呼吸康復在慢性阻塞性肺疾病中的應用進展

張玲，苗嫚麗，姜雪勤，范曉云

(安徽醫科大學第一附屬醫院老年呼吸與危重癥醫學科，合肥 230022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡稱慢阻肺，是一種以持續性氣流受限為特征，可導致咳痰、喘息、勞力性呼吸困難等癥狀的疾病，嚴重影響患者的生命質量。雖然COPD可以預防和治療，但其高發病率、致殘率和死亡率使COPD成為全球前三大死亡原因之一[1-2]，是一項全球性的公共衛生挑戰[3]。根據王辰院士針對中國COPD的患病率以及相關因素分析的調查結果顯示，在2015年，我國20歲及以上的成人COPD的患病率為8.6%(總人數達9 990萬)[4]。據世界衛生組織(WHO)最新的調查結果得出，在未來40年，COPD的患病率將持續增加，預測至2060年，COPD及其相關疾病的死亡人數每年將超過540萬[5]。

呼吸康復(PR)是COPD非藥物治療的重要策略之一。2021年全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)指南明確指出，呼吸康復作為COPD非藥物治療的一線推薦方法，能夠提高COPD患者的活動耐量、改善臨床癥狀、改善生活質量及降低再入院率、減輕醫療負擔、提升生存率等，是COPD規范化管理的重要部分[5]。本文主要對呼吸康復的個體化評估、內容及其運用等方面進行綜述，旨在促進呼吸康復在COPD中的臨床應用和發展，讓更多的COPD患者從中獲益。

1 呼吸康復的定義及目的

早在2013年美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸病學會(ERS)關于“肺康復要點與進展”官方聲明中，將“肺康復”定義為：對患者進行全面評估后，在此基礎上開展的個體化治療的綜合性干預措施，其內容主要包括運動訓練、健康教育和行為改變等，旨在改善COPD患者的身心狀態，促使患者增強健康行為[6]。后由于肺康復的適應證范圍逐漸擴大，鄭則廣教授在“2016年中國殘疾人康復協會肺康復專業委員會中青組南寧會議”上提出以“呼吸康復”代替原來的“肺康復”概念，將呼吸康復定義為：以各種可能導致呼吸系統癥狀的病理狀態為對象，在綜合評估患者健康狀態的基礎上，所確定的包括運動、心理教育、宣教、消除誘因等各種個體化非藥物綜合管理措施。其目標在于預防各種導致或加重呼吸系統癥狀的誘因、改善呼吸系統癥狀[7]。

2 呼吸康復的適應證及禁忌證

在2013年的《ATS/ERS共識：肺康復要點與進展》中提到，肺康復不但適用于慢性阻塞性肺疾病，對非COPD疾病(如支氣管擴張、囊性纖維化、閉塞性細支氣管炎等) 施行呼吸康復治療，均可使患者癥狀得到明顯改善、其運動耐力和生活質量也得到顯著提高。并且，在肺腫瘤術后、肺減容術后及肺移植術后等肺手術患者進行呼吸康復治療，可減少術后并發癥及促進其術后恢復[6]。

當然，呼吸康復也不是適用于所有患者，像嚴重的心血管疾病(如：不穩定心絞痛、嚴重的心律失常、心功能不全、未經控制的高血壓等)、或影響運動的神經肌肉疾病、關節病變、周圍血管疾病等，以及嚴重的認知功能障礙、精神異常等均屬于呼吸康復的禁忌證，臨床上應謹慎運用[8]。

3 呼吸康復前的個體化評估

由于個體差異性，COPD患者的病情輕重不同。因此，在施行呼吸康復前對患者病情進行綜合評估、確定疾病的嚴重程度，以最終制定適宜的呼吸康復計劃[9]。綜合評估包括以下內容：(1)臨床癥狀評估：呼吸困難程度可采用改良的英國醫學研究委員會(mMRC)呼吸困難量表或Borg評分表進行評估，或采用COPD患者自我評估量表(CAT)進行自我癥狀評估。(2)臨床檢查評估：通過FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1%等肺功能指標評估患者氣流受限的嚴重程度；動脈血氣分析或胸部影像檢查也能進一步評估患者病情嚴重程度[10]。(3)運動能力評估：6 min步行試驗(6MWT)、起立行走試驗、5次起坐試驗等。(4)營養狀況評估：體格檢查，如：體重指數(BMI)、肌力和握力、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)；實驗室測定，如：生物電阻抗測定(BIA)、雙能X線吸收法(DEXA)、肌酐身高指數(CHI)、細胞免疫功能、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標等。(5)日常生活能力評估：日常生活能力(ADL)評估量表。(6)生活質量評估：健康相關生活質量問卷(HRQL)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)等。(7)合并癥的評估：COPD患者，尤其老年患者多合并其他疾病，如心血管疾病、糖尿病、骨質疏松癥、焦慮/抑郁、惡性腫瘤、代謝綜合征等慢性合并癥，這些合并癥將嚴重影響患者住院率和死亡率，因此，應該早期評估COPD患者合并癥并給予積極治療，從而降低不良事件的發生風險[9]。

4 呼吸康復的內容及運用

4.1 運動訓練 運動訓練是綜合性呼吸康復治療的核心內容[8]。規律有效的運動訓練可以提高COPD患者的運動耐量，改善呼吸困難等癥狀，提高生活質量，降低患者再入院風險，減輕疾病負擔[11]，甚至可以減輕患者焦慮和抑郁風險[12]。運動訓練方案主要由運動方式、強度、頻率、持續時間和周期等構成。運動方式包括有氧訓練、阻抗訓練等，有氧訓練又稱耐力訓練，譬如步行、爬樓梯 、功率自行車鍛煉等；阻抗訓練又稱力量訓練，通過克服一定的阻力來鍛煉局部肌肉群，通常可借助器械如啞鈴、彈力帶、各種阻抗訓練器械等實現[13]。運動強度可通過患者在運動過程中感知到的呼吸困難程度來制定，通過Borg呼吸困難評分來評估患者的呼吸困難程度，綜合考慮患者的個體情況、設備條件等，由專業的康復師來制定合理的運動強度[14]。針對運動頻率、持續時間和周期，2013年ATS/ERS建議呼吸康復的運動訓練應持續8～12周，每周2～5次，每次至少20 min[6]。

對于COPD急性加重(AECOPD)的患者來說，由于其臨床癥狀較重，活動耐受性較低，故運動訓練的強度應從低強度開始，根據患者的病情恢復情況逐漸加大運動強度。AECOPD患者可施行康復體操(如：鄭氏臥位康復操、改良太極拳、八段錦等)一類的平衡柔韌訓練，既可提高患者柔韌性、協調性，也能鍛煉肢體肌力，預防運動損傷，從而提高患者運動耐力[15-16]。其中鄭氏臥位康復操要領包括：(1)拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，維持5 s，然后再次躺平，再次重復。(2)橋式運動：患者取仰臥位，膝關節屈曲，雙足底平踏在床面上，用力使臀部抬離床面約10～15 cm，再次重復。(3)空中踩車： 患者取平臥位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動作，直至腳踩不動為止。此外，針對無法進行常規呼吸康復治療的AECOPD患者，施行神經肌肉刺激(NMES)也是一種有效的康復鍛煉方式，Maddocks等[17]研究表明，NMES可增加股四頭肌的質量和功能，從而達到改善AECOPD患者的運動能力的目的。

4.2 呼吸肌鍛煉 COPD患者呼吸肌功能降低，可導致肺通氣功能不足、氣促等癥狀。呼吸肌鍛煉包括縮唇呼吸鍛煉法、膈肌呼吸鍛煉法及吸氣肌阻力訓練(IMT)等。縮唇呼吸鍛煉主要是通過鼻子緩慢吸氣后，嘴唇呈吹口哨樣縮起緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比約為1∶2，每天訓練3～4次，每次10～15 min。腹式呼吸可采取吸、鼓、呼、縮的呼吸方式，吸氣時將腹部鼓起而胸部保持不動，呼氣時使腹部盡量往回縮，吸氣與呼氣時間比仍為1∶2，每天訓練2～4次，每次15～30 min。此外，IMT也是呼吸肌鍛煉的重要方式之一，患者通過阻力訓練器吸氣，每次訓練時間逐漸延長至20～30 min，每日2～3次，當患者的吸氣肌力和耐力有所改善時，逐漸增加訓練器的阻力，從而讓患者虛弱的吸氣肌進行反復的負荷訓練，使吸氣肌的耐力逐漸增強。為探討IMT是否能提高COPD患者呼吸康復的效果，Charususin等[18]對219例吸氣肌無力的COPD患者研究顯示，進行吸氣肌訓練的干預組和對照組患者在改善6 min步行測試方面差異無統計學意義，但完成評估的干預組患者在吸氣肌力和耐力方面有更大改善，且在相同時間內干預組患者的Borg呼吸困難評分顯著降低。

4.3 氣道廓清技術 氣道分泌物的清除是呼吸康復的重要方案之一。氣道分泌物清除的最佳策略是促使痰液向主氣道轉移，放大咳嗽效應。主動咳嗽是最常用的氣道分泌物清除方法，其他氣道廓清技術包括體位引流、胸部振蕩法、機械性吸-呼氣技術以及主動循環式呼吸技術(ACBT)的應用。Shen等[19]通過對7個電子數據庫的文獻進行系統回顧分析，調查了ACBT對COPD患者的療效，結果顯示：ACBT能有效地改善COPD患者的痰量和咳嗽效率，但對肺功能、血氣分析等方面的改善尚無定論，需要更多的研究和定量分析來進一步證實ACBT對COPD患者其他方面的有效性。

多功能呼氣閥的運用也是氣道廓清技術之一，該器械目前廣泛運用于臨床霧化吸入、震蕩排痰、無創通氣、發音訓練等。在呼吸康復中，多功能呼氣閥常發揮震蕩排痰作用，患者通過旋轉裝置末端的旋鈕，可以調節裝置內彈簧的張力，從而改變呼氣阻力。當末端旋鈕調至紅色區域時，此時將產生30 cmH2O的最大阻力。患者含住咬嘴，用力深吸氣后再用力吹氣。通過管道內壓力和彈簧張力之間的變化，呼氣閥被反復打開和關閉，產生的震蕩波傳至氣道后震蕩氣道分泌物，由此促進痰液清除。此外，多功能呼氣閥呼氣時由于彈簧張力的抵抗，反復呼氣時也使呼吸肌得到鍛煉。

4.4 營養支持 COPD患者常因缺氧、呼吸肌疲勞、消化吸收功能降低等因素，導致食欲減退，長期攝入能量不足，從而存在不同程度的營養不良；此外，加上長期應用糖皮質激素等藥物，使患者基礎代謝率增加，進一步增加COPD患者對營養攝入量的需求。營養不良可導致患者呼吸肌結構和功能受損，肺功能下降，增加COPD急性加重的風險[20]。因此，營養支持在COPD患者康復治療過程中逐漸得到重視。有研究發現，營養干預可增加COPD患者體質量、提高運動能力、改善其營養狀況及一般健康狀況[21]。Aldhahir等[22]研究了呼吸康復期間營養補充劑對穩定期COPD患者預后的改善效果，結果顯示，在呼吸康復期間使用不同的營養補充劑，有的營養補充劑可增加患者體重，有的營養補充劑可改善股四頭肌的肌力，部分營養補充劑使吸氣肌功能得到顯著改善。由于營養補充劑、結果測量和呼吸康復方案的異質性，因此，營養補充劑在改善COPD患者呼吸康復期間的效果方面仍然需要足夠的證據。Paulin等[23]研究發現在COPD患者中有高達34.4%的患者缺乏維生素B12，為了進一步證實，研究人員將中重度的COPD患者隨機分為呼吸康復組、呼吸康復+補充維生素B12組、補充維生素B12組和安慰劑組，經過8周的維生素B12補充，表明提高中重度COPD患者的血清B12水平提升了運動康復的效果。

4.5 心理康復 由于長期咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，COPD患者的活動能力不同程度受限，生活質量下降，有的患者甚至只能長時間待在家中，缺乏與外界的交流，這就導致部分患者出現焦慮、抑郁等心理障礙，進一步影響患者對呼吸康復和藥物治療的依從性[24]。研究表明，心理干預可改善COPD患者焦慮、抑郁狀態，提高患者治療的依從性[25]。在詢問COPD患者病史時，可以采用不同的量表評估患者焦慮或抑郁狀態。例如醫院焦慮抑郁量表(HADS)，由患者自測其中的14個問題，評分為0～21分，根據不同得分，評估患者焦慮或抑郁的嚴重程度。對于輕癥患者來說，交流、溝通、鼓勵等心理支持可以增強患者對治療的信心；對于存在嚴重心理障礙的患者，應對其進行專業的心理干預。

此外，抑郁還與急性加重風險增加和急診入院率相關，Blakemore等[26]進行了一項為期12個月的前瞻性縱向研究，對英國6家初級保健機構中接受治療的COPD患者的抑郁情況與急診科就診次數或隨訪1年內的急診入院次數等情況作了相關調查。結果表明，抑郁是一項與COPD患者隨后1年的急診就診和急診入院的獨立相關因素，與疾病本身的嚴重程度或合并癥無關。當患者HADS抑郁評分為4～7分時，急診入院率增加2.8倍，而HADS抑郁評分>8分時，急診就診率增加4.8倍。得出結論為抑郁癥可作為COPD急救的預測因子，即使是輕微的抑郁癥，也會使急救服務的風險增加1倍以上。因此，在初級保健中關注COPD患者的心理狀態，并采取綜合管理措施在呼吸康復過程中十分重要。

4.6 健康教育 健康教育是做好呼吸康復的前提，貫穿著呼吸康復整個過程，通過對促進健康的自我管理教育，使患者全面了解疾病相關知識，從而提高日常活動能力、改善生活質量等。教育內容包括COPD及AECOPD相關疾病知識、戒煙教育、相關藥物及吸入裝置的正確使用、早期識別并預防急性加重的要點等，教育方式可通過宣傳手冊、視頻宣講、遠程教育等進行。Benzo等[27]為了探討健康教育綜合指導對COPD再住院率的影響，將215例COPD急性加重出院后的患者隨機分為健康指導干預組和對照組。干預組予以激勵性訪談為基礎的健康指導、針對急性加重的書面計劃和簡短的運動建議，對照組僅提供常規護理。經過1年的COPD相關住院率的隨訪跟蹤，在研究進行的1、3、6、9、12個月，健康指導組COPD相關再住院的絕對風險分別比對照組降低7.5%、11.0%、11.6%、11.4%和5.4%。此外，健康教育組在第6個月和12個月時的情緒評分(情緒和掌握)、身體評分(呼吸困難和疲勞)明顯高于對照組，認為健康指導是一種可行且有效的干預措施，有效改善患者的生活質量，有利于減少COPD患者的再入院率。

5 呼吸康復介入的時機

呼吸康復適用于所有穩定期的COPD患者。對COPD穩定期患者進行呼吸康復治療，可改善患者的肺功能，并且使得患者的生活質量得到提高[28-29]。此外，相關研究表明，慢阻肺急性加重期患者住院期間在常規治療的基礎上進行呼吸康復治療是安全可行[30]。Kj?rgaard 等[31]為了探索慢性阻塞性肺疾病急性加重后早期呼吸康復與COPD穩定期開始進行呼吸康復相比是否能降低死亡率和住院率，并提高身體素質和生活質量，將150例COPD急性加重期住院患者分為出院后2周內進行呼吸康復訓練和出院后2個月處于穩定期進行呼吸康復訓練。2個月后，通過比較遞增穿梭步行測試得出：與穩定期實行呼吸康復比較，雖然早期實行呼吸康復不能提高存活率，也不能延長再入院時間，但COPD急性加重期早期呼吸功能康復后身體活動能力比穩定期較晚開始的呼吸康復恢復更快。Borges等[32]在評價全身阻力訓練對AECOPD住院患者運動能力、健康相關生活質量和肌力影響的研究也表明，住院期間第2天施行阻力訓練改善了患者6 min步行距離(6MWD)、下肢肌力及生活質量。故AECOPD患者可在入院48 h后進行早期呼吸康復治療。