醫學場域下主體性思想的呈現形態微探*

徐姍姍

(哈爾濱醫科大學大慶校區人文社會科學系,黑龍江 大慶 163319,155193347@qq.com)

醫學作為現代社會發展中一個不可被忽視的領域，試圖通過技術的不斷發展，將生命作為研究對象開啟不斷向前的征程，無邊界且不可逆。生命必然需要主體在場，而生命的主要主體之一“人”的特殊性以及其哲學向度，必然要求其在發展中要遵循人，從而發展人。尤以伴隨著人工智能等帶有強烈主體攻擊性的科學技術的發展，要求醫學關注“主體性”問題。

1 古希臘醫學場域下的本體論呼喚

從人類誕生以來，對于人的追問就開始了。人作為一種“對象性”存在，能夠認識到人以外的事物。起初，這樣的認識是混沌的，尤其是對于自然界中的現象產生驚詫與敬畏。于是在認識人的過程中開始了一種外向的直觀形態，產生本體論意義上的溯源追求。在古希臘，哲學家們以“火” “水” “氣”等物質作為本源來討論。沿著本體論的路徑，此時人們開始將生命與健康訴諸神話與宗教。在古希臘神話中，不僅有如阿斯克勒庇俄斯這樣的醫術之神，智慧女神雅典娜和太陽神阿波羅也都與健康和生命有關。經歷了戰爭，伴隨著城邦的建立，啟智的希臘人開始關注經歷這一切的自己。在理性啟蒙的狀態下，普羅泰戈拉提出“人是萬物的尺度”以及德爾菲神廟的那句“認識你自己”呼喚著人的“主體性”，不僅成為蘇格拉底探求“善”的座右銘，也成為古代醫學的開端。

經歷了蘇格拉底、柏拉圖和亞里士多德，古希臘確立了追求統一性的本體論哲學。在亞里士多德的主體范疇中，他開始抽象地強調人的創造活動對客體的影響，在其中建立了“真善美”的“目的”追求。此時還在哲學范疇之內的醫學也開始呼喚人。醫學之父希波克拉底開始積極探索人的肌體特征和疾病原因，這為后來醫學的發展奠定了基礎，與此同時在《希波克拉底誓言》中啟蒙了建立在“德性”基礎上的醫學人文理念。

然而，此時的古希臘哲學，無論是“實體”還是“理念”，都作為一種外在于人的抽象困于自然本體論之中，在這種本體論意義上的主體與人是相分離的，也正是在至善本體的追求下，神學、宗教凌駕于人之上，開始了漫長的統治。這一時期，一切哲學活動都是在證明神學的合理性。伴隨科學技術的發展和文藝復興運動的開展，“理性”成為先驅開始沖破封建神學的束縛，近代哲學便在批判人性浸沒的基礎上誕生，“主體性”問題貫穿了整個近代哲學。此時，與其他自然科學一樣，醫學開始與哲學相分離。尤其是隨著實驗技術的興起，生物學說的進步，醫學成為獨立的學科開始了對人的進一步探索。恩格斯在自然辯證法中提到“工業技術的發展提供了新的實驗設備和儀器，促使西方醫學成為真正有系統的實驗科學。”[1]262而近代醫學發展過程中的“主體性”問題也開始產生。

2 近代醫學場域下的認識論轉向

醫學的發展建立在自然研究基礎之上。“自然研究當時也在普遍的革命中發展著，而且它本身就是徹底革命的……”[1]264汲取了古希臘哲學開朗的自由思想，伴隨著技術進步，在近代西方一種機械的唯物主義開始興起了。這一時期的突出特征就是“不管自然界是怎樣產生的，只要它一旦存在，那么它在存在的時候就總是這個樣子。”[2]正如恩格斯所說，西方醫學的發展也陷入一種經院哲學的權威式話語體系到理性主義濫觴的機械論。古羅馬醫生——克拉夫濟·蓋倫的理論統治了西方醫學1500多年。他將各類散落的醫學材料整合，同時也將不同學派統一了起來，形成了傳統醫學樣態。到了文藝復興時期，為了沖出神學束縛，對于“人是什么”，開始訴諸理性權威。

理性主義走向濫觴，正是近代哲學確立“理性”主體的后果，這也成了日后哲學批判的內容。包括醫學在內的近代實驗科學研究中，越來越多地運用主觀的能力證明科學知識的普遍性和確證性，人們開始懷疑科學的確證性何以可能。科學本身回答不了，于是此時哲學探討的問題就開始從“世界的統一性”問題轉變為“認識的客觀性”問題，哲學開始了認識論的轉向。

近代醫學的改革家巴拉塞爾薩斯，“從理論上拋開蓋倫的一些錯誤說教，而把自己的觀察和實驗結果應用到醫療實踐上。”[3]不僅在醫學中，在各個領域實證主義、經驗主義的懷疑論又開辟了獲取知識的另一種途徑。然而面對一切皆懷疑的狀態，笛卡爾發現，唯有“我在懷疑”是確定無疑的。于是就有了那句“我思故我在”，在認識論中開辟了“主體性”思想。海德格爾評價道：“自笛卡爾以來，‘我’成了別具一格的主體，其他的物都根據‘我’這個主體作為其本身而得到規定。”[4]然而，這里的“主體”是“我思”，也就是說只有思考的我，才是我。于是“思”決定了“我”，反思的“理性”主體得以確立，這也使得理性的自律淹沒了人。與此同時，主體和客體的二元對立也成了笛卡爾的哲學遺產。

理性的力量促成了物理學、化學、力學等學科的發展，這也直接促成了近代醫學的發展。在為其提供實驗、診斷和治療的技術設備同時，它們也成了醫學發展的決定力量。在這一過程中，醫生的主體性被醫學設備消解，理性開始統治醫生和患者。

同時在理性基礎上迅速發展的醫學，如此時哲學的主客二元對立一般，醫學與人文在這一過程中也開始分裂。在笛卡爾那里就開始用機械裝置解釋生命，拉美利特作為一名職業醫生，更是在其著作《人是機器》中，將人體各個器官比作機器的零部件。伴隨著認識論的轉向，以及解剖學、生物學以及實驗技術等學科的分科發展，近代醫學也必然開始從統一走向細分，從整體走向局部的過程。德國病理學家魏爾嘯提出：“人體是細胞的總和；疾病的本質是機體的局部的部分改變；除了局部病變以外，沒有任何全身性的疾病。”[5]28醫學的發展在這一時期也開始形成和確立為一種單純的生物醫學模式。

這樣的醫學模式在學理上促進了包括解剖學、病理學、細胞學在內的醫學技術的發展，可是在這一過程中，人卻成了“機器”，醫學的對象僅僅是“病”，而人卻消失了，疾病與人被完全割裂開來，成了毫不相干的兩回事。這種“見物不見人”的醫學形態影響至今，一方面造成了醫學技術不顧人倫道德、生命至上的價值尺度而無度濫用；另一方面醫患關系也開始變得冷漠甚至對立。

3 主體性批判下的醫學倫理追問

“康德批判哲學的一個主要任務是要證明理性為自身所規定的最終目的的正當性，他更為關注道德主體。”[5]28-29如哥白尼使自然研究從神學中解放出來一樣，康德實現了哲學認識論中“主體”的解放。他在分析、綜合經驗論和唯理論的主體思想的基礎上，將近代啟蒙運動中的科學主義和人本主義兩大思潮融為一體。在道德領域、情感領域中分別確立了倫理主體和審美主體。在他的哲學中人的理性不僅是自然的立法者，而且是道德的立法者，充分肯定了各領域中主體的能動性：主體不再圍著客體轉，認識的方向實現了翻轉，人得以認識，是人能動的實踐活動，而不是被動機械的接受。

在康德看來，道德是絕對命令“道德主體必須把其他的道德存在者看成是道德義務的對象，這些自主的共同體構成‘目的王國’；同時道德主體也有權力要求別人遵循道德法則，即把他自己當作目的而不是手段”[5]45。

在醫學場域，康德的道德哲學也成了醫學倫理學的主要依據，試圖通過道德來實現醫學與人文的統一，在道德主體的意義上建立道德準則的普遍化。醫學技術發展的同時，在醫療過程中更需要對人的關懷，醫學倫理問題、醫學的人文向度得以復歸。人成為醫學的主體，不僅能夠認識到病情、病理等關于病的知識，而且我們在醫療過程中的目的也是人，應該在醫療過程中關懷患者。臨床醫學的興起，對醫學人文的呼喚愈加強烈。十七世紀，被譽為“臨床醫學奠基人”的西登哈姆曾說：“與醫生最有直接關系的既非解剖學之實習，也非生理學之實驗，乃是被疾病所苦之患者，故醫生的任務首先要正確探明痛苦之本質，也就是應多觀察患者的情況，然后再研究解剖、生理等知識，以導出疾病之解釋和療法。”西登哈姆的呼吁獲得了人們的支持，醫生開始回到患者身邊，從事臨床觀察和研究。十八世紀臨床醫學開始盛行，到了十九世紀，隨著戰爭的爆發，醫療護理需求增多，護理學的奠基人南丁格爾更是醫學人文精神的“提燈人”，照亮了患者的心。

由此，醫學的發展模式就開始從單純的“治病”即解決生物性意義上人的病患開始向“救人”即關注患者心理需求的更高層次轉變。

然而我們知道，康德哲學的最大遺憾就是在實現主客體聯系的環節引入了先驗的“物自體”，主客二元對立沒有被解決，而其主體性思想也深深陷入了宗教、唯心主義和浪漫主義的泥潭。在醫學場域，只訴諸道德實現醫學人文的復歸以及維系醫患關系顯然是幼稚且理想化的，在現實世界各種違背醫學本身的問題層出不窮。

德國古典哲學的集大成者黑格爾正是在批判康德保留“物自體”而沒有擺脫主客二元對立的基礎上，確立了其哲學王國中的統一性主體“絕對精神”。“實體即主體”“自在之物是不存在的，因為精神通過人的歷史活動終將同一于現實的全體。”[5]45“主體”在黑格爾哲學中是一種完美和絕對，在目的上可以看成是理性、自由和自我意識。我們如何達到這種完滿，通過內在的對立、分裂、揚棄、外化、否定之否定，即一種無時無刻不存在的矛盾運動實現了對其本身的不斷超越，完成了主體的閉合，也完成了德國古典哲學的全部哲學使命。其中主體性表現為否定性或者說是超越性；理性的自我意識，或者說是理性必然性。

由此，對于“主體性”的追問從分裂又走向統一，十九世紀的現代醫學也發生了從分科到整合的過程。黑格爾的辯證法運用到了醫學研究中，此時的局部研究越來越深化，而隨著研究的深入，局部與整體的聯系也日益顯現。現代醫學開始突破“特異性病因學”不再單單只研究人體的各個器官或器質病變，而且研究事物和現象的變化過程及其相互關系，從而發展成為嚴密地綜合起來的體系。醫學的發展模式也開始從簡單的生物醫學模式向更為復雜的模式轉變。

4 主體性困境問題視域下醫學模式轉變及現代醫學的“主體性”困境

“以絕對精神的主體性為根基，人與自然的分離、個體與社會的對立、人與命運的關系等一系列問題在黑格爾的哲學中都得到了進一步的思考。”[5]45“黑格爾把人們的交往方式理解為各種不同的倫理形式，”“作為人類生活的普遍實體，國家發揮了重要的調節作用，只有在國家中，個人才能超越個體生活。”[6]然而我們可以看到，雖然黑格爾關注市民社會、歷史，可是現實世界是“絕對精神”的外化，主體在本質上是抽象的完滿，而不是真正的現實的人的自由。

此時的現實又是什么樣的呢？許多國家通過資產階級革命建立了資本主義國家，世界動蕩戰爭頻發，生態破壞開始遭到大自然的報復。經歷了工業革命，先進的機器設備開始廣泛應用于各個領域，其中也包含醫學領域的發展，但同時這把雙刃劍直插人心，醫學技術在戰爭中變成了害人的利器。工廠里的工人貧窮到無法生存而資本統領一切。這個絕對自我意識、“超人”的主體開始肆無忌憚地占有和吞噬。

面對德國古典哲學形成主體性的絕對的統一、封閉、孤獨、排他。此后，面對這樣的現實，西方哲學紛紛開始對這種“主體中心主義”展開批判。而在這一過程中，西方哲學發生了第三次轉向：語言學轉向。他們開始關注人的歷史、文化、生活，開始關注社會、關系、體制。“主體性黃昏”“主體已死”等口號恰恰證明了主體性問題迫在眉睫。

此時的醫學建立在資產階級統治政權的基礎上，開始逐漸建成綜合性醫院，資本被引入到醫學當中來，現代醫學的發展初具規模。同時，醫學也絕不再只是醫學，而是成為一種社會建制，“醫學服務開始從防病治病走向非醫療領域,在不少方面已經或正在生活化。”[7]也正是在這種意義上，醫學模式進一步發展為社會模式，沒有脫離社會的醫學，只有社會中的醫學。這也使得包括主體性哲學在內的話語體系開始在醫學的場域下建立并繼續進行探討。

在以西方醫療技術發展為基礎所產生的這一特殊社會性場所中，包含著以生命為目的、以治療為手段所形成的社會關系。這就決定了此處必將成為“主體性”問題展開的一個重要場域。后現代大師福柯就曾將其思想構境至于醫院的場域下，游弋于心理學、精神病學等醫學專業領域，在現象學的意義上為我們全景展示了那個“病態”(非正常)關系的生命構境，并在此基礎上研究“生命政治”的理論形態。他將現代范式的核心邏輯定位為以臨床醫學為代表的生物技術，并把批判性的生物技術觀點引入到其關于現代性的敘事語義中。由此將醫學現象應用于哲學思考，試圖解構近代以來西方哲學語境下的“主體”。醫學倫理學、美學、生命哲學等也都從不同的理論路徑對這一問題展開討論。終其目的，不難發現，都有其深刻的語義，那就是探求人、生命、價值的終極追求和理想狀態。尤其是伴隨著第三次科技革命，信息技術發展狂熱，人工智能、仿生學等領域的進擊，對于人的全面發展又提出了新的問題。在這個意義上來看，現代人的“不在場”或者說“晚進”不是目的，該以怎樣的方式“出場”才是題中之義。

總的說來，人類所面臨的困境其實就是以人為中心的人與自然、人與社會、人與人及人與自身的關系出現了一系列的問題。面對西方主體性思想的困境，我們要看到，這一困境的實質恰恰是重新審視主體性問題，是主體性的新建構。

綜上所述，在主體性哲學的語境下，我們簡單闡述了在醫學場域下醫學人文的發展形態。總結來看，醫學科學經歷了統一到分解再到整合，醫學與人文經歷了從統一到分裂再到呼喚的邏輯演進。在這樣的演進路徑中，醫學發展模式也經歷了從生物-醫學模式到生物-心理-社會醫學模式，這都與醫學主體性的不斷探索緊密聯系。由此，醫學人文復歸的需求也就愈加強烈。就像哲學離不開主體性問題，醫學同樣離不開主體性探討。西方的主體性思想走向困境，在現代醫學人文發展中，主體性問題也走入困境。

4.1 技術主體性導致醫學技術與人倫、道德、法律、醫患的沖突

邁耶爾曾說：“信仰與認知的分裂是現代技術的起始。”[8]醫學技術作為現代技術的分支，有一部分技術手段開始走向自己的反面，違背人類信仰。幾次世界大戰中，生物技術作為殺人的武器，被用來開展慘無人道的細菌活體實驗；二十世紀三十年代，在美國相繼發現病毒實驗活動，六十年代，安樂死、病人權利運動等，使得法律不得不參與到醫療中來。醫學技術凌駕于倫理、道德、法律之上，以技術本身的發展為前提，從事各類醫學活動，使得這樣的醫學變得面目全非。

醫學技術的異化還引起了醫生和患者之間的一系列問題，其中就包含醫生對技術的依賴從而導致人文關懷的缺失。比如，隨著影像醫學的快速發展，“不少臨床大夫荒廢綜合的臨床診察，迷信影像報告的認知偏頗，以及患者普遍存在的警惕醫生診療行為中隱藏過度診斷的猜忌。影像證據讓醫生得到了真相，卻也讓醫生在患者那里失去了真誠。”[9]可以看到在這一過程中，醫療手段和醫療技術作為現代醫療發展的核心競爭力，現代醫療發展的集合體——醫療設備的有序運轉，包括計算機、人工智能等科技手段的加持，使其越來越成了醫療過程中的主角。

4.2 資本主體性導致醫學目的功利化、人的異化、醫患矛盾

在現當代市場經濟的社會生活中，醫學發展，尤其是醫療服務開始面向市場，醫學技術的發展逐漸淪為資本的奴隸，醫學的動機從救死扶傷轉變為追求利益最大化，其中產生了諸多問題。比如，社會熱議的“代孕”問題，正是將子宮、代孕母親物化為工具，將孕育生命的自然過程轉變成資本生產鏈上最底層的一個環節。醫學手段如同生產鏈上的一道工序，生命被制造，且成為資本的附庸，喪失了生命形態和生命意義。在生物制藥資本化的當下，醫藥公司的銷售問題、藥品質量問題、藥品價格問題等也都成了百姓熱議且關切民生根本的社會問題。醫療過程中，資本主體也無孔不入。醫生治病收取紅包、醫療資源分配不均等，一系列問題的產生都是人異化的表現。

4.3 人類中心主義導致醫學發展與自然和人類本身的沖突

“自然的節律慢慢轉變為人為控制的節律，自然的世界漸漸轉變為人造的世界。”[6]在醫學領域，對自然的改造在人類中心主義的影響下失控且無度。其中在生物醫學當中，重組胚胎、重組細胞、轉基因、人工培育器官和組織等都試圖打破已知自然規律。這些理念和手段的無節制運用，表面上試圖把人從自然中解放出來，但是可以看到，人類的境遇和心靈卻沒有改善，甚至在物種上受到威脅。在人化自然的活動中，這樣的統治實則是非自由的，不僅會帶來自然的報復，同時這些活動本身也開始了對人類的攻擊甚至反制。我們可以看到，醫學人文的發展正是關注醫學的主體性問題，在當代醫學發展中，我們絕不可能只談醫學而不談人文，其發展模式也應該體現醫學的主體在場。