推進原發性肝癌多學科協作工作的管理策略

李友偉 麥剛 劉山 費楊華 楊露曦

我國對原發性肝癌的多學科協作組（multidisciplinary team，MDT）診療工作已經受到重視，中華醫學會腫瘤學分會組織全國肝癌領域的多學科專家制定的最新診療規范，也再次強調了多學科協作在原發性肝癌診療中的重要作用[1]。但在臨床工作中如何建立長效機制，規范實施原發性肝癌多學科協作組診療工作，一直是各個醫院的痛點與難點，部分醫院也進行了有益探索并取得一定的成效[2-5]。在大型綜合醫院，由于繁忙的臨床與科研任務，在惡性腫瘤多學科協作專家團隊的人員構成、組織協調、監管和評估方面均存在較多困難與不足，以醫務人員興趣為主的MDT運行模式難以形成長效機制。地市級醫院介于基層區縣醫院與省、國家級醫院夾縫之間，限于醫務人員對疾病的認識以及學科前沿診療信息的獲取限制，以及醫院設備設施、醫療管理水平限制，對于包含原發性肝癌在內的惡性腫瘤，這些重大疾病的科學診治，尤其需要多學科協作組來共同開展，以期取得較好的診療效果。德陽市人民醫院作為地處中西部地區的四川省地市級三甲醫院，于2017年9月開始，進行了原發性肝癌多學科協作組工作模式的探索，采取固定時間、固定地點、固定專家的“三定”模式，并在實踐工作中不斷完善管理，對469例肝臟占位性病變進行多學科協作組工作，其中原發性肝癌298例，提高了診療質量，改善了患者就醫體驗和滿意度，取得了良好效果。

1 對原發性肝癌多學科協作組診療工作的認識及做法

1.1 多學科協作診療工作需要理清概念，統一認識

多學科協作組診療模式，既不同于傳統的多學科會診，也不同于特定分期的原發性肝癌的多個科室序貫治療，這是規范開展原發性肝癌多學科協作組診療模式的前提條件[6]。惡性腫瘤的MDT診療模式應該是來自2個以上不同學科的一組相對固定的專家，在固定的時間、固定的地方聚在一起針對患有某器官或系統疾病的患者進行討論，形成該患者診斷治療的決議，并由相應學科MDT成員執行[7]，原發性肝癌的多學科協作組的關鍵點也在于固定的專家團隊，限于地域特點及病種特點，地市級醫院所收治的患者，肝臟惡性腫瘤占比較小，難以獨立成科收治，而原發性肝癌大多數從慢性肝病發展而來，其診療行為涉及多個學科[8-9]。肝膽外科或腫瘤、感染、消化等首診科室的醫務人員對其診療進展，尤其是非本專業內的知識，存在一定的不足，影像、超聲等支撐科室的醫務人員也難以將患者的影像學特點與臨床診治關鍵點結合起來，故而對原發性肝癌患者的診治策略不能做到最適宜或最優化。而多學科專家組的成立很好地解決了上述專業鴻溝問題，可以在較短時間內，通過專業的討論，來迅速提高診治水平，作出對患者適宜的診療措施，而傳統的多學科會診，往往是對少數疑難或特殊的患者，臨時成立專家組，進行討論，其專業性和學術性均與固定團隊存在較大的差異。原發性肝癌多學科協作組不能與原發性肝癌的多學科治療混為一談，前者是在原發性肝癌的診斷之初，即采取專家團隊集體討論后制定最適宜患者的診療策略，而后者是對特殊分期的原發性肝癌，多個科室、不同醫生在患者疾病的不同階段，采取多種治療措施來提高生存時間和生活質量。盡管原發性肝癌臨床診療指南每年均有更新，但指南很難做到對每一個患者，作出具體的診療指導，而多學科協作組能很好解決這個問題，它可以根據醫院的設備設施、專業技術水平，來制定適宜的方案。例如對于III A期患者，指南推薦的肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放療、靶向治療、手術等，筆者所在醫院均能完成，在采取多學科協作組診療之前，患者的治療策略會因在不同科室而不同，如果腫瘤科首診收治患者，多采取TACE和放療，如果首診收治科室為肝膽外科，則多采取手術治療。而實施多學科協作組后，專家組會綜合患者肝功能狀況、門靜脈癌栓分型、腫瘤具體特點，合并疾病的處理等，進行綜合評估各種治療措施對患者的影響，圍繞各種診療方案對患者圍手術期安全性、治療獲益性等進行評估[10-13]，進而為患者推薦最適宜的治療方案。

1.2 多學科協作組工作需要實施“一把手”工程

原發性肝癌收治科室和診療治療手段眾多，需要醫院管理層面協調管理。原發性肝癌的治療手段，除了手術、放療、介入等常規治療外，還有射頻消融、瘤內無水酒精注射、聚焦超聲熱療、分子靶向治療，以及具有中國特色的中醫中藥等多種措施，而這些措施分散在外科、介入科、腫瘤科，甚至部分肝病專科、消化內科、中醫科等臨床科室。分散收治、科間協作少必然存在診治不規范，甚至部分患者喪失根治機會，既損害患者利益，又不利于醫院學科發展與人才培養；另一方面，多學科協作組診療模式同時還涉及眾多環節，例如多部門配合、固定場地設備、宣傳引導、職能部門監管考核、績效配套措施等，均非某個臨床科室可以組織協調；即便是多學科協作組收費項目的申報，也需要醫院層面與地區醫療保險部門的對接落實。筆者發現組織數次類似討論并不困難，但要建立長效機制，均必須實施“一把手”工程。利用“一把手”的權威，調動醫療管理、門診管理、經濟管理等職能部門，以及信息管理部門，同臨床科室一道，共同研究實施過程中的困難，給予一定的人、財、物支持；在早期輿論引導、績效配套、過程管理，均在院長直接參與、領導下開展多學科協作組探索工作，由醫務管理部門實施過程監管、定期分析總結、持續改進，逐步得以完善。

1.3 有吸引力的績效考核是建立多學科協作組診療模式長效機制的關鍵點之一

公立醫院績效改革是醫改難點，在現有的醫療收費審核機制下，多學科協作組的費用收取，難以真實體現多學科專家組價值，為此醫院制定了專項、有吸引力的績效考核措施，專家小組津貼由物價審核的多學科會診費和醫院專項補助構成，多學科協作組工作績效考核由醫務部承擔，每個月報醫院運營管理部門，實行單獨核算發放津貼。在原發性肝癌多學科協作組診療工作中，筆者采取由肝膽外科召集人組織，綜合各科室主任推薦、專家自薦等方式，選拔了肝膽外科、腫瘤科、感染科、消化內科、病理科、醫學影像科、介入科、超聲科等8個科室，副主任醫師以上職稱人員作為專家組成員，每周星期一下午16：00—18：00時在醫院多學科協作診斷室開展此項工作，隨著臨床營養學在惡性腫瘤的治療中起著越來越重要的作用[14]，2018年6臨床營養科又加入多學科團隊，由于臨床工作特殊性，部分科室人員經常會因為各種原因不能按時參加MDT，筆者采取每個專業固定2名專家的模式，保證至少其中1名專家能夠準時參會。討論形成書面意見，告知患者討論意見及建議，并存檔，以利于后續診療及研究，也是作為醫院考核績效發放依據。績效措施調動了醫務人員的積極性，目前專家隊伍穩定，人員變動較小，有利于保障了此項工作的長期順利進行，無論是文獻報道或臨床實務中，無績效考核、以醫務人員興趣為主的MDT運行模式難以形成長效機制。

1.4 實施“多學科協作診療牽頭人”機制

原發性肝癌的治療目前還是以外科手術切除為主的綜合治療，絕大多數肝臟占位患者初診于肝膽外科，引入前期臨床路徑管理中“個案管理員”理念[15]，實施了“多學科協作牽頭人”制度，由肝膽外科固定醫務人員承擔專家召集、病例篩選、資料收集、患者溝通、后續診療、信息反饋等任務，牽頭人應具有較強的協調能力，同時也具有良好的醫學素養和醫患溝通能力，具有極為重要的作用。對于多學科專家小組討論的案例，患者的收治、專家討論意見的落實，以及手術或其他診療措施轉歸，都需要牽頭人完成，充分利用現代通訊手段，建立多學科協作微信群，及時反饋實施了外科手術的患者術中所見，比對術前結論，不斷提高了專家團隊診療水平，同時也提升參與人員興趣。

1.5 臨床路徑管理、信息化建設可以助力多學科協作組診療工作

在多學科協作日常運營中，多學科專家組討論前，患者的病史采集、體格檢查、各種化驗單收集整理、影像學資料的采集，既繁瑣又容易遺漏，通過原發性肝癌臨床路徑管理模式，采取關鍵節點管理，即病例資料必須達到討論的一定條件，例如必須有圖像清晰的上腹部增強CT或磁共振圖片、腫瘤標志物、肝炎標志物檢查資料，患者才參與多學科專家組討論，避免了無意義的時間與人力成本浪費。還借助醫院信息化管理系統，在多學科討論室即可實現在院或門診患者病例信息的收集與整理，還即將建設多學科協作專項信息系統，即將實現病例治療收集、模板式PPT生成，專家討論意見即刻生成、討論意見執行情況自動分析，實現多學科協作醫療質量的閉環管理。

2 初步成效

近3年來，原發性肝癌多學科診療團隊共開展了93次活動，對469例肝臟占位患者進行了臨床診療活動，其中原發性肝癌患者298例，按照討論意見186例患者進行了補充檢查，例如超聲造影或磁共振檢查，許多小肝癌患者獲得早期診斷，晚期腫瘤得以規范治療，已經取得了一定的成效，患者的就醫體驗較好，群眾滿意度提高[16]。多學科協作診療組工作對深化醫院學科建設、提升醫療技術水平也具有重要推動作用[17]，學科之間的融合度大大加強，許多最新研究進展能夠迅速運用于臨床，從而使患者受益[18-21]。診療經驗也推動了醫院各科室、各級醫務人員對于臨床疑難病例，多學科協作診療的理念的提升，在醫務部的組織下，多學科診療活動蓬勃開展，管理經驗也迅速向全院多個專業推廣管理經驗，目前醫院已經組建了“胃腸道及腹腔腫瘤多學科團隊”“肺部腫瘤多學科團隊”“產前診斷多學科診療團隊”。

多學科協作診療工作高度契合了“以患者為中心”的服務理念，也符合患方對高質量醫療衛生服務的心理需求，隨著社會經濟和文化水平的進步，多學科協作診療工作必將蓬勃開展，各級醫院的管理者只有針對多學科協作診療工作中存在的困難，進行精細化運營管理，才能真正推動規范化多學科協作的診療工作，進而提高人民群眾對醫療衛生服務工作的的獲得感和信任感，提高人民群眾的滿意度。