持續努力，通過創造手術空間的形式以及對手術入路和手術器械的改進，對腹腔鏡手術進行不斷的完善。在現階段的臨床腹腔鏡手術過程中，外科醫生對于傳統腹腔鏡的二維視野缺乏一定的深度感和空間感，臨床醫生在進行腹腔鏡手術過程中，為了能更好地適應這類手術操作模式，需要經過長期的訓練。為了改善這一情況，3D腹腔鏡系統正式問世。這類技術的有效應用加之近年來引入的電腦機器人技術的結合，使得腹腔鏡手術的安全性、便捷性、微創性以及美觀性得到了進一步的改善，這類技術的不斷成熟發展與改進，使得手術進展過程變得更為順利和精準，對于手術的適應癥也有了極大的擴展，有力的幫助了微創外科手術實現良性發展[4]。

2.腹腔鏡技術在根治性腎切除術中的應用

在對腎癌的治療中，根治性腎切除術（RN）是臨床上最基本的治療方法，從腹腔鏡手術正式開展以來，臨床對于腹腔鏡下根治性腎切除術（LRN）的安全性和有效性便有著較為廣泛的接受度，對于不宜保留腎單位的手術患者來說，這類治療方式有著較為良好的應用效果。并且在臨床的長期研究中還發現，相較于傳統的開放性腎根治切除術而言，LRN的臨床療效和患者生存率的表現沒有較為顯著的差異，但其在手術中疼痛感、術后恢復情況和術后并發癥的發生率上面的表現有著較為明顯的優勢[5]。同時，隨著臨床應用經驗的不斷累積，LRN可以應用的病癥治療類型也在不斷擴大，臨床研究認為在針對部分類型的腎癌患者T3期患者的治療中，行LRN手術也有著應用價值，除此之外，對于狀態良好的轉移性腎細胞癌患者聯合免疫治療也可以實施減瘤性腎切除術。在臨床長期的研究中，LRN手術方式的種類已經有多種類別，包括了：經腹腔LRN、經腹膜后LRN、手助LRN、單孔LRN等。對于不同的手術方式，其各自有著不同的優缺點，對于腹腔鏡下行根治腎切除術手術過程中，主要的注意內容是仔細觀察患者解剖結構組織的狀態以及做好及時徹底的止血工作，但是由于二維腹腔鏡下行RN手術在深縱感和辨別解剖結構時有著一定難度，因此，目前臨床正在研究新型機器人手術，以求提供良好的三維立體視野效果，提高手術效率[6]。

3.腹腔鏡在腎部分切除術中的應用

腎部分切除術（NSS）的應用，最早是對于兩側腎臟或者孤立腎腎癌患者以及腎功能不全患者提出的治療方案。并隨著腹腔鏡技術的持續發展，表現出不斷的更新，在目前臨床治療局限性腎癌等病情時有著良好的應用效果。在對腎癌部分切除術和傳統開放手術進行比較中發現，兩種手術在并發癥發生率和存活率上表現沒有較大差異。NSS包括：部分性腎切除術、腫瘤剔除術、射頻消融術、冷凍消融術、動脈化療栓塞術、激光消融術和超聲聚能消融術等，NSS被國際公認為T1其局限性腎癌和無法保留腎單位的較小腎癌的治療標準手術形式[7]。

對于切除腫瘤的大小進行分析，腹腔鏡下行腎部分切除術（LPN）是目前對于4cm以下腫瘤的最佳理想治療形式，但同樣對于4cm以上腫瘤也可行LPN進行治療。在臨床手術分析對比過程中發現，LRN和LPN術后腫瘤復發率和病死率大致相當，但LPN組患者術后腎小球功能逐漸正常，且術后疾病復發率更低；LPN一般是在患者出現腎熱缺血的情況下使用Bulldog夾或者Satinsky鉗阻斷腎蒂血管，并使用冷刀或者超聲刀等手術工具迅速切除腎部腫瘤后，在對腎集合系統以及腎部實質性創面進行縫合[8]。所以LPN實施的關鍵問題在于如何減少熱缺血性損傷。在現階段對于LPN臨床研究中認為，為了有效減少熱缺血損傷，可以從三個方面來進行分析：高選擇阻斷血管、不阻斷血管和術中降低腎臟溫度。近幾年，國內外諸多學家對LPN進行研究，發現術后腎熱缺血時間一旦超過30min及以上，對腎臟的損傷較為嚴重，在后期康復中，只能恢復部分腎臟功能。

對于所處位置較淺同時體積較小的腫瘤，LPN不實施腎蒂控制，而是通過邊切除邊止血的形式開展手術。為了在手術中盡可能的使患者熱缺血損傷情況減少出現，并且將手術時間安全的延長，臨床醫師為減少缺血情況，提升對腎臟功能的保護，常使用低溫法、冰水灌注法等物理降溫方式。同時一種新型膠樣冷卻材料也被應用于手術當中，將這類物質注射進患者腎周圍，可以達到同上述三者相似的降溫效果，并且操作較為安全方便。對于缺血損傷的控制，在LPN術中由于經常會需要阻斷腎動脈主干，同時少數情況下會同時阻斷動靜脈[9]。為了避免對患者腎部造成不可逆損傷，所需要采取的一種保護方式。相較于傳統的開放手術，這類保護方式的簡單做法就是通過Trocar孔反復的將冰屑或者冰水注入，使腎臟得到浸泡，但是這類方式的缺點是其降溫效果只能局限于腎臟的表面，無法對腎部進行有效降溫。在臨床研究中心發現，對于解剖性或者功能性孤立腎原位腎低溫灌注狀態下進行LPN，在手術進行前經患者股動脈穿刺向患者腎動脈脈內留置帶球囊契壓導管，術中球囊充盈阻斷腎動脈后，通過導管向腎內注入冰鹽水降溫，可使腎表面溫度下降10°C，腫瘤表面溫度下降9.8°C，同時患者在術后評估中，腎功能保護良好。此外，在LPN中向腎動脈內灌注低溫乳酸林格液，術中監測腎實質最低溫度可達14°C，同時術后隨訪中發現患者腎濾過率變化逐漸改善，且只有極少數切除腫瘤過程中出現腫瘤出血情況，但是并不會損傷周圍組織，安全性較高。以上分析顯示，在手術治療過程中采用物理降溫方式能減少缺血情況，對減少腎功能損傷具有積極意義。即使手術時間長達1h，也并不會對腎功能造成不可逆的損害，術后功能恢復情況良好[10-12]。

4.單孔腹腔鏡腎癌微創治療

在行單孔腹腔鏡（SPL）術時，其有著一定的優勢：經臍SPL術切口長約10～20mm，同時患者體外沒有明顯的手術瘢痕，原因是手術切口會被臍孔的皺襞縮掩蓋，達到良好的美容效果；可以有效降低患者術后出現切口相關并發癥的可能性；降低了患者術后的疼痛感，同時也減少了手術過程中所需使用的麻藥量；術后恢復效果好，住院時間較短，更具經濟性；相較于傳統手術，這類手術無菌性更好，更易上手[13-15]。在臨床手術的技巧方面，有以下特點：①切口大小要合適，避免切口太小造成的器械擁擠或切口太大造成的PORT脫出。同時內膜要抽緊，否則內膜糾集在通道內，對腹腔鏡的進出造成影響。②經腰部入路是要確保PORT的位置選在第十二肋的最遠端處，但也可以按照手術者的習慣和患者的具體情況進行一定調整。③使用牽引線或者增加較小直徑的套管往往可以使得手術的進展更為順利，比如使用牽引線將需要提起的組織固定在壁腹膜或者表皮之上，不僅可以為手術提供良好的觀察視野，同時還能減少額外套管的置入；在牽引線能以達到有效的作用時，可以在側腹壁上另外置入一個較小口徑的套管，并且使用拉鉤將其充分暴露在視野內。④器械在進出患者通道時，需要擦拭潤滑油，在選用上以凡士林為宜。在探入腹腔鏡時，還需要先將密封蓋表面的油跡擦拭干凈。⑤在經過一段時間的臨床鍛煉后，如具備相應操作基礎，可以較差操作可彎器械。⑥在對患者進行縫合時，可以使用可彎器械進行協助。⑦為了減少操作過程中器械之間的碰撞，可以使用長短不一的器械。

5.小結

經過臨床長期的發展，腹腔鏡技術的應用已經在很多領域都表現出良好的效果，在治療腎癌的過程中，這種手術形式已經是一種較為成熟的方式，并且已經得到了廣泛的臨床應用。同時隨著這類技術的發展，單孔腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、經自然腔道腹腔鏡以及免氣腹腹腔鏡等技術的問世以及應用，也為臨床微創手術治療的選擇性提供了更多方式。作為一種新興手術治療形式，在手術過程中難免會存在一些尚待完善的環節，還需要臨床工作者不斷的努力，修補需解決的問題和不足之處，從而使得這類技術更加的成熟，為患者帶來更好的治療效果。在目前的發展趨勢中，將腹腔鏡技術和射頻消融術、消融冷凍術以及超聲聚能等相關影像學技術進行結合，可以更好地為患者提供臨床治療，是腎癌治療的下一步方向?？傊?，在醫學技術不斷發展的如今，微創治療技術不斷改進，并實現良好的互補，必將在之后的臨床治療中起到更大的作用。