英國社會力量參與公立醫院改革經驗借鑒

■ 李無瑕 鄧 勇

2019年，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布《關于提升社會辦醫療機構管理能力和醫療質量安全水平的通知》，進一步鼓勵私人部門投資參與醫療服務行業，并要求提升社會辦醫療機構管理能力和醫療質量安全水平，這就要求各地區進一步探索社會辦醫的具體模式及內容。近年來，我國公立醫院改革發展迅速，各個地區也不斷響應國家號召，因地制宜與社會力量合作改制的公立醫院越來越多。但目前我國公立醫院改革仍處于攻堅階段，發展處于關鍵時期，我國關于政府和社會資本合作模式的相關法律法規仍然不健全，其發布的政策文件內容大多是鼓勵性和倡導性，在實踐中仍缺乏明確的行動指南，對于社會力量參與公立醫院改革也尚未形成一個統一具體的標準，我國對于社會力量參與公立醫院改革方面仍然存在很多不完善之處。本文通過分析英國對社會力量參與公立醫院改革的相關規定及做法，從而為我國公立醫院改革提供經驗與借鑒。

1 英國公立醫院改革引入社會力量發展概況

1.1 發展背景

1948年英國將全國醫院收歸國有，建立國家健康服務體系（national health service，NHS），統一受中央政府衛生部計劃管理。但英國NHS制度也存在著很大問題，主要體現在政府財政不足和醫院效率低下這2大方面。國家財政收入難以支撐每年高額的醫療費用，在NHS制度下，醫生護士等人員收入均由政府財政部門確定，與自身所付出的勞動量無關，缺乏相關的激勵約束機制，導致醫院效率低下、服務質量差，進而出現醫院排隊時間長、病人就診體驗糟糕等諸多問題。為解決NHS制度的弊端，英國政府于20世紀90年代發起了新一輪醫院改革，即通過引入私人部門資金等方式，允許社會力量參與公立醫院改革[1]。英國開始引入私人投資，其目的是通過吸引社會投資，在一定程度上彌補政府對衛生事業的投入不足；完善醫療機構的治理結構和融資運作機制，促進醫療管理體制的轉變；利用私人投資將私人利益和醫院的利益聯系起來，建立相關激勵約束機制；將市場機制和高效的經營管理模式引入公立醫院，提高衛生資源的利用效率。

1.2 發展現狀

近年來英國醫療市場中不僅有公立醫院的參與，還有非公立醫療機構等社會力量的加盟。英國非公立醫療機構包括私人醫療機構、社會慈善組組及志愿者服務組織等。非公立醫療機構是NHS的主要合作對象，社會力量與公共力量的順利合作，無疑將會是一場雙贏的局面。

2 英國社會辦醫具體內容

2.1 社會力量的范圍界定

2.1.1 參與主體多元化。社會力量是指除政府力量外能夠參與、作用于公立醫院改革的自然人、法人，不僅包括個人投資者等提供資金支持和相應的建設管理服務的企業，也包括能夠提供部分醫療服務的民營醫院等。英國參加醫院改革的社會力量主要包括私人投資者、債券持有者和銀行等，此外還包括私人醫療機構、社會慈善組織及志愿者服務組織等非公立醫療機構[2]。私人部門投資一般為聯合體形式。因為醫院項目大多都很龐大，所需資金規模要求較高，具備相應能力的私營部門不多，采用聯合體形式更能保障項目進行過程中資金來源的穩定。又因為醫院建設項目投資周期較長、風險較大、資金量也很大，單靠私人投資者無力承擔，因此還需要銀行等第三方的支持。

2.1.2 參與方式多樣化。從英國的實踐看，社會力量參與公立醫院改革主要通過3種形式：一是提供資本金，英國社會資本進入公立醫院的主要方式為銀行貸款、融資租賃、慈善捐贈、債券、股票等非權益性融資。其中債券、股票等發行是私人部門常用于籌集建設資金的方法。二是提供設施管理服務，如醫院的餐飲、清潔、干洗及設施維護服務等。三是提供醫院建筑服務[3]。

2.1.3 社會力量準入機制。準入是社會力量參與公立醫院改革的基本前提和首要環節，關系到醫療衛生市場投資主體結構是否合理，關系到醫療衛生市場競爭秩序是否規范，關系到醫療衛生市場質量是否提升。英國社會力量準入機制的健全與完善，對英國社會力量與公立醫院的具體合作至關重要。

在英國，由NHS服務質量委員會(CQC)和獨立監管機構(Monitor)負責社會辦醫的準入。只有在CQC和Monitor同時都進行注冊，才能成為合法的NHS醫療服務提供者[4]。英國并沒有專門規定的市場準入制度，但從政策和法律上均建立了一系列的鼓勵、支持社會資本投資醫療衛生事業的機制。此外，英國將財政可承受能力的評估作為社會力量準入的關鍵性因素。英國政府在招標確定具體的社會力量時，不僅會對其當時的財政經濟能力進行評估，還會評估其未來的財政狀況和發展潛力大小，以確定其經濟能力是否足以作為項目的長期資金來源[5]。

2.1.4 社會力量的退出機制。由于社會力量與公立醫院合作的醫療項目最終是以給予患者優質的醫療服務和基礎設施為目標，再加上此類項目一般合作期限較長，投資量大、風險因素較多，因此社會力量不能隨意退出。英國社會力量在與公立醫院合作后的退出機制主要包括期滿移交和股權轉讓兩種。

期滿移交是項目期限屆滿時，社會資本無償將項目移交給政府部門，自身退出，主要特指英國首創的BOT模式（建設-運營-移交)，也針對根據此發展出現的BT、ROT、BLT模式。股權轉讓是社會力量將其在項目公司（SPV）的股權轉讓給第三方并據此退出。對于收益或者現金流不夠穩定的項目，股權轉讓是社會力量退出PPP項目的重要選擇之一[6]。

2.2 英國公立醫院選擇及其治理機制

2.2.1 公立醫院自身精準定位。英國實行分級診療制度，將全國醫療服務分為初級衛生保健、二級醫療服務以及三級醫療服務，因此英國醫療機構對自身有著精準的劃分和定位[7]。在這種制度下，社會力量參與公立醫院改革時，可以根據醫院自己的定位確定具體的改革方案，從而確定什么樣的公立醫院適宜于某種社會力量及改制模式。

2.2.2 醫院改制范圍的界定。實踐中并不是所有公立醫院都可以引入社會力量進行改革，社會力量參與公立醫院改革的方式內容多種多樣，不同的公立醫院改制手段方法等也不盡相同。因此范圍的界定是公立醫院改革的核心問題，直接關系到公立醫院改制的目的、核心理念、具體模式等，也直接關系到醫療服務體系的結構優化。目前英國公立醫院改制主要在醫療服務方面、醫療養老領域及保險領域等。

2.3 英國政府職能發揮

政府資本，也可以稱之為公共力量，與社會力量二者的主體不同，各自具有獨特的優勢。改革成功的關鍵在于充分發揮政府與社會資本的優勢，建立雙贏的合作關系，這表明在社會力量參與公立醫院改革過程中，政府部門應當發揮至關重要的作用。政府需要采取一定的措施，對公立醫院與社會力量的合作內容、方式等方面進行約束或者激勵，以保證公立醫院的改革能夠真正有益于人民。英國政府的手段主要包括直接管制和間接管制：直接管制是指英國政府以投資者的身份直接參與醫院的內部管理，間接管制是指英國政府以監管者的身份間接參與醫院的管理。

2.3.1 政府直接管制。英國國家健康服務體系是由國家購買醫療服務，覆蓋近99%的英國人。社會力量參與公立醫院改革后，也就是英國將公私合作模式引入醫療行業時，政府實現了自身職能的轉化，由原先的管理者轉變為醫療服務的購買者，主要體現在政府衛生部門從全科醫師那里為大眾購買初級保健服務，并通過合同的形式對全科醫師提供的服務進行管理約束。除了對全科醫師的服務內容、服務范圍進行管理之外，政府部門還規定了全科診所最低服務標準以及相關器材的標準。政府以投資者、購買者的身份，能夠更加有效地參與醫院管理，對形成激勵約束機制也具有一定的促進與現實意義[8]。

2.3.2 政府間接管制。英國政府間接管制主要分為兩個方面。一方面，英國建立相應的法律法規，頒布相關指導性文件，在賦予被監管機構一定權利的同時，也要求這些機構履行規定的義務，并對公立醫院的改革進行詳細化的指導。英國并沒有專門的針對政府和社會資本合作的法律法規，但有《公共合同法》《公用事業單位合同法》《政府采購法》等法律以及《PFI/PPP采購和合同管理指引》《PFI/PPP金融指引》等細則對其進行調整，各行業主管部門根據本行業特點也出臺了相關實施文件。此外，英國出臺了大量政策文件，用于規劃社會辦醫的方方面面，其中英國關于PPP的政策文件中明確規定鼓勵在項目全生命周期的成本節約，但同時也強調，鼓勵節約成本并不代表著降低服務質量[9]。為確保在降低成本的同時服務質量不降低，英國政府建立了以標準績效指標、關鍵績效指標以及績效監管為主的績效指標體系。其中標準績效指標是項目需要達到的績效水平，關鍵績效指標是針對具體的服務所提供的有合理依據的并具有一定彈性的一套標準，如風險分擔和責任指標。至于績效監管體系，英國政府則采取了許多措施來加強社會辦醫項目的績效評估機制，主要表現為定期的服務業績報告、生命周期內的資金詳情以及所有權細節等。英國政府以績效指標為依據為私人機構提供更好的資產服務[10]。

另一方面，英國獨立的監管機構也是英國間接管制的手段之一。英國政府建立了統一監管的標準和體系，并將監管的具體職能指定給相關部門，主要是財政部和國家審計署，并運用法律或政策對各個部門的監督權進行明確的規定，更好實現政府職能的履行。針對PFI項目英國政府主要有六大部門負責，分管三大職能[11]。

3 經驗借鑒

3.1 積極推動公立醫院法律制度建設

英國公私合作模式的良好運行離不開政府規制能力建設、政府與社會資本的伙伴關系和社會參與的合作治理機制。而這些機制等的落實，其基礎在于相關的政策和法律規定的頒布。在實踐中任何一項制度的落實，離不開相關政策性文件和法律制度的規范與保障。與英國所采用的依法改革路徑不同，我國公立醫院改革屬于試點先導的政策推動型改革，法律制度的支撐保障尚未進入決策日程。因此，本文將從政策與立法兩方面提出借鑒意見。

3.1.1 政策方面的經驗借鑒。我國公立醫院改革是在國家經濟體制和財政體制改革背景下進行的。目前中國醫療機構出現多重所有制和多種經營方式并存的局面，各地區根據自己的實際情況選擇不同的公私合作模式，實際上合作項目的進展取決于政府的決心和國家政策出臺的速度和方向。因此，我國政府應當發揮自身的規劃作用，應當進一步在社會力量的準入、土地、人才引進等方面給予社會辦醫的優惠政策并加以落實，為社會力量參與公立醫院改革提供融資、低息貸款，政府建立貼息貸款機制等；并出臺相關的政策和具體操作細則，為公立醫院引入社會資本順利進行提供一個準確合適的行動指南[12]。在出臺專門的政策文件中，需要逐步明確中國公立醫院公私合作的領域、內容與模式，社會力量的準入與退出機制，便于監督和管理，并在時機成熟時立法，推動公立醫院法律制度的建設。

3.1.2 立法層面的經驗借鑒。目前我國醫療機構多重所有制和多種經營方式并存的局面使公立醫院改革中遇到很多問題，醫院管理者等在實踐中也常常遇到法律的盲區，缺乏明確的指導與規范。例如對醫院管理經營結構的設計等，僅憑借相關政策推動公立醫院進行改革難以做到完全有效的規范與指導。因此，公立醫院法律制度建設的推動顯得日益重要。中國的公立醫院具有政權組織、管理運營組織、公共服務機構、職業團體和科研機構五重屬性，這五個屬性之間存在沖突，公立醫院法律制度的設計要從理性出發，回到人性上去考慮[13]。因此，公立醫院的法律制度設計應當以患者為中心，以保障生命健康權為核心，明確公立醫院的法律地位與性質，建立相關的公立醫院管理制度，規范醫院管理運營等行為。同時注意保障公立醫院自主權和政府監管二者之間的平衡，正確處理好政府、醫院與社會第三方之間的關系，妥善安排好相關各方的權利與義務。

3.2 完善社會力量的準入機制

市場上私人機構良莠不齊，只有優質的社會力量才能為醫院的建設提供穩定的資金流，為患者的就醫提供一流的服務。政府部門要規范社會力量的準入資質，利用競爭機制選擇優質的社會力量，并加強對這一選擇過程的監督。英國社會力量的準入機制是對其目前財政能力、未來支付能力等多種因素綜合考察。目前我國雖然有相關政策在宏觀層面上提到了對社會資本的準入要求，但是具體實施下來沒有具體標準，也沒有一個明確的社會力量準入機制，所以要建立PPP項目的社會資本準入機制量化指標，規范PPP模式社會力量參與公立醫院改革的社會力量準入門檻，提高社會力量的品質，保障PPP項目正常運行。首先，在選擇社會資本時，應當根據社會力量參與方式的不同確定不同的標準，當然也要選擇資金實力雄厚、財務狀況和經營狀況良好、社會責任意識強、社會信譽度高的企業。其次，政府在監督過程中，要嚴格規范招標過程選擇優質的社會力量，對其進行詳盡地考察其是否滿足參與公立醫院改革的條件，資金鏈是否能夠保證，確保項目能夠順利進行[14]。

3.3 完善政府監管體系

英國保障社會力量順利參與公立醫院的基礎在于其健全的監管體系。社會力量相對應的是政府力量，二者的區別點就在于各自主體不同，政府與社會雙方各具其獨特的優勢。英國公私合作模式的成功在于汲取政府與社會資本的優勢力量以建立互補性的合作關系，這就充分凸顯了在社會力量參與公立醫院的過程中，政府部門應該發揮重要的監管職能。社會力量進入公立醫院，也就意味著政府需要起到帶動社會力量的作用，要求政府充分發揮其監管的職能，以保障項目的順利進行。確保公立醫院提供的服務質量、類型、數量和價格等，以確保醫療服務的水平能夠滿足患者的需求，政府加強監管必不可少。

3.3.1 政府監管的前提準備。政府發揮其自身監管職能的前提是必須在理論上界定一個標準，即公立醫院的合理規模大小和相應的技術水平高低。并不是所有的公立醫院都需要引入社會力量進行改制，各個醫院改制的模式方法也不盡相同。因此政府需明確進行改制的公立醫院類型，界定投資者的屬性，規定各方的權利義務以及明確在一方違約時的解決方案等，以實現政府監管職能的充分發揮。

3.3.2 監管各部門分工合作。英國針對PFI項目所設置的各個部門分工監管體制是其監管體系的一大亮點，值得學習。我國也可以將監管職能具體劃分到各個部門以下，明確各自的職能分工。另在中央和省級衛生行政部門設有獨立的部門依法進行審批和監管，并在中央、地方設有不同的監管部門，以保障政府的監管力度，這樣既不會出現政府監管不到位的情形，也避免了監督領域交叉復雜、重復監督等問題。

3.3.3 完善績效監管體系。在保障醫療服務質量的同時節約項目成本對公私合作模式中各方利益都至關重要，尤其對于參與公立醫院改革的社會資本而言。英國的績效監管體系也是實現英國公共價值、提高患者就醫水平的關鍵。我國可以借鑒英國將績效指標分為標準績效指標和關鍵績效指標，并在對社會辦醫項目的績效評估機制監管時，要求對資金詳細情況進行匯報，出具購買相關醫院器械設備等的合同以及購買必要性說明，定期匯報服務業績。另在政府監管部門認為績效指標不符合標準時，要求給出合理的理由，在理由無法成立的情況下，給予必要的懲罰性措施。關于懲 罰性措施的具體規定，我國也可學習英國的制度設計，將績效監管結果與支付機制聯系在一起。如果績效指標不合格，則減少對醫院的資金投入或者扣其相關人員的薪水，形成一種約束機制，對績效指標體系的監管更加高效[15]。