早期微量腸內營養(yǎng)對先天性胃壁肌層缺損術后恢復的影響

歐文輝 段守興 符馬賢 陳凱宏 李建宏

先天性胃壁肌層缺損可導致新生兒急腹癥，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)病進展迅速，且具有較高的病死率［1］。 外科手術是其唯一的治療手段，術后常需長時間禁食，但國外文獻表明長時間禁食更容易導致患者腸黏膜萎縮，使腸道細菌易位，引起腸源性感染，因此早期腸內營養(yǎng)對維持消化道的正常結構及生理功能至關重要［2-4］。 近年來隨著空腸營養(yǎng)管的廣泛應用，早期腸內營養(yǎng)也開始逐漸應用到上消化道手術后的營養(yǎng)補給中，本研究將以先天性胃壁肌層缺損的手術患者為研究對象，根據(jù)術中是否留置空腸營養(yǎng)管分為早期腸內營養(yǎng)組和常規(guī)喂養(yǎng)組，比較兩組的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

以2003 年6 月至2018 年6 月汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的23 例先天性胃壁肌層缺損患者為研究對象，其納入標準： ①術中及術后病理均確診為胃壁肌層缺損（圖1、圖2）； ②術中未發(fā)現(xiàn)其他先天性消化道畸形（包括腸穿孔）。 其中2003 年6 月至2012 年6 月收治的11 例胃壁肌層缺損患者為常規(guī)喂養(yǎng)組（術中未留置空腸營養(yǎng)管），其中男性6 例，女性5 例，胎齡（35．96 ±0．68）周，入院時體重（2．65 ±0．65）kg；2012 年7 月至2018 年6 月收治的12 例胃壁肌層缺損患者為早期腸內營養(yǎng)組（術中經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管，尾端通過屈氏韌帶15 cm以上，并固定于鼻翼以防脫落），其中男性7 例，女性5 例，胎齡（36．14 ±0．67）周，入院時體重（2．8 ±0．6）kg。 兩組患者胎齡、入院時體重差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05），具有可比性。

圖1 先天性胃壁肌層缺損患者術中圖片（可見胃竇部全層裂開，胃管自胃腔突出） 圖2 先天性胃壁肌層缺損患者術后壞死胃壁病理切片（采用HE 染色，切片可見胃壁肌層缺失，僅見胃黏膜及黏膜下層）Fig．1 Intraoperative image Fig．2 Pathological sections of postoperative necrotic gastric wall

二、研究方法

23 例均急診行先天性胃壁壞死肌層切除、胃壁缺損修補術。 兩組術前、術后均給予抗生素及腸外營養(yǎng)干預。 腸外營養(yǎng)方案主要由氨基酸、脂肪乳及葡萄糖組成，氨基酸起始劑量為1 g·kg-1·d-1，每日增加量為0． 5 g／kg；脂肪乳的起始劑量為0．5 g·kg-1·d-1，每日增加量為0．5 g／kg；葡萄糖起始量為8 mg·kg-1·min-1，逐步增加；每日供能總量最終達60 ～80 kcal·kg-1·d-1。

1． 早期腸內營養(yǎng)組：術后第3 天開始由空腸營養(yǎng)管注入溫葡萄糖水（每次0．5 ～2 mL），間隔6 h，根據(jù)腸道耐受性逐步增加，速度一般為2 ～3 mL·kg-1·d-1，增加總量不超過10 mL／d，至鼻飼溫葡萄糖水達20 ～30 mL·kg-1·d-1后改為配方奶鼻飼，最終經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)，總奶量達140 ～150 mL·kg-1·d-1。

2． 常規(guī)喂養(yǎng)組：術后第7 天開始鼻飼配方奶，每次2 ～5 mL／kg，間隔3 h，以后按照10 ～20 mL·kg-1·d-1的速度增加，最終經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)，總奶量達140 ～150 mL·kg-1·d-1。

3． 觀察指標：治療期間每周測一次體重，應用美國貝克曼庫爾特全自動血細胞分析儀（型號LH780）檢測血常規(guī)各項指標，采用全自動生化分析儀（型號AV5400）檢測肝功能及生化指標，采用全自動血氣分析儀（型號GEM3000）測定血清pH 值。同期記錄首次排便時間，并針對兩組患者術前及術后1 周電解質（K+、Na+、Ca2+）及酸堿平衡、營養(yǎng)指標（體重、血紅蛋白、血清白蛋白、載脂蛋白）、首次排便時間、吻合口瘺和病死率進行對比。

三、統(tǒng)計分析

采用SPSS17．0 進行統(tǒng)計學分析。 本研究中的計量指標均服從或近似服從正態(tài)分布，故采用（±s）進行描述，兩組間對比采用獨立樣本t 檢驗，同一組間干預前后對比采用配對t 檢驗；計數(shù)指標采用率、構成比進行統(tǒng)計學描述，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行組間比較。 P ＜0．05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組術前均有不同程度的電解質紊亂及酸堿失衡，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05），術后7 d 早期腸內營養(yǎng)組患者血K+、Ca2+水平及pH 值與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。

早期腸內營養(yǎng)組體重增長較快，與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05），而兩組術后1周其它營養(yǎng)指標（血紅蛋白、血清白蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B）差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05）。見表1。

早期腸內營養(yǎng)組首次排便時間短于常規(guī)喂養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。 早期腸內營養(yǎng)組無一例吻合口瘺，1 例因膿毒癥合并DIC 于術后第2 天死亡；常規(guī)喂養(yǎng)組發(fā)生1 例吻合口瘺，并發(fā)膿毒癥于術后第5 天死亡（2 例死亡病例僅納入吻合口瘺及病死率數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，未納入其他指標）。兩組吻合口瘺發(fā)生率及病死率差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0．05）。 見表2。

表1 兩組患者術前術后各項血清學指標比較（ ±s）Table 1 Comparing pre and postoperative status of two groups（ ±s）

表1 兩組患者術前術后各項血清學指標比較（ ±s）Table 1 Comparing pre and postoperative status of two groups（ ±s）

注 統(tǒng)計量1（t1、P1）為早期腸內營養(yǎng)組與喂養(yǎng)組兩組術前各指標對比結果，統(tǒng)計量2（t2、P2）為早期腸內營養(yǎng)組與喂養(yǎng)組兩組術后各指標對比結果，統(tǒng)計量3（t3、P3）和統(tǒng)計量4（t4、P4）分別為早期腸內營養(yǎng)組及喂養(yǎng)組術前術后各指標對比結果；Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；ApoA：載脂蛋白A；ApoB：載脂蛋白B；Wt：體重

指標早期腸內營養(yǎng)組常規(guī)喂養(yǎng)組統(tǒng)計量1統(tǒng)計量2統(tǒng)計量3統(tǒng)計量4術前術后術前術后t1 P 1 t2 P 2 t3 P 3 t4 P 4 K+（mmol／L）3．26±1．85 3．65±1．03 3．52±1．69 6．10±1．62 0．637 0．532 3．740 0．001 1．792 0．103 4．683 0．001 Na+（mmol／L）122．39±3．26 140．67±5．50 121．17±4．13 138．42±5．41 1．232 0．233 1．516 0．146 19．49＜0．001 45．93＜0．001 Ca2+（mmol／L）0．81±0．24 1．22±0．39 1．02±0．36 0．79±0．22 1．200 0．245 5．829＜0．001 7．060＜0．001 2．936 0．017 pH 7．28±0．09 7．32±0．06 7．10±0．33 7．41±0．08 1．289 0．213 4．772＜0．001 3．585 0．005 4．857 0．001 Hb（g／L）134±28 115±25 125±24 112±23 1．477 0．156 1．403 0．177 3．923 0．003 2．984 0．015 ALB（g／L）36．8±6．2 32．6±8．8 34．5±4．8 32±6．4 2．135 0．046 1．105 0．283 2．837 0．018 2．164 0．059 ApoA（g／L）0．68±0．19 0．74±0．18 0．66±0．22 0．72±0．23 0．157 0．877 0．125 0．902 3．639 0．005 12．29＜0．001 ApoB（g／L）0．38±0．18 0．44±0．15 0．36±0．11 0．40±0．12 0．194 0．849 0．527 0．604 7．247＜0．001 3．049 0．014 0．006 Wt（kg）2．8±0．6 3．1±0．5 2．65±0．65 2．8±0．5 0．828 0．418 2．210 0．040 15．09＜0．001 3．602

表2 兩組患者術后首次排便時間及術后情況比較Table 2 Comparing initial defecating time and general postoperative status of two groups

討 論

由于先天性胃壁肌層缺損的患者均為新生兒，能量儲備少，加上手術創(chuàng)傷、術中失血等因素，造成患者機體處于應激狀態(tài)，能量消耗增大，蛋白質分解增加，機體處于高度營養(yǎng)風險狀態(tài)［5，6］。 術后營養(yǎng)支持能為機體在應激狀態(tài)下提供足夠的能量，加快康復進程。

國外有學者通過對復合胃腸動力波的研究，提出腹部手術后24 h 內腸內營養(yǎng)的概念，為小兒腹部手術后早期腸道營養(yǎng)提供初步的理論依據(jù)［7，8］。 國內也有研究者提出患者在消化道手術后會度過48～72 h 的水腫期，待吻合口黏膜初步愈合后再經(jīng)空腸營養(yǎng)管進行管飼可能更有利于患者康復［9］。 考慮到治療的安全性以及目前成熟的全靜脈營養(yǎng)技術，因此本研究選擇術后第3 天進行早期腸內營養(yǎng)。

機體內電解質和酸堿平衡狀況是影響新生兒術后恢復的重要因素。 先天性胃壁肌層缺損發(fā)作時伴有大量消化液進入腹腔，造成彌漫性腹膜炎，加上手術打擊，患者極易發(fā)生電解質紊亂［10］。 新生兒早期給予少量腸內喂養(yǎng)可以增加胰島素樣生長因子分泌，進而影響葡萄糖轉運和代謝，保持Na+-K+-ATP 和Na+-H+-ATP 酶活性，有利于術后機體維持Na+-K+及酸堿平衡［11］。 新生兒對血鈣的調節(jié)能力差，而血鈣調節(jié)主要由細胞膜上的鈣泵完成，鈣泵需要消耗一定的能量來保持鈣離子的濃度梯度。 早期腸內營養(yǎng)能提供機體更好的能量支持，有助于調節(jié)細胞內外鈣離子濃度，同時可促進腸絨毛的成熟，提高胃腸的耐受性，調節(jié)腸道對Ca2+的吸收與排泄［12］。 本研究中，兩組病例術前均存在不同程度的電解質紊亂及酸堿失衡。 早期腸內營養(yǎng)組患者在常規(guī)靜脈營養(yǎng)基礎上給予早期微量喂養(yǎng)，機體電解質紊亂得到有效糾正，患者血K+、Ca2+水平與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。 兩組患者的酸堿失衡較術前均有改善，但早期腸內營養(yǎng)組的pH 值波動范圍較小，且未出現(xiàn)堿中毒，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05），說明早期腸內營養(yǎng)能更好地維持患者機體電解質及酸堿平衡。

新生兒營養(yǎng)狀態(tài)可采用多種指標進行評估，如肱三頭肌皮膚皺褶厚度、中臂周長、Hb、ALB 和Apo等［13，14］。 本次研究對兩組患者的Hb、ALB、ApoA 和ApoB 進行對比分析，但差異均沒有統(tǒng)計學意義。Hb、AlB 的半衰期分別為120 d、18 d，而過長的半衰期可能無法直觀反映患者即刻營養(yǎng)狀態(tài)，因此可能造成兩組間差異不夠顯著。 ApoA、ApoB 雖然是大型手術后評估營養(yǎng)狀況的重要指標，但是先天性胃壁肌層缺損均在新生兒期發(fā)病，母體代謝情況、宮內發(fā)育程度、胎齡均可能間接影響患者載脂蛋白的水平，而本研究是回顧性分析，未能對孕期情況進行跟蹤，故兩組間ApoA 和ApoB 水平差異有可能被上述因素掩蓋［15］。 體重的增加表明患者的能量供應不僅可以維持機體的修復，還能滿足自身生長的生理需求［16］。 本研究發(fā)現(xiàn)早期腸內營養(yǎng)組的患者體重增長速度顯著快于常規(guī)喂養(yǎng)組，提示早期微量腸內營養(yǎng)可加快患者體重增長進程，對術后營養(yǎng)恢復有一定幫助。 首次排便時間是新生兒術后腸功能恢復的常用指標，本組中早期腸內營養(yǎng)組首次排便時間更早，與常規(guī)喂養(yǎng)組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明早期腸內營養(yǎng)有助于新生兒創(chuàng)傷后腸道功能的恢復。

先天性胃壁肌層缺損術后吻合口瘺的發(fā)生主要與壞死胃壁組織切除不完全、吻合口供血不足、術后嚴重的全身感染有關［17］。 本組中早期腸內營養(yǎng)組采用空腸營養(yǎng)管通過全胃后置于十二指腸或空腸進行喂養(yǎng)，避免了早期營養(yǎng)液對吻合口愈合過程中造成的不良影響，故早期腸內營養(yǎng)組未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。 多數(shù)專家認為先天性胃壁肌層缺損術后死亡的主要原因包括低出生體重、術后合并感染及其他畸形［18，19］。 本研究中2 例術后死亡原因分別為膿毒癥、彌散性血管內凝血，與患者術前病程較長、感染嚴重、就診不及時有關。

總之，先天性胃壁肌層缺損的診治要點是早發(fā)現(xiàn)、早治療。 早期微量腸內營養(yǎng)對先天性胃壁肌層缺損術后康復進程的加速有一定幫助，并有助于維持機體電解質及酸解平衡。