傳染病醫(yī)院“平戰(zhàn)結(jié)合”運行機制探討

魏麗榮 黃鵬 陳航 莊煒

近年來，我國公共衛(wèi)生體系在經(jīng)歷了一系列重大傳染病的實戰(zhàn)演練，特別是2020年初以來，在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下，各級黨組織帶領(lǐng)廣大黨員和人民群眾團結(jié)一心、眾志成城，努力奮戰(zhàn)在這場沒有硝煙的全民戰(zhàn)爭中，形成醫(yī)療救治科學(xué)、隔離防控有效、物資保障充分、輿論引導(dǎo)得力、各方協(xié)調(diào)有序的良好局面，為打贏這場重大疫情防控阻擊戰(zhàn)提供了堅強的領(lǐng)導(dǎo)力量和政治保證。但是，不得不承認，我國當(dāng)前的公共衛(wèi)生應(yīng)急體系還存在一些問題。習(xí)近平總書記在《構(gòu)建起強大的公共衛(wèi)生體系 為維護人民健康提供有力保障》中指出：要優(yōu)化醫(yī)療資源合理布局。要立足平戰(zhàn)結(jié)合、補齊短板，統(tǒng)籌應(yīng)急狀態(tài)下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)動員響應(yīng)、區(qū)域聯(lián)動、人員調(diào)集，建立健全分級、分層、分流的傳染病等重大疫情救治機制。由此可見，完善平戰(zhàn)結(jié)合的疫病防控和公共衛(wèi)生科研攻關(guān)體系，是構(gòu)建強大公共衛(wèi)生管理體系中的關(guān)鍵一環(huán)，能夠有效遏制新發(fā)突發(fā)傳染病的發(fā)生發(fā)展，最大程度地降低各類傳染病對公共衛(wèi)生安全的影響和對社會經(jīng)濟發(fā)展的損害。傳染病醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急救治的核心力量，必須建立科學(xué)有效、平穩(wěn)高效的“平戰(zhàn)結(jié)合”運行機制。

1 “以戰(zhàn)促平”，實現(xiàn)醫(yī)院全面發(fā)展

1.1 總結(jié)實戰(zhàn)經(jīng)驗，完善應(yīng)急機制

（1）應(yīng)急前的預(yù)防能力建設(shè)。建立高效決策的應(yīng)急管理委員會，形成覆蓋全院的應(yīng)急培訓(xùn)機制，采取檢查清單對應(yīng)急準(zhǔn)備進行逐項排查。（2）應(yīng)急中的處置能力建設(shè)。制定簡潔有效的應(yīng)急工作流程，提高應(yīng)急響應(yīng)速度；根據(jù)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件實際需求進行收治能力拓展；完善運行監(jiān)督機制。（3）應(yīng)急后的恢復(fù)能力建設(shè)。恢復(fù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)院各項工作順利開展，嚴(yán)格落實院感防控措施，創(chuàng)新診療模式，通過互聯(lián)網(wǎng)診療等方式逐步推進復(fù)產(chǎn)復(fù)工。（4）全過程的評估能力建設(shè)。前期，醫(yī)院需要根據(jù)采集到的信息對事件判斷，根據(jù)事件發(fā)展趨勢選擇預(yù)案的響應(yīng)級別；中期需對突發(fā)事件處理情況進行分析，以便根據(jù)實際情況調(diào)整應(yīng)急措施，協(xié)調(diào)各部門關(guān)系、進行醫(yī)療資源分配；后期需要對突發(fā)公共衛(wèi)生事件所造成的各方損失以及醫(yī)院恢復(fù)正常工作秩序，補充醫(yī)療物資等方面進行匯總評估[1]。（5）加強應(yīng)急人才、物資、財務(wù)、后勤等儲備和保障。

1.2 查找薄弱環(huán)節(jié)，補齊發(fā)展短板

應(yīng)急狀態(tài)下用政府統(tǒng)籌的優(yōu)勢醫(yī)療技術(shù)資源，組建專家組，涵蓋重癥、呼吸、消化、感染、循環(huán)等重要支撐學(xué)科，形成多學(xué)科聯(lián)合會診機制，從而帶動和促進本院內(nèi)多學(xué)科診療（MDT）發(fā)展與建設(shè)。加入屬地及周邊的優(yōu)勢專科醫(yī)聯(lián)體，帶動相對薄弱學(xué)科或空缺學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。同時，為薄弱科室給予人、財、物上的傾斜，必要時引進學(xué)科帶頭人，盡快補齊發(fā)展短板。

1.3 瞄準(zhǔn)戰(zhàn)略定位，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)

作為定點救治機構(gòu)，應(yīng)具備各類傳染病綜合救治能力，在重大公共衛(wèi)生事件防控救治體系建設(shè)中發(fā)揮引領(lǐng)示范作用；能夠開展傳染病相關(guān)科學(xué)研究，為傳染病防控提供科技支撐；能夠開展傳染病多中心臨床研究、成果轉(zhuǎn)化和技術(shù)推廣，發(fā)揮輻射和帶動作用；能夠承擔(dān)全國傳染病救治有關(guān)臨床、教學(xué)、科研、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面的技術(shù)指導(dǎo)，成為創(chuàng)新人才培養(yǎng)基地；建設(shè)數(shù)字化、數(shù)據(jù)驅(qū)動的智慧型網(wǎng)絡(luò)體系，引領(lǐng)和推動國家傳染病醫(yī)學(xué)發(fā)展，向世界提供中國經(jīng)驗、標(biāo)準(zhǔn)和方案。

2 “以平養(yǎng)戰(zhàn)”，履行公共衛(wèi)生使命

2.1 應(yīng)對生物恐怖

隨著世界格局的風(fēng)云變幻，世界范圍內(nèi)，特別是一些相對落后的地區(qū)，正在承受著戰(zhàn)爭的迫害，“一帶一路”戰(zhàn)略的不斷深入，我國必將還面臨著其他諸多挑戰(zhàn)，和平時期，仍然需要時刻準(zhǔn)備著可能發(fā)生的戰(zhàn)爭和恐怖襲擊。為了有效預(yù)防、及時控制和消除防范可能存在的生物恐怖襲擊，保障公眾身體健康與生命安全，維護正常的社會秩序，加強對生物武器相關(guān)防御學(xué)科的研究與建設(shè)，形成科學(xué)、快速、有效的應(yīng)對機制，建設(shè)成為立足北京、輻射全國、面向世界的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治平臺：面向北京開展應(yīng)急救治，面向全國提供緊急支援，面向世界提供支援幫助，突顯傳染病醫(yī)院的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

2.2 應(yīng)對新發(fā)傳染病

（1）提升病原體檢測能力。按照生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范和生物安全通用準(zhǔn)則要求，建立全流程安全核查、監(jiān)管和責(zé)任追溯制度，安全規(guī)范開展傳染病病原學(xué)檢測和變異監(jiān)測等實驗活動。優(yōu)化檢測方法，最大限度提升檢驗檢測水平和檢測能力。（2）提高公共衛(wèi)生事件識別能力[2]。加強對廣大醫(yī)務(wù)人員傳染病監(jiān)測知識與技能的培訓(xùn)，強化對臨床醫(yī)生尤其是非傳染病科室醫(yī)生公共衛(wèi)生意識的培養(yǎng)增強醫(yī)務(wù)人員的“哨兵”意識，實現(xiàn)公共衛(wèi)生事件關(guān)口前移。（3）提高新發(fā)突發(fā)傳染病臨床診斷能力。根據(jù)既往病例回顧性分析和前瞻性研究，制定并推廣相應(yīng)的臨床診斷路徑，為臨床醫(yī)生早期識別相關(guān)疾病提供幫助。

2.3 大型活動保障

與其他醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)部門共同建立《重大活動傳染病應(yīng)對保障方案》，形成標(biāo)準(zhǔn)方案，制定規(guī)范的傳染病篩查程序，并開展培訓(xùn)，提升整個保障體系內(nèi)對傳染病的“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療、早隔離”。傳染病醫(yī)院內(nèi)部根據(jù)學(xué)科優(yōu)勢進行預(yù)檢分診和病人分類轉(zhuǎn)送，確保及時救治病人、隨時提供會診、全時保障安全。

3 堅持“平戰(zhàn)結(jié)合”與“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換”同步

3.1 硬件規(guī)劃實現(xiàn)“彈性可變”

“彈性可變”的建筑方案布局是指在功能設(shè)置時注重限定功能空間與多用的非限定功能空間的組織形式，同時注意在建筑內(nèi)部和建筑外部適當(dāng)提供非限定功能空間[3]。“平時”，這些非限定空間有著豐富的使用模式，提供多種空間體驗；公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時，非限定空間轉(zhuǎn)化成具體功能空間，對原有建筑空間進行擴展；同時，設(shè)置可變的流線與多重入口，做到突發(fā)公共衛(wèi)生事件時平面功能的靈活可變。

3.2 科學(xué)優(yōu)化各類醫(yī)療流程

認真落實國家有關(guān)預(yù)檢分診法律、法規(guī)和專家共識，同時結(jié)合疫情防控常態(tài)化形勢持續(xù)改進和完善：（1）急診預(yù)檢分診的核心是處理好“既危又疑”；（2）發(fā)熱門診預(yù)檢分診的核心是把握好“留觀標(biāo)準(zhǔn)”；（3）門診、病區(qū)預(yù)檢分診的核心是把握好“重點環(huán)節(jié)”[4]。新形勢下公共衛(wèi)生事件防控工作要更加科學(xué)、精準(zhǔn)、有序，不斷提升綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生事件防控管理水平；（4）持續(xù)推動信息化系統(tǒng)升級改造，積極探索AI、5G等在診療過程中的應(yīng)用，建設(shè)智慧型醫(yī)院。

3.3 統(tǒng)籌謀劃醫(yī)院運營管理

堅持傳染病醫(yī)院作為戰(zhàn)備醫(yī)院的戰(zhàn)略思維，建立一個平時練兵，應(yīng)急狀態(tài)實行隔離區(qū)獨立運行體系[5]。統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)護資源，實行隔離病房輪轉(zhuǎn)機制，通過感染與非感染、內(nèi)科與外科、新老搭配等組合，確保全院醫(yī)護均具備傳染病救治經(jīng)驗。醫(yī)院整體可收治床位數(shù)受上級有關(guān)部門統(tǒng)一調(diào)配，同時根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)情況，機動調(diào)整開放病床數(shù)。多途徑優(yōu)化簡化患者就醫(yī)流程；通過多學(xué)科交叉診療為患者提供更有效率更具性價比的醫(yī)療服務(wù)；成立疾病亞專業(yè)組，提供個性化的精準(zhǔn)醫(yī)療；積極推進日間手術(shù)，推進疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等，提高醫(yī)院運行效率。

4 堅持“平戰(zhàn)結(jié)合”與“醫(yī)防融合”統(tǒng)一

4.1 “醫(yī)防融合”的必要性

傳染病醫(yī)院不僅在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)，日常也承擔(dān)著新發(fā)傳染病的預(yù)警識別、傳染病防控知識宣教、治愈患者隨訪等諸多預(yù)防性任務(wù)。積極推進醫(yī)防融合，將提升重大傳染病公共衛(wèi)生事件處置過程中醫(yī)院與其他防控機構(gòu)的協(xié)同作用，溝通合作、差異互補，真正形成群防群控、聯(lián)防聯(lián)控的有利局面。

4.2 側(cè)重內(nèi)部融合

以管理融合為牽引，以成立醫(yī)防融合領(lǐng)導(dǎo)小組為基礎(chǔ)，全面負責(zé)推進醫(yī)防融合改革，統(tǒng)籌有關(guān)組織架構(gòu)、績效分配、流程設(shè)計等，建立協(xié)調(diào)和保障機制[6]；探討設(shè)立一體化門診，提供集合預(yù)防宣教、應(yīng)急救治、慢病管理和感染防護、緊急阻斷為一體的融合型服務(wù)，將傳染病醫(yī)院的服務(wù)脫離單純的診療，拓展為全方位一體化服務(wù)[7]。以績效融合為推手，探討醫(yī)防融合前提下績效融合的問題，對醫(yī)療與公衛(wèi)實施同等標(biāo)準(zhǔn)下的考核要求，落實同等標(biāo)準(zhǔn)下的福利待遇。

4.3 延伸外部融合

加強與疾控、海關(guān)、檢疫等多部門的合作共享，針對新發(fā)傳染病，建立常態(tài)、動態(tài)、開放的信息共享機制。落實《北京市醫(yī)防融合培訓(xùn)方案（2020年—2022年）》，承擔(dān)傳染病診治能力培訓(xùn)基地的同時，也需要積極推動相關(guān)內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)生到急救中心和疾控中心參加醫(yī)防融合培訓(xùn)[8]。重點開展創(chuàng)新融合。整合傳染病領(lǐng)域的臨床信息與樣本資源、基礎(chǔ)研究資源、新技術(shù)轉(zhuǎn)化資源，探索重大傳染病的新機制、新靶點、新診療方案。

5 筑牢底線，嚴(yán)守院感防控紅線

5.1 完善院感制度

建立健全醫(yī)院感染管理體系，確保做到全員、全院區(qū)管理；建立“醫(yī)院感染崗位考核”的長效機制，通過對醫(yī)院感染管理人員的崗位考核，提升醫(yī)院感染專職人員的管理能力和職業(yè)素質(zhì)[9]；完善、優(yōu)化、持續(xù)改進醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范、制度及標(biāo)準(zhǔn)等，加強診療過程中的院感監(jiān)督。

5.2 規(guī)范防護標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)不同傳播途徑的病原體，建立科學(xué)有效的防護方法，避免出現(xiàn)防護不到位、過度防護情況。開發(fā)研制環(huán)保有效、方便醫(yī)護人員使用的防護裝備，減少防護浪費，減少因不當(dāng)防護造成的醫(yī)療廢物增加。持續(xù)改進病原體消毒方法，與科研單位合作改進開發(fā)新的消毒方法，確保消毒到位，減少環(huán)境污染，方便醫(yī)務(wù)人員使用[10]。

5.3 建立“負面清單”

負面清單管理模式，指的是一個國家在引進外資的過程中，對某些與國民待遇不符的管理措施，以清單形式公開列明[11]。公共衛(wèi)生事件防控常態(tài)化階段，院感管理滲透到日常診療活動的每一個細節(jié)，是醫(yī)院管理的底線和紅線。既做到嚴(yán)守紅線，又確保各項診療活動有序展開，患者應(yīng)治盡治，創(chuàng)新性建立院感管理“負面清單”，將十分有利于各項工作的開展。進入“負面清單”的基本原則是：患者流行病學(xué)史有問題；患者疑似診斷不能排除；診療活動無法避免交叉感染；醫(yī)護防護個人不到位；終末消毒不達標(biāo)等。只要進入“負面清單”的診療活動，院感具有一票否決權(quán)。需要注意的是，隨著防控政策的調(diào)整，以及對疾病認識的深入，“負面清單”有可能是動態(tài)可變的，需要及時進行更新。

6 弘揚偉大精神，凝聚文化內(nèi)核

秉承“人民至上，生命至上”的理念，從思想上引領(lǐng)、工作執(zhí)行和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等方面激勵全體醫(yī)護人員齊心協(xié)力，把人民群眾的生命和健康放在第一位，勇于擔(dān)當(dāng)、甘于奉獻，再接再厲、一如既往做好常態(tài)化疫情防控工作。

在疫情防控工作中加強黨的領(lǐng)導(dǎo)，這對遏制疫情蔓延、全面穩(wěn)定局勢起到重要作用。建立“平戰(zhàn)結(jié)合”型傳染病醫(yī)院，需要堅持在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，注重總結(jié)實戰(zhàn)經(jīng)驗，以提升綜合救治能力為目的發(fā)展薄弱學(xué)科，促進醫(yī)院全面發(fā)展；找準(zhǔn)傳染病醫(yī)院的戰(zhàn)略定位，積極參與并履行更多的社會責(zé)任，提升實戰(zhàn)能力；醫(yī)防融合是當(dāng)前實現(xiàn)“平戰(zhàn)結(jié)合”有力手段，可以有力促進傳染病醫(yī)院從硬件規(guī)劃改造上，醫(yī)療流程上，運營管理上均實現(xiàn)高效的“平戰(zhàn)轉(zhuǎn)化”；無論是平時還是應(yīng)急狀態(tài)下，院感管理永遠是傳染病醫(yī)院必須嚴(yán)守的底線。