健康中國背景下縣級醫院臨床重點專科布局與發展策略分析

■ 苗豫東 蔣 帥 付 航 賀睿博 胡建平 趙要軍 王 偉

縣級臨床重點專科建設是提高縣級醫院疑難重癥診治水平的關鍵措施[1]，能夠有效推動縣域醫療機構綜合服務能力提升，是推動實現“大病不出縣”的重要抓手[2]。為強化縣級醫院臨床重點專科建設，滿足縣域內居民醫療衛生服務需求，全國多個省份自2014年起啟動了縣級臨床重點專科建設，旨在為縣級醫院“培養一批專科帶頭人、帶出一批專科技術團隊，推廣一批臨床適宜技術，打造一批品牌專科”，力爭縣域內診治率提高到90%以上。目前，縣級醫院臨床重點專科建設項目實施成效如何，存在哪些問題等亟需研究。因此，本研究以河南省為案例，從臨床重點專科建設的現狀入手，結合實施5年的數據，深入分析當前縣級醫院臨床重點專科布局及發展問題，并提出相應的發展策略，為更好地推進縣級醫院臨床重點專科建設、提升縣級醫院醫療服務能力夯實基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取調查對象為2014-2018年獲得河南省縣級臨床重點專科建設單位。分析數據主要來源于醫療機構上報信息，重點包括建設單位名稱、獲得專科建設項目的年份、獲得建設的專科類別、項目投入資金量、引進研究生人員數、培養高級職稱人員數、接收鄉鎮衛生院進修人數、接收村衛生室進修人數、省級以上期刊論文數、市（廳）科研立項數、項目實施期間開展市縣內領先新技術項數和患者縣外轉診率、急危重癥搶救成功率、三級以上手術例數占比、亞專科診療病種數等上報數據。在剔除數據缺失、數據不準確等基礎上，共選取95個專科建設單位，主要分布在全省59個縣的61家醫療機構。

1.2 分析方法

通過創建Excel電子表格數據庫進行數據處理與清洗，并構建河南省各縣市區域分布地圖，使用SPSS21.0對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 縣級臨床重點專科類別情況

經統計，有61所縣級醫院成功申報95個臨床重點專科建設項目。從申報年份看，在2014-2018年，每年分別有18個、18個、26個、19個和14個專科項目。從專科類別來看，臨床重點專科主要有神經內科、心血管內科、兒科、骨科、婦科、神經外科、普外科、泌尿外科、產科、感染科、內分泌科、腎病內科、腫瘤內科、急診內科、急診醫學科、消化內科、眼科、腫瘤科和重癥醫學科等19個專科類別。在這5年建設中，神經內科、心血管內科、兒科和骨科等專科數最多，分別有18（18.95%）、15（15.79%）、13（13.68%）、11（11.58%）所醫院獲得相應的建設項目，表明臨床重點專科建設項目更注重提升縣級醫院對神經內科疾病、心血管內科疾病、兒科疾病及骨科類疾病等多發病、常見病的診治能力。

2.2 縣級臨床重點專科區域分布情況

2014-2018年已獲河南省縣級臨床重點專科建設項目個數及縣域醫院分布情況顯示：汝陽縣的專科建設單位獲得項目數最多，分別為心血管內科、神經內科、普外科、產科、兒科等5個專科，均在該縣域的一家醫院。宜陽縣、伊川縣、嵩縣、鄧州市、汝南縣、平輿縣、光山縣和長垣縣等8個縣的專科建設單位均獲得3個專科建設項目，每個縣的每家建設單位平均建設1～3個專科，其專科類別主要包括神經內科、兒科、神經外科、婦科、骨科、心血管內科、腎病科、腫瘤內科、泌尿外科和急診醫學科等10個專科。浚縣、滑縣、濟源市、武陟縣、溫縣、滎陽市、登封市、洛寧縣、欒川縣、魯山縣、葉縣、臨潁縣、西平縣、羅山縣、商城縣和新縣等16個縣各一家專科建設單位均獲得2個專科建設項目。其余34個縣各一家專科建設單位均獲得1個專科建設項目。

總體來看，2014-2018年，河南省縣級臨床重點專科建設單位主要集中在洛陽市、南陽市、駐馬店市、信陽市和新鄉市等地區。重點專科建設項目支持了河南省西部和東南部偏遠地區的醫院，已獲縣級臨床重點專科建設項目的單位均為縣域內醫療服務的龍頭醫院，其申報科室具有一定的專業基礎，整體技術水平在縣域內及周邊地區處于先進行列，臨床專科具有較強的醫療服務和醫療技術輻射能力。

2.3 縣級臨床重點專科建設成效情況

專科建設項目合理分布對整體提升河南省醫療服務能力發揮至關重要的作用，成為實現“健康中原”和“健康中國”建設的重要推手。根據縣級臨床重點專科建設布局情況和《實施方案》的目標要求，本研究擬以神經內科、心血管內科、兒科和骨科為例，深入分析57個（占60.00%）臨床重點專科建設單位的關鍵成效。以人才引進與培養（引進研究生人員數、培養高級職稱人員數）、科研與教學能力[接收鄉鎮衛生院進修人數、接收村衛生室進修人數、省級以上期刊論文數、市（廳）科研立項數]、新技術應用（項目實施期間開展市縣內領先新技術項數）和服務效率和效益（患者縣外轉診率、急危重癥搶救成功率、三級以上手術例數占比、亞專科診療病種數）為具體指標，分析縣級臨床重點專科建設成效。

2014-2018年，每家縣級臨床重點專科建設單位平均投入資金為240.11萬元（資金來源于省級財政撥付資金、市縣級和建設單位配套資金等），其中，最大和最小投入資金分別為28.47萬元和1406萬元。從總體建設成效看，每家縣級臨床重點專科建設單位在項目資金支持下取得了一定建設成效，主要表現在：在項目實施期間，引進研究生（碩士和博士研究生）和培養高級職稱（正高和副高職稱）人員數分別為1.05人和1.58人；項目實施期間接收鄉鎮衛生院和村衛生室進修人員分別為11.70人和7.74人，發表省級以上期刊論文數為9.11篇，獲批市（廳）科研立項數為0.82項，開展市縣內領先新技術項數為3.65項；在項目實施后，患者縣外轉診率降低0.02個百分點，急危重癥搶救成功率增加0.04個百分點，三級以上手術例數占比增加0.10個百分點，亞專科診療病種數增加4.09個。

3 討論與建議

3.1 進一步完善臨床重點專科布局，提升縣級醫院專科服務能力

開展縣級臨床重點專科建設工作是優化河南省醫療服務體系和提升醫院服務能力的重要舉措。從當前專科布局看，縣級臨床重點專科主要聚焦在神經內科、心血管內科、兒科和骨科，有力提升了縣級醫院對神經系統和心腦血管系統疾病、兒童疾病和骨科疾病的診治能力。事實上，專科建設要注重發展戰略與頂層設計[3]，保障全省統籌規劃和設計，要強調縣級醫院專科建設的區域輻射性、帶動性和覆蓋性，形成以“點”帶“面”的格局，切實提升縣級醫院臨床重點專科服務能力，讓全省人民群眾能夠就近得到醫療救治，降低患者縣外轉診率。建議未來的專科布局要充分考慮河南省醫療衛生事業發展要求和需要以及醫療資源的實際情況，統籌好各地區、各醫院的專科建設資源，確定好臨床重點專科建設方向；進一步優化專科申報范圍和條件，統籌專科建設項目工作，形成全省一盤棋的大小專科融合發展的均衡格局。除了資金扶持外，還要強化“省-市-縣”的幫扶帶動作用，強化綜合技術支援與協作[4]，對一些專科總體實力不強的醫院要結合區域醫療需求，實現定點幫扶，以提升醫院專科醫療服務能力。

3.2 錨定專科建設項目實施目標，夯實臨床重點專科建設成效

臨床重點專科建設單位要錨定項目實施目標，有序推進專科建設工作，狠抓關鍵產出指標，深入分析臨床重點專科建設成效。從近5年各縣級臨床重點專科建設單位的成效看，部分醫院相關科室并未完成項目實施目標，尤其服務質量和能力成效不佳。建議：一是專科項目建設單位要強化認知，避免“重申報、輕管理”“重投入、輕產出”現象，提高醫院發展站位高度，理順醫院專科建設與發展思路。二是建立臨床重點專科建設項目管理小組，或在臨床科室設置專科運營助理[5]，強化專科建設項目過程管理和激勵機制，聚焦項目實施的人才培養和技術推廣等關鍵環節，對照項目建設目標，尋找項目實施過程中可能出現的問題并及時提出改進對策。三是分解專科建設項目的總目標，細化分目標的成效評價指標。結合建設目標，形成可操作性的臨床重點專科建設成效評價機制。運用綜合評價法、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）、平衡計分卡、疾病診斷相關分組 (DRGs)、專家咨詢法等方法[6]，分專科構建臨床專科能力評價指標體系，采用他評和自評相結合的方式，逐年開展專科建設成效評價工作，保證縣級臨床重點專科建設能夠有條不紊地實施下去，以實現縣級醫院臨床重點專科建設目標和提升專科服務能力。