醫患糾紛與潰壩理論逆向推斷可及性的綜合分析和應用

■ 胡洪貞 張曉倩 徐學敏 蔡治國

醫患糾紛時有發生，其不僅破壞醫院的正常診療秩序、降低患者對醫院的滿意度，而且有可能升級為嚴重的醫患糾紛，危及一線醫務人員的生命安全。鑒于此，如何改善醫療服務質量、提升患者滿意度、降低醫患糾紛發生率、維持醫院各項工作穩定運轉就成為值得深入思考的問題。作者通過闡述醫患糾紛的形成原因，同時圍繞潰壩理論的逆向推斷的可及性及其在醫患糾紛中的應用情況展開分析，以期降低醫患糾紛的發生概率，進而構建和諧的醫患關系。

1 醫患糾紛的社會背景和形成原因

1.1 醫療資源分布不均

目前我國衛生資源分布相對不均勻，大城市、大醫院擁有技術水平高、醫療設備好、人才隊伍集中等極具優勢的醫療資源。由于廣大患者普遍希望到技術好、設備好的大型醫療機構就診，導致醫療衛生資源過度集中在城市三甲醫院，城鄉居民無論大病小病，都到大醫院就診，使得“看病難、看病貴”現象遲遲得不到緩解。另外，由于現行醫療保障制度不完善[1]，居民醫保、職工醫保等報銷比例不同，臨床用的部分藥物不在醫保報銷范圍；對患者而言，醫療費用的增加也是導致患者不滿、引發醫患糾紛的一個重要因素。

1.2 醫患之間信任缺失

目前我國醫療行業中部分從業者可能存在過度自我保護心理，從而致使其產生過度診療行為，這無形中增加了患者就醫成本，降低了行業的信譽度，加重了醫患雙方的不信任。另外，隨著個別醫療案例黑幕的曝光，引發了整個社會對醫療行業的信任危機。醫生恐于對醫療糾紛的壓力，故對患者的信任度降低。

除此之外，目前“網絡醫生”無處不在，很多患者自覺不適首先上網進行相關搜索，進行“網上問診”。但獲得的相關信息大多比較籠統，且具有夸張成分存在，無法給出精準診斷，故患者了解的信息有限。部分先進行“網上問診”、而后前往醫療機構就診的患者會發現醫生的解釋和處理意見與自己在網上了解到的信息不符，或醫生的處理過于簡單，認為醫生敷衍了事，自身沒有得到應有重視，因此對醫生產生不滿。

1.3 醫患之間缺乏有效溝通

醫患之間有效的溝通，于醫者而言可以更好地了解患者的病情，利于疾病的診治；對患者而言，有效溝通可以增強對醫師的信任，提高就醫滿意度，進而利于患者整體身心健康。如果缺乏有效溝通，則加劇了醫患之間的矛盾。醫生在為患者看病時應詳細耐心地給患者講解，然而在工作壓力和工作強度日益增加的情況下，醫生在接診中很難自始至終保持高強度的交流狀態，導致與患者產生距離感、疏遠感。醫患之間這種相互交流與溝通的障礙，是醫患之間缺乏有效溝通、造成醫患關系緊張的重要原因。

1.4 醫患之間信息不對稱

醫療環境中的信息不對稱比其他領域的信息不對稱更為嚴重。出現醫患糾紛這一現象大部分是由于信息不對稱而引發[2]。醫患信息不對稱條件下，患方無法準確地判斷醫療行為質量是否符合自身病情的需求，尤其是當病情未緩解時對醫療行為更加不滿，從而對醫方服務產生質疑；個別醫生利用自己掌握的醫療專業優勢，出于自身保護或利益需求，對患者過度診療，造成患者醫療費用增加，導致醫患關系緊張。醫患之間信息的不對稱，成為誘發醫患矛盾的潛在危險因素。

2 潰壩理論含義

所謂潰壩理論，“千里之堤，潰于蟻穴”即是對其形象的解釋。此處整體醫患關系可以理解為一段完整堤壩，如果針對同一個問題頻繁產生糾紛，不能只針對該問題解決個案，而要追根溯源，將同一類問題即把易出現潰決點的分段堤壩整體修葺，使得從根源上杜絕該類糾紛的發生。

3 潰壩理論的逆向推斷在醫患糾紛中的可及性及應用

假設河堤大壩某一段發生了坍塌，那么與之相連的大堤在同期或次年也可能會發生坍塌。究其原因：可能這一段大堤工程質量未達標，也可能這一段大堤屬于險重堤段容易受到洪水沖刷。潰壩理論的逆向推斷，即我們在處理醫患糾紛時所采用的逆向推斷分析方式，從結論出發追溯源頭，對于已經出現糾紛的醫患問題，尤其是那些頻繁或容易出現糾紛的問題，在確定結果之后要對整個診療過程逐一進行分析；找到潰壩點后，要對該問題做一個動態的跟蹤，縱向截取，不能做靜態的“問題點”，而要做一個動態的“問題線”，做一個有起因、發展、結果的全流程分析。該“問題線”即為潰壩理論中整體堤壩的分段，比如科室的形式、醫生的法律意識、地區的風俗習慣等。截取到問題線后，要整體修補，使這一分段從性質上得以改變，進而避免再次出現類似問題。

4 建議

根據上述醫患糾紛的幾大主要形成原因，找到容易誘發糾紛事件的點，分析由該問題點引發的大量醫患糾紛事件，應用潰壩理論，找到險重堤段，逆向分析，追本溯源，才能從根本上解決問題。

4.1 完善基本醫保、大病保險、醫療救助等多層次醫療保障體系

醫療行業是具有公益性的特殊服務行業。疾病治療過程中產生的高額醫療花費會導致患者心理失衡，容易使患者滋生報復醫務人員的心理。為了避免醫患糾紛的發生，國家應該進一步完善和建立多層次的醫療保障體系。如對于醫療基礎設施的供給、基本醫療服務的供給應由國家公共支出解決，醫療基礎設施供給不足部分以民間資本補充，基本醫療服務的供給不足由個人按成本自付。個人可通過商業保險的“互濟”方式和個人自付方式承擔個人支出。對于無力自付的患者則實行醫療救濟[3]。對于農村低收入人群，國家需要逐步建立大病統籌和常見病統籌制度，提高居民醫保待遇，進一步加大對困難群體的幫扶力度。

4.2 重視人文醫院建設、宣傳醫患正能量

醫務人員應該提供人性化的醫療和護理，這是改善醫患之間關系的最佳途徑[4]。醫院要“以人為本”，要有溫度，倡導文明風尚，宣傳優秀的醫院文化；要樹立自己文化的核心，確立院訓，倡導全院職工傳承踐行院訓。在以“病人為中心、以救死扶傷為己任”的基礎上，通過弘揚人文精神，不斷激發職工的人文關愛之心，為患者提供人性化、個體化、有溫度的服務，使柔性的醫院文化融合到醫院發展中，將人文關懷融入到患者診療過程中，為患者營造良好的就診氛圍，提供優質的診療服務。重視人文醫院建設，醫患相互尊重，有利于宣傳醫患正能量，從而改善醫患關系。對于醫生而言，尊重病人可以使他們更能容忍患者的價值觀和偏好；對于患者而言，能夠在治病過程中感受到尊重和溫暖，有良好的就診體驗，可以很大程度上降低其對較高的治療費用所致的對醫院、醫護人員的不滿，從而減少糾紛的發生。這便是對重要堤段的修補和完善，可以有效預防完整堤壩的潰散。

此外，隨著互聯網技術的發展，信息傳播渠道多樣，個別不良媒體為了博人眼球，報道不盡真實，混淆大眾視聽，對醫患關系的惡化推波助瀾。因此，相關部門對于涉及醫療糾紛的新聞報道，要嚴格核實審查，報道要公平、公正、客觀，不妄加評判，杜絕不實報道誤導民眾。社會輿論的正面引導，有助于增強患者對醫生的信任和戰勝病魔的信心，使這一問題線得以修復，減少醫患糾紛，降低“堤壩”的潰敗率。

4.3 加強醫患之間有效溝通

醫患糾紛案件當中，相當一部分是由于醫患溝通不當引起。患者認為醫生態度差、自身就診體驗差、自己的訴求無法得到理解，自己的痛苦無法得到緩解，都可以導致患者不滿，甚至引發醫患糾紛。然而，當了解了事情經過后，可以發現，醫生在診療過程中按照規范進行看診，并無明顯不當。可能由于醫生工作量大、病人數量多、給患者看診的時間不多，醫生無法做到面面俱到，所以導致患者覺得醫生態度差。另外，由于患者文化程度不同，一部分患者無法理解醫生的解釋，認為醫生沒有解決自己的問題。這就需要醫務工作者在工作中不急不躁，耐心與患者交流，并注意用詞，選擇患者能夠理解的表達方式。另外，對于其他專業或者不精通的問題，醫務工作者需要加強和相關專業人員的溝通和加強對相關知識的學習，不要輕易否定或者質疑其他醫生對患者的診斷和治療，以免引起患者的誤解，造成對之前接診醫生的不信任，引起對治療和用藥的質疑，埋下醫療糾紛的隱患。

醫療機構應建立和完善醫患溝通制度，加強對醫患溝通的規范管理，定期開展醫患溝通相關課程的培訓，提高醫生醫患溝通能力。另外，醫護人員要有同理心，設身處地為病人著想，將心比心，耐心傾聽病人的詢問，多向病人介紹疾病發展規律、病情的轉歸及預后、診療效果、用藥和檢查目的、醫療費用等情況，從而提高患者的就醫體驗，增強對疾病的客觀認識，降低對醫護人員的不滿或苛求。

4.4 提高醫生、患者及醫院相關工作人員的法律意識

避免、解決醫患糾紛的關鍵在于遵紀守法。國家制定了《執業醫師法》《醫療糾紛預防和處理條例》《藥品管理法》等相關法律條款，作為醫療機構的從業人員，在執業中，要主動學習和遵守國家法律法規。醫院應高度重視普法工作，通過對全院醫務人員進行法律法規專項培訓、全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告進行解讀等方式增強醫務人員法律意識，保證醫療質量，保障患者安全。

對于那些漠視法律法規、無理取鬧、嚴重危害醫護人員人身安全、破壞正常醫療服務秩序的鬧事者，醫護人員應當尋求公安政法部門的幫助，用法律手段維護自身合法權益。

4.5 不斷完善分級診療制度，提高醫療服務質量

分級醫療，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。大醫院由此可“減負”，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病病人，大量的病例也有利于基層醫療機構水平的提高，從而更好地為人們健康服務，步入良性循環。

把握醫療質量管理主線，確保醫療安全。醫療機構可通過優化醫院環境建設、優化患者就醫流程、強化醫護人員醫療質量意識、加強醫德醫風建設、增強醫護人員的服務意識，進而提高醫療服務質量[5]。同時運用PDCA等質量管理工具，以問題為導向，持續改進醫療服務質量和患者安全，改善醫患關系。另外，可建立醫療安全管理辦公室常務副主任輪值機制，輪值的醫師在這個過程中既發揮了自身專業優勢、很好地提高了醫院醫患關系處理水平和質量，又系統學習了醫療法律法規，還可以在一件件鮮活的事例中學習到醫患關系的深邃內涵和構建良好醫患關系的各種技能，有利于將經驗帶回科室，帶動更多的醫務人員全面提高醫患關系處理能力。