按病種付費對醫療服務行為產生的影響分析

楊志萍

醫院能夠為人民群眾的身體健康以及生命安全保駕護航，確保社會經濟的穩定發展。在新時期，隨著社會主義市場建設水平的不斷提高，醫療行業之間的競爭壓力也在不斷加大，如果完全依賴市場調節必然會引發一系列的問題，所以必須要積極加強醫院服務質量管理工作，以此減少患者的安全問題。但就目前來看，由于醫院整體管理較為復雜，導致管理問題與日俱增，現行的服務質量管理措施也無法得到落實[1]。因此，在當前時期，必須要重視醫院的服務質量管理工作，為醫院的發展營造良好的環境，使患者在醫院就診時更加安全。近年來我國逐漸推進單病種付費形式，并且在此基礎上進行病種疾病相關分組模式，即分值付費。文章針對這一付費模式進行詳細的討論，力求在未來的醫保發展中能夠降低醫生道德風險對醫保患者的影響，降低醫保成本。

1 當前醫保付費模式概況

1.1 按項目付費

醫保部門針對醫院臨床治療中每一項醫療服務制定了相應的價格，患者在進行治療的過程中對每一項服務都準確計費，之后由保險機構向患者和醫療機構支付費用[2]。部分情況下醫患雙方掌握的信息存在差異，在信息不對稱的影響下，醫院為了獲得最大化利益，要求患者做多項檢查，并且開具高額處方藥品，呈現嚴重的過度醫療現象，醫保資金賠償過多，出現浪費現象[3]。

1.2 按總額付費

醫保機構在一定區域內參照往年同期的醫保支付金額支付給醫院，這一金額是固定化的，一旦醫院醫保金額超出這一水平，醫保機構也不會進行補償，一旦資金過多，剩余金額也可以繼續使用。一次性大量付款能夠解決醫保項目付費較多造成的資金浪費現象，但是依舊難以解決醫療機構為了自身利益的過度醫療現象。一定程度上緩解了醫保制度的部分弊端，但是從長遠看，并未完全解決醫保中出現的問題[4]。

1.3 按病種付費

按病種付費中包含著單一病種付費和分值付費模式。單元一病種付費是不論醫療機構治療疾病花費資金數量，醫保機構均支付統一金額用于治療。分值付費模式是醫院按照患者的自然情況進行病情分類，每一組都具有高度相似性，在臨床治療費用上也具有相似性，對每一組患者實行醫保定額管理，能夠有效保障醫院和醫保的資金不受損失[5]。

2 醫療服務不確定性與醫保付費方式探討

2.1 醫療服務的本質屬性即不確定性

醫療需求不穩定，患者患上某種疾病基本沒有可預測前兆，也難以準確判斷治療所需費用。服務過程不穩定性，在臨床治療上醫生對患者采取的治療方式不盡相同，患者個人因素對治療過程也有一定影響。服務結果不穩定性，患者受自身身體特征的影響，在相同的治療環境和治療手段中，會產生不同結果[6]。

2.2 不確定性與付費模式

現階段市場上付費方式有兩種，按照產出結果付費以及按照投入情況付費。上文中討論了醫療服務方式具有不穩定性，大多數醫療機構對自身的服務投入并不能準確計算數量，難以將這種付費轉化成能夠引導大家遵循的付費標準。同時，近年來醫生受財務風險的影響[7]，大部分醫療機構的首選付費方式都是按照醫療機構的投入方式付費。現階段推出的單病種付費模式以及分值付費模式已經逐漸向按照產出方式付費的方向發展，有效控制了醫保資金成本，降低了患者臨床治療的資金壓力，在現階段醫保中具有積極作用，并且逐漸成為我國醫保和支付制度的發展前景[8]。

3 總額控制下的按病種分值付費理論及適應性分析

3.1 單病種付費

經過多年的實踐經驗，單病種付費模式已經逐漸顯現出自身的優點和劣勢，其中優點有：降低醫療成本支出，有效限制了貴重藥品使用；有效降低了過度醫療現象的產生頻率，規范和約束了醫療行為；有益于醫院成本核算，提升了醫療資源的使用效率；能夠保證報銷金額在一定數量之間，能夠降低患者診療壓力[9]。

單病種支付方式對于相對獨立的患者診療進行支付，患者臨床治療的過程中未發現嚴重并發癥，并且病情相對穩定，是單純疾病的付費方式[10]。單純疾病的診療方式、診斷方式以及治療效果等都較為規范化，其中未出現嚴重的并發癥，病情可控性明顯。對于這種疾病的治療服務可以將其定位于標準化的產品輸出，具備按照產出結果付費的相關要求，并且也具備相應的優勢，便于醫院和醫保業務辦理[11]。

但是在這種單病種付費形式也存在局限性和滯后性。單病種付費的覆蓋面積有限，在大中型城市中仍舊難以做到全方位覆蓋，在中小城市的實行效果不佳；但是控制能力有限；這種付費形式并未在全國獲得統一標準，各個地區的付費政策不同，難以達到整齊劃一的制度保障；這種付費方式造成了醫院選擇患者的現象明顯，醫院處于對自身經濟效益的維護，會一定程度上降低服務標準[12]。針對上述論述中可以看出，這種付費方式能夠緩解一定的醫保支付問題，但是在規避道德風險方向反而存在一定隱患[13]。

3.2 分值付費模式付費

分值付費模式是醫院按照患者的自然情況進行病情分類，每一組都具有高度相似性，在臨床治療用費上也具有相似性，對每一組患者實行醫保定額管理，能夠有效保障醫院和醫保的資金不受損失[14]。根據杉樹論證可以看出，由于醫療服務中存在一定的不確定性，單病種付費是醫保支付中的特殊現象，絕大多數情況下，醫保難以按照服務結果統一付費。但是，分值付費模式的實行，能夠將醫療服務逐漸細化，在臨床診療的過程中發現患者之間的相似性，多項細節服務共同組成了近似標準化的診療形式，便于醫保進行打包付費，有效實現了醫療資源利用的標準化[15]。

4 DRGs醫保付費模式面臨的機遇和挑戰

4.1 全方位協同配合是DRGs醫保付費模式實行的重要保障

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）醫保付費改良關系著相關部門之間的重要利益問題。在改革進程中逐漸明確各個部門之間的權利和職責，每一個行業個體都應當對自身的相關工作進行切實有效的監管。醫保部門制定合理有效的運行方案，估算一定階段內醫保所需要的經費，制定相應的賠償標準，醫院負責完善患者的病歷以及監管監督體系，組織對患病情況相似的患者進行分組研究，財政部門負責計算工作所需經費并且落實到具體工作中。以上各個部門在工作中協調配合，分工明確，共同致力于醫保付費改革進程。

4.2 病案首頁信息是DRGs醫保付費模式實行的前提和基礎

DRGs醫保付費方式的重要前提和基礎是醫院病案首頁信息。患者的臨床特征和治療方式，以及具有相似性的患者治療費用等都體現在病案首頁上。那么便要求病案首頁能夠真實客觀反映患者的臨床治療表現，將患者劃分到正確的分組中。由于這種病案管理制度是根據新的醫保付費方式建立的，在傳統的病例記錄中與當下的要求具有差異性。因此應當逐漸建立起科學完整的病案監督管理機制，為醫保付費改革奠定穩固的基礎。

4.3 分散組點是DRGs醫保付費模式實行的核心問題

科學合理的分組和確定點數是實現DRGs付費的重要環節，也是改革是否能夠成功的核心問題。需要對某一地區近年來的病案進行整理和分析。在數據采集和整理的過程中存在眾多問題，并且患者入院治療的過程中也存在患者病情診療、醫療服務質量等現實情況干擾。因此，在確定患者分組點數的前提是將患者的病情發展、臨床治療進程、患者年齡階段、手術分類等現實情況做出詳細的整合。對于分組中出現的問題進行有效的改良和修正，保證醫保付費改良順利進行。

4.4 常態化監管是DRGs醫保付費模式實行的關鍵因素

醫保信息的審核能力是解決醫保支付壓力的重要途徑之一。因此應當建立醫保監督監管的智能化機制，對于患者的臨床治療情況進行及時有效的監管，與醫院形成良性的信息對接，保障醫保支付方式的穩定性和準確性。當患者具有特殊病情或者需要進行特殊治療的同時，醫生可以開出特殊處方，并且及時與醫保機構進行溝通[16]。

5 總額控制下的按病種分值付費醫院控費策略問題解決途徑

5.1 建立統一的病例分組診斷規范和費用標準

加快臨床診療病種路線推廣，建立病種臨床診療規范，并且逐漸發展成為醫院診療的規范性原則。按照分值付費分組，結合臨床診療的發展現狀，與醫院診療情況相結合，能夠大致形成具有普遍性的付費依據。分值付費分組在實行的過程中也應當根據實行的具體情況進行完善和調整，進而滿足患者診療需求以及醫院的日常經營管理。

5.2 建立基金預算總額控制下分值付費基礎費率

為了保障醫保基金在使用過程中能夠得到平衡，減少醫保資金使用赤字情況，應當進一步完善醫院對醫保資金的計算精確度，通過總額控制更好的實現分值付費模式。

5.3 構建質量評估體系，規避醫院分值付費管理風險

分值付費在實施中應當進行道德風險規避，部分醫院為維護自身的經濟效益會出現“選擇患者”的情況，不愿收治重癥患者，更加趨向于治療費用較高的患者，并且引導門診就醫患者進行住院治療等等。由此，對于分值付費模式實行的效果進行具體的評估和分析，將臨床治療與分值付費模式診斷效果相結合，研究方案實行過程中出現的問題，并且定期對醫院進行考核，探究這種付費模式實行的具體效果。并且，針對醫生道德風險設定機動的獎懲機制，引導醫護人員樹立正確的價值判斷，降低過度醫療現象的出現頻率。

6 小結

按病種付費是現階段我國醫保發展的必然階段，也是必然趨勢。隨著醫保基金的不斷增加，國民生活水平不斷提升，對醫療衛生的需求不斷增多，應當積極學習先進國家的醫保支付方式，完善我國的醫保業務內容。