中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發育不良在染色體異常篩查方面的臨床應用

趙冬冰 北部戰區總醫院 （遼寧 沈陽 110000）

內容提要：目的：探析中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發育不良在染色體異常篩查方面的臨床效果及其價值。方法：回顧分析本院于2017年1月～2019年1月行超聲檢出的60例中孕期鼻骨回聲缺失及發育不良胎兒的臨床資料，分析胎兒鼻骨回聲缺失與發育不良的染色體異常檢出結果及其超聲圖像特征。結果：13例鼻骨發育異常合并結構畸形，9例染色體異常；15例鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性，5例染色體異常；32例單純鼻骨發育異常胎兒，1例21-三體染色體異常。10例21-三體胎兒中，3例發育不良，7例雙側鼻骨缺失。結論：中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發育異常是檢出染色體異常的重要參考依據，聯合檢測結構畸形、超聲軟指標等可進一步提高產前胎兒染色體異常的篩查率，有助于避免21-三體綜合征或其他染色體異常胎兒出生。

胎兒鼻骨發育異常主要分為鼻骨回聲缺失、發育不良等，是孕婦產前診斷胎兒染色體異常的核心超聲軟指標之一。臨床已有大量研究證實，胎兒鼻骨發育異常是篩查胎兒非整倍體，尤其是21-三體胎綜合征的關鍵評定依據[1]。現階段遺傳超聲學的不斷發展，產前超聲作為篩查胎兒結構畸形及染色體異常的不可或缺的工具，大幅度減少不必要的侵入性檢查診斷。一項薈萃分析指出，超聲檢查評估胎兒鼻骨發育狀況以診斷21-三體綜合征具有較高靈敏性，顯著降低假陽性率[2]。鑒于此，本研究為探析中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發育不良在染色體異常篩查方面的臨床效果及其價值，作報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院于2017年1月～2019年1月行超聲檢出的60例中孕期鼻骨回聲缺失及發育不良胎兒。孕婦年齡23～36歲，平均（29.5±6.5）歲。胎兒孕周16～35周，平均（25.5±9.5）周，60例孕婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

超聲檢查設備：Philips iU22、GE VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷器，2D凸陣探頭，頻率設置為2～5MHz；3維凸陣探頭，頻率為4～8.5MHz。

觀察記錄胎兒大小、解剖結構，廣泛掃查頭顱、顏面部、胸部、心臟、腹部、脊柱、四肢及機體附屬物，最后檢測是否合并超聲軟指標。

胎兒鼻骨檢測：腹部常規掃查，以顯露胎兒頭部正中矢狀切面為準，胎頭面朝向探頭，正向位無手、臍帶遮擋，聲束入射角與鼻骨長軸垂直位為宜，適當轉動、側擺探頭，以清晰辨別鼻骨邊界即可，當顯露正常鼻骨及其水平上方皮膚為2條高回聲等號線，即為鼻骨正中矢狀切面。此刻注意，探頭不可隨意移動或聲束傾斜入射而導致將上頜骨額突誤診為鼻骨。鼻骨橫切面即為眼球水平對等橫切面，聲束經額前方位垂直入射，廣泛掃查，直至可充分顯露鼻尖前方位于上頜骨額突內側位置的2塊鼻骨拱形結構。

1.3 觀察標準與判定標準

鼻骨回聲缺失評判：鼻骨矢狀切面、橫切面、冠狀面均不見鼻骨成像；鼻骨發育不良，包括鼻骨短?。ū枪情L度<相同孕周正常值的2.5百分位）、一側及雙側鼻骨缺失或鼻骨未完全骨化、骨化狀況較差。

2.結果

2.1 鼻骨發育異常合并結構畸形與鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標的檢出結果

檢查顯示，13例鼻骨發育異常合并結構畸形，9例染色體異常，其中5例21-三體、2例18-三體、1例13-三體、1例衍生染色體；

15例鼻骨發育異常合并其他超聲軟指標陽性，5例染色體異常，其中4例21-三體、1例47，XYY；

32例單純鼻骨發育異常胎兒，1例21-三體染色體異常。

2.2 鼻骨發育異常的21-三體胎兒超聲表現

10例21-三體胎兒中，3例發育不良，7例雙側鼻骨缺失，均至少存在一項超聲軟指標異常，超聲表現為面部正中矢狀面及橫切面檢測，均不見鼻梁表皮下端鼻骨強回聲。其中4例胎兒合并多發畸形（3例心臟畸形、1例房室間隔缺損），3例十二指腸梗阻；合并各項微小異常包括：3例股骨及肱骨短，2例腸管回聲增強，1例迷走右鎖骨下動脈，1例單側側腦室臨界增寬、1例雙腎盂輕度增寬、1例吐舌征、1例雙手姿勢形態異常。

3.討論

現代組織學研究表明，胎兒頭臀徑長度一旦生長至4～4.3cm，即妊娠11周左右時可清晰觀察其鼻骨結構，長度增加與孕周推進呈正相關連帶性[3]。胎兒鼻骨于胚胎6周時開始生長發育，第9～11周時骨化生長，早孕期的11～13周+時胎兒鼻骨顯示長度更為清晰。但該階段并非所有胎兒骨化發育良好，檢出難度較高，原因在于：首先，部分胎兒的鼻骨骨化時間具有差異、兩側鼻骨骨化不對等，直接提升判讀難度；其次，影像學醫師主觀診斷對成像分析結果產生較大影響，例如部分中孕晚期胎兒的鼻前方皮膚增厚回聲明顯增強，難以直接鑒別區分鼻骨間，而此時區分是否存在鼻骨即大多借助于影像學醫師判定；第三，由于傳統超聲矢狀切面技術的局限性，易提高早孕期胎兒鼻骨缺失的假陽性率。因而可見，選擇最佳檢測時機是關鍵。

有研究表明，中孕期檢測評估鼻骨狀況與早孕期差異甚小，而顯著優勢在于鼻骨成像效果提升，且技術難度降低[4]。因而現階段多于中孕期檢測評估胎兒鼻骨發育狀況。吳斯瑤等人[5]在232例中晚孕胎兒鼻骨發育不良中21-三體綜合征檢出率為14.66%（34/232），本研究60例胎兒中21-三體綜合征檢出率為16.67%（10/60），相對高于吳斯瑤等人研究。分析其原因推斷可能與研究中大部分孕婦早孕期并未開展系統化、規范化的早孕篩查具有正相關連帶性，正常情況下早孕期即可發尋獲染色體異常線索的胎兒。因早孕期未能或獲取鼻骨發育不良、異常以及頸后透明性增厚等指標，致使必須待至中孕期方可診斷染色體異常，進而造成不同中心的中孕期鼻骨發育異常的染色體異常篩查率不穩定，甚至差異過大。

由于21-三體胎兒缺尚不具明顯可視化的形態性質異常，相較于18-三體、13-三體等綜合征的篩查難度更高，需結合鼻骨發育異常、染色體核型分析以及檢測超聲軟指標等進予以綜合評估。

本研究中所檢21-三體胎兒均合并高發結構異常，其中大部分可同時檢出結構畸形、超聲軟指標等，其至少合并一項超聲軟指標，而不合并結構畸形的胎兒大部分也合并超聲軟指標>2項，可提示一旦胎兒鼻骨發育異常，結構聯合檢測結構畸形、多個超聲軟指標等有助于篩查胎兒三體綜合征風險。一旦胎兒鼻骨發育異常合并結構畸形或（和）各項超聲軟指標，產前檢查必須對其持以高度重視。開展安全、系統化的超聲檢查，實現科學化評估胎兒狀況，有助于及早檢出具有染色體異常風險的胎兒。

綜合所述，中孕期胎兒鼻骨回聲缺失及發育異常是檢出染色體異常的重要參考依據，聯合檢測結構畸形、超聲軟指標等可進一步提高產前胎兒染色體異常的篩查率，有助于避免21-三體綜合征或其他染色體異常胎兒出生，提高優生優育率。