荷蘭整合型醫療衛生服務實踐與借鑒

■ 劉 政 嚴運樓

1 問題提出

“有管理的競爭”理論認為健康保險和保障市場不會自然而然地有效率的競爭，如果沒有政府的規則與管理，健康保險公司會因追逐利潤自由而使市場失靈，參保人在這個過程中成為受損者[1]。2006年，荷蘭政府在“有管理的競爭”理念指導下開始進行整合型醫療衛生服務改革，形成的“管理型市場競爭”模式，使醫療保險公司、醫療衛生服務提供者和參保患者能夠相互制約與平衡，最終使整個醫療衛生服務市場達到自由選擇與有序競爭的狀態。

我國在2015年開始探索醫療資源的整合途徑，出現“緊密型醫聯體”“醫共體”“專科聯盟”等整合型醫療衛生服務，主要表現形式多為各級醫療機構的協作體或專科醫院聯盟，整合的層次主要在組織管理體系和機構整合[2-3]。當前我國已認識到整合型醫療衛生服務的重要性，但尚未建立統一的整合型醫療衛生服務制度框架，且相關實踐多為自上而下的組織或機構之間行政性整合，缺乏醫療保險公司、醫療衛生服務提供者、參保患者之間的競爭性整合及其相關性研究。通過總結和研究荷蘭整合型醫療衛生服務發展經驗，對構建適合本國國情的整合型醫療衛生服務政策體系具有重要意義。

2 荷蘭整合型醫療衛生服務實踐

荷蘭政府認為，整合型醫療衛生服務應是具有前瞻性、多學科、運轉良好且依據每位患者實際需求和喜好量身定做的服務[4]。因此，虛弱老年人群和慢性病患者群體更需要整合型醫療衛生服務，而整合型醫療衛生服務的實踐主要是醫療衛生服務和醫療保險支付方式的整合。

2.1 醫療衛生服務整合實踐

在荷蘭，由于老齡人口及慢性病患者的增加，整合型醫療衛生服務開始受到政策決策者與醫療衛生服務提供者的關注，醫療衛生服務的整合實踐主要針對慢性病患者。在政府認可的《護理標準協議》中明確規定了具體服務內涵，由醫療衛生服務團隊來為患者提供慢性病醫療衛生服務，而醫療衛生服務團隊多由全科醫生和專科護士構成，其任務是整合且執行某特定區域內慢性病醫療衛生服務。

如馬斯特里赫特地區開發并試點的針對2型糖尿病的診斷治療聯合項目[5]。患者先與全科醫生簽約，隨后由全科醫生在內的醫療衛生服務團隊負責治療，該團隊還包括內分泌醫師、專科護士、社區護士等成員。項目的一項重要策略是依據病情程度和對衛生服務的需要程度將患者分為輕微類、中等程度、嚴重三大部分，分別由全科醫生、專科護士、內分泌醫生負責。此外，所有患者的轉診和追蹤由全科醫生負責，輕微類患者的疾病與檔案管理由社區護士負責，其余類患者的疾病與檔案管理由專科護士負責。團隊成員定期開會討論，并與營養師、足病醫師或修腳師等其他相關服務提供人員保持密切合作。在診治過程中，專科護士的工作由內分泌醫師指導并監督；全科醫生的工作由專科護士指導并監督。此外，患者每季度到專科護士與內分泌醫生處進行咨詢與隨訪，參與糖尿病互助教育計劃，制定個性化治療目標和方案，以此來管理自己的整合型醫療衛生服務計劃。項目實施后，糖尿病護理質量得到改善，衛生服務過程也得到改善，后來該項目被推廣至荷蘭全國，發展為不同的疾病管理組[5]。

2.2 醫療保險支付整合實踐

在荷蘭進行慢性病醫療衛生服務整合實踐過程中發現，原有的碎片化支付方式不利于慢性病患者獲得全方位連續性的衛生服務，并且帶來初級衛生保健和專科醫療服務的割裂。2007年，荷蘭衛生部首先允許以糖尿病為試點將捆綁支付引入整合型醫療衛生服務體系，此后在全國范圍內推廣到慢性病管理中，以供慢性病患者選擇使用[6]。

捆綁支付以醫療衛生服務團隊為主體，團隊既自己提供服務，也將服務轉包給其他提供者，如營養師、理療師等。主要有兩級談判簽約：一級是與醫療保險公司談判來決定1年內患者因特定疾病所需的全部費用，簽約后，醫療衛生服務團隊會提前獲得醫療保險公司支付的所有費用。另一級是與個體相關服務提供者的談判，簽約后，醫療衛生服務團隊會與個體服務提供者就相關服務進行轉包并支付其費用。捆綁支付制度試圖通過醫療衛生服務團隊之間的競爭以及個體服務提供者之間的競爭，以合適的費用來促使患者獲得高質量的醫療衛生服務。這一過程中的服務包有國家相關標準以及明確的績效指標，服務提供者開展診療活動時必須遵守其標準和規定。患者無需對服務包支付相關費用，政府強制保險會為服務包買單，而且患者可以每年自由選擇醫療衛生服務團隊和醫療保險公司。研究表明，捆綁支付提高了服務協調性，促進了不同層級不同類型服務提供者間合作，充分調動了全科醫生積極性，同時，捆綁支付下患者的定期體檢率和足部檢查率等健康指標有所提高[6]。

荷蘭整合型醫療衛生服務實踐表明，在有管理的競爭理念指導下，醫療衛生服務與醫療保險支付方式的整合可以促進醫療衛生服務體系的深度整合。通過賦予參保患者、醫療衛生服務提供者和醫療保險公司更多權力，使其形成一個緊密整合、彼此連結與相互制約下的責任共同體，使醫療衛生服務體系能夠在競爭中整合，在整合中競爭。

3 荷蘭整合型醫療衛生服務實踐邏輯

3.1 政府的管理

在有管理的競爭模式下，政府在醫療衛生服務領域的角色從單一的供給角色轉變為規則制定者、資金支持者和市場監管者等積極有為的多元角色。規則制定者：政府以立法的形式將責任落到實處，對相關規則進行了詳細又明確的規定，以保障各方主體實踐框架[7]。如在針對慢性病患者的整合型醫療衛生服務中，醫療衛生服務團隊需要基于政府認可的《護理標準協議》來提供醫療衛生服務。資金支持者：政府規定參保者自身條件不作為醫療保險公司拒保或收取差別費率的理由，由此醫療保險公司可能會承擔預期損失，為此政府建立風險均衡基金，根據風險預測以向醫療保險公司提供補償，這在醫保捆綁支付實踐中也是如此。市場監管者：政府構建評估醫療保險公司和醫療衛生服務提供人員的質量指標評價體系，每年向社會披露醫療保險和醫療衛生服務團體的服務提供質量指數，允許不合格的醫療保險公司與醫療衛生服務團體破產，引導慢性病參保患者理性選擇。

3.2 醫療服務市場的競爭

醫療衛生服務提供者需要與醫療保險公司進行協商談判，來實現為參保患者提供個性化醫療衛生服務，主要包括藥品價格的談判、醫療衛生服務價格的談判和選擇性合同。藥品價格談判：通過與藥品供應商之間的價格談判，以此來降低藥價，達到了荷蘭政府以往多次努力也未實現的效果。醫療衛生服務價格談判：荷蘭政府允許醫療衛生服務團隊與醫療保險公司在診斷-治療組合（DBCs）系統中進行價格協商，為了提高談判的可行性，這部分的醫療服務收入會在醫療衛生服務團隊總收入的占比越來越大。選擇性合同：醫療衛生服務團隊與醫療保險公司間服務簽約主要通過選擇性合同的方式實現，主要就服務的數量、質量、價格等進行談判。有兩種介入方式：通過醫療保險公司和醫療衛生服務團隊之間的縱向整合來實現的健康維持組織；鼓勵慢性病參保患者到簽訂服務合同的醫療衛生服務團隊那里就醫的優選提供者組織[8]。

3.3 醫療保險市場的競爭

在荷蘭整合型醫療衛生服務實踐過程中，醫療保險市場的競爭主要通過消費者的選擇來為醫療保險制度提供激勵機制，而醫療保險公司間的競爭主要包括價格競爭、醫療保險服務以及制度設計三個方面。價格競爭：價格是慢性病參保患者轉換保險公司的最重要驅動力。糖尿病團體保險產品中，為使患者獲得更有針對性的醫療衛生服務，會設計出標準化的服務包。醫療保險服務：醫療保險公司要想實現盈利以及在保險市場中處于優勢地位，需要不斷壓縮成本、增加客戶服務量，給參保患者提供更加高質量的服務體驗。制度設計：政府設定最低150歐的起付線，參保患者可以根據自身健康狀況將起付線標準提高100～500歐，由此獲得額外保費優惠，以激發參保患者的成本意識[9]。此外，醫療保險公司會為參保患者選擇低成本、高質量的醫療服務提供者，充當參保患者醫療服務的購買者。

3.4 患者的選擇

荷蘭公民以及有主要收入來源的非荷蘭居民都要參加基本健康保險，否則會收到較高的保費罰款[10]。商業保險全面參與到社會健康保險體系中，但投保人可自主選擇醫療保險公司繳納保費，并根據實際需求可以一年后更換保險公司。在荷蘭整合型醫療衛生服務體系中，慢性病參保患者通過獲得相關機構的信息，來理性地選擇醫療保險公司和醫療衛生服務提供團體。通過政府每年向社會披露的醫療保險公司和醫療衛生服務團隊的醫療服務績效報告以及每年出版的消費者質量指數，慢性病參保患者可以利用這些信息來調整下一年對醫療保險公司和醫療衛生服務團隊的選擇行為。同時，慢性病參保患者也可選擇參與或管理自己的整合型醫療衛生服務計劃，這充分詮釋了整合型醫療衛生服務以患者為中心的服務理念，避免醫療衛生缺陷，保證醫療衛生安全。

4 結論與借鑒

縱觀荷蘭的整合型醫療衛生服務實踐，其本質上就是通過有管理的競爭理論來重塑醫療衛生服務體系中政府與市場的關系。通過政府監管下的市場競爭，向國民提供連續性且高效的醫療衛生服務。這也證明了公共性服務在強調行政的同時也要充分發揮市場的作用，而醫療衛生服務可以通過競爭的方式來實現整合[11]。我國整體的醫療衛生服務體系缺少競爭，不管是醫保的經辦還是醫藥服務的提供，都存在地域性壟斷[12]。基于此，我國政府可以通過競爭的方式來引入社會力量，通過競爭性手段來達到醫療衛生服務體系整合的目的，最終實現醫療衛生服務質量與效率的提升。

4.1 鼓勵社會資本進入醫療服務機構

荷蘭整合型醫療衛生服務體系中，全科醫生有著強大的地位。而這些全科醫生多為個體職業者，他們與專科護士以及內科醫生等組成的醫療衛生服務團體，同醫療保險公司就醫療衛生服務進行談判，形成了醫療服務市場的競爭，促進了醫療服務機構的重組和整合性醫療機構的出現。目前，我國公立醫院在醫療衛生服務供給上存在的壟斷性，導致醫療衛生服務呈現碎片化狀態，對患者的反饋不及時。鼓勵社會資本進入醫療服務機構，通過不同性質的醫療服務之間的競爭，可以緩解醫療衛生資源供給不及時的問題。

建議我國引入社會力量到醫療服務機構，尤其是基層醫療衛生服務機構，推進社會辦醫，促進醫療衛生資源下沉，通過分級診療制度來為患者提供連續性的整合型醫療衛生服務。首先要拓寬社會辦醫空間，營造良好的社會辦醫環境。對基層醫療機構和醫療衛生服務做出合理規劃，在人才培養、等級評審等多方面實現社會辦醫與公立醫院的同等待遇。其次要加強監管，形成行業自律。加強社會辦醫基層黨組織建設，將黨的政治領導和組織領導作用融入到基層醫療機構社會辦醫院的工作中，鼓勵第三方人員對社會辦醫機構和醫務人員進行專業評估。最后要打破社會辦醫與公辦醫療難以有效聯合的壁壘。鼓勵縣域內民辦醫療機構自愿加入醫共體并開展多種形式合作。

4.2 醫療保險體系中引入競爭機制

當前我國醫療保險制度尚未在整合型醫療衛生服務體系中起到“杠桿”和“引擎”的作用，醫療保險與醫療衛生服務間制度協同配合存在剛性有余、柔性不足的問題，導致政府和市場在醫療領域不能發揮相互增進的作用。荷蘭經驗告訴我們，整合型醫療衛生服務體系的構建，需要在政府積極主導前提下，通過市場機制來進行改革，在醫療保險體系中嵌入競爭機制，實現衛生服務領域功能上的整合。醫療保險體系中引入競爭機制可以促進市場激勵和公共政策互補相容下整合型醫療衛生服務體系的形成。

對此，我國也可以借鑒有管理的競爭理念精髓，嘗試借助大病保險全國推行的契機，推進商業保險參與籌資和支付管理，在經辦主體方面實現較高程度的競爭。首先，構建強制性與靈活性并存的醫療保險體系，商業健康保險與社會基本醫療保險成為聯合主體。其次，個人是健康第一責任人，要強制居民必須加入社會基本醫療保險，并基于公民多元化需求豐富商業健康保險服務包。最后，通過建立社會基本保險需求統一化+商業健康保險需求多元化的支付制度，建立捆綁支付與傳統支付相融合的支付模式，提高我國居民醫療保險購買彈性。

4.3 擴大參保患者就醫選擇權

參保人是醫療衛生服務的接受者，是對服務質量和服務效果最有發言權的主體，參保人應享有豐富的就醫選擇權。在荷蘭，一方面，參保患者有每年度選擇或更換醫療衛生服務機構的權力；另一方面，參保患者可以通過專門平臺來管理自己的整合型醫療衛生服務計劃。而目前我國醫療衛生體系中沒有為充分發揮參保人的作用提供相應條件，這在一定程度上阻斷了效果反饋促進醫療衛生服務整合的路徑，導致醫療衛生服務連續性供給對需求增長和變化反應滯后。

因此，為了擴大參保患者在整個醫療衛生服務周期內的選擇權，必須構建有關服務前的訴求表達、服務中的資源選擇、服務后的效果反饋等方面的多項機制。同時在制度上設計賦予參保人每年有選擇首診醫療機構的權力，規定一旦選定首診醫療機構后，在參保年度內都要嚴格按照規定，進行首診和轉診，保障合理和公平的競爭環境。