DRGs實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究與思考*

——孟朝琳 蔡源益 吳華章

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)最早由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生籌資管理局于1983 年開發(fā)應(yīng)用，作為一種補(bǔ)償美國(guó)老年醫(yī)療保健(Medicare)住院患者住院費(fèi)用的方式，用來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[1]。它將住院患者的疾病按診斷、年齡、性別、有無合并癥、并發(fā)癥等分為若干組，對(duì)每個(gè)組制定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用。1995年以來，英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、荷蘭和瑞典等為提升醫(yī)院運(yùn)行效率，陸續(xù)實(shí)施了DRGs支付制度[2]。近年來，一些亞洲國(guó)家為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，也引入了DRGs支付制度[3]。本研究檢索了1983年-2020年國(guó)內(nèi)外有關(guān)DRGs實(shí)施效果評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，對(duì)DRGs實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果、評(píng)價(jià)方法兩方面進(jìn)行了綜述，供國(guó)內(nèi)DRGs相關(guān)研究者及決策者參考。

1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果

在DRGs預(yù)付費(fèi)支付制度下，醫(yī)生具有節(jié)省成本的動(dòng)機(jī)，可能產(chǎn)生縮短平均住院日、降低控制醫(yī)療費(fèi)用的效應(yīng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能因節(jié)省成本而出現(xiàn)讓患者提前出院，診斷升級(jí)以增加補(bǔ)償金額，或?qū)⒊杀巨D(zhuǎn)嫁到其他機(jī)構(gòu)等行為[1]。根據(jù)DRGs可能產(chǎn)生的效應(yīng)，其效果評(píng)價(jià)指標(biāo)主要集中在醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)療質(zhì)量、診斷升級(jí)、成本轉(zhuǎn)移等方面。

1.1 醫(yī)療費(fèi)用

控制醫(yī)療費(fèi)用常被作為DRGs實(shí)施效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。研究表明，美國(guó)DRGs實(shí)施初期，有效控制了總住院費(fèi)用增長(zhǎng)[4]。韓國(guó)在強(qiáng)制實(shí)施DRGs初期，總醫(yī)療費(fèi)用有所增加[5]，但一段時(shí)期后總費(fèi)用下降[6]。匈牙利的研究表明，實(shí)施DRGs后，醫(yī)?；鹬С鰷p少[7]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施DRGs后，總醫(yī)療費(fèi)用無明顯變化，但藥品費(fèi)用和影像檢查費(fèi)用下降[8]；北京市實(shí)施DRGs后，患者住院自付費(fèi)用下降[9]。

DRGs的實(shí)施是一個(gè)多方博弈的過程。國(guó)家和地區(qū)、醫(yī)療體制、實(shí)施方略等不同，將導(dǎo)致DRGs實(shí)施效果可能有所不同[10]。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)估維度不盡相同，包括總住院費(fèi)用、門診費(fèi)用和住院費(fèi)用之和、國(guó)家總體衛(wèi)生費(fèi)用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金額和患者自付費(fèi)用，藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、服務(wù)費(fèi)用等的構(gòu)成[4,9,11]?？傮w上看，評(píng)價(jià)維度越為綜合，越有利于得出全面、客觀和真實(shí)的結(jié)果。

1.2 平均住院日

大多數(shù)研究[7,9-12]表明，實(shí)施DRGs可縮短平均住院日。例如，德國(guó)G-DRGs實(shí)施后，試點(diǎn)醫(yī)院平均住院時(shí)間縮短了30%[10]；匈牙利的研究也顯示出實(shí)施DRGs可縮短平均住院日[7]。

關(guān)于DRGs對(duì)平均住院日的影響，絕大多數(shù)研究結(jié)果均符合理論預(yù)期，僅有少數(shù)研究[6,13]未得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。例如，瑞士的研究表明，DRGs的實(shí)施與ICU患者的平均住院日無明顯相關(guān)性[13]；韓國(guó)有研究稱，實(shí)施DRGs后扁桃體切除術(shù)患者平均住院日未發(fā)生明顯變化[6]。這可能與各研究的評(píng)價(jià)時(shí)間不同有關(guān)，有的評(píng)價(jià)1年以內(nèi)短期的影響[6]，有的評(píng)價(jià)3年以上中長(zhǎng)期的影響[12]，評(píng)價(jià)周期不同，可能造成不同的評(píng)價(jià)結(jié)果。同時(shí)樣本量差異也會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，如某些研究由于樣本量較小，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量

大多數(shù)研究[12,14]對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：(1)住院可及性。指是否由于實(shí)施了DRGs出現(xiàn)推諉成本較高的危重患者；(2)死亡率。包括住院期間死亡率，出院后30天、180天、12個(gè)月死亡率等；(3)再入院率。若首次入院時(shí)存在服務(wù)不周到或處置不當(dāng)?shù)男袨椋赡芤鹪偃朐郝噬撸?4)入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)。若出現(xiàn)過早出院，可能導(dǎo)致患者入住護(hù)理院等長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)時(shí)間延長(zhǎng)；(5)急診就醫(yī)率。急診就醫(yī)率增加的原因較多，其一可能是實(shí)施DRGs對(duì)入院標(biāo)準(zhǔn)限制更為嚴(yán)格，使部分患者入院不及時(shí)。

理論上，DRGs支付方式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響是不確定的。一方面，DRGs可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高診療水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)務(wù)人員行為，進(jìn)一步保證醫(yī)療質(zhì)量；但另一方面，DRGs也有可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省成本而減少了一些必要的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提供，縮短住院天數(shù)使再入院率上升，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成負(fù)面影響[15]。美國(guó)實(shí)施DRGs初期，患者住院期間死亡率從16.1%下降為12.6%，出院后30天死亡率下降了1.1%，180天死亡率從29.6%降為29.0%，同時(shí)有1%的患者延長(zhǎng)了在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的住院時(shí)間。整體來看，DRGs沒有影響住院患者的總體治療結(jié)局[12]。法國(guó)有研究表明，私立醫(yī)院的外科手術(shù)患者再入院率上升與實(shí)施DRGs有關(guān)，而在公立醫(yī)院，控制混雜因素后實(shí)施DRGs與再入院率上升無明顯相關(guān)性[14]。瑞士有研究表明，在實(shí)施DRGs后，90天再入院率上升[16]。我國(guó)有研究評(píng)估北京市DRGs模擬運(yùn)行效果，表明兩周再入院率和低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率在DRGs實(shí)施前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。由此可見，DRGs對(duì)通過再入院率、死亡率等指標(biāo)評(píng)價(jià)的醫(yī)療質(zhì)量的影響尚無定論。

但值得注意的是，再入院率指標(biāo)在某些情況下不能反映醫(yī)療質(zhì)量[11]。例如，醫(yī)生為了改善患者診療效果，可能安排患者早期隨訪，這雖會(huì)導(dǎo)致再入院率上升，但并不意味著醫(yī)療質(zhì)量下降。因此，再入院率代表的含義取決于臨床實(shí)際，屬于計(jì)劃性的再入院率上升并不能代表醫(yī)療質(zhì)量受到不良影響[11]。同時(shí)，不同國(guó)家在實(shí)施DRGs時(shí)采取的保障措施不同。例如，一些歐洲國(guó)家在實(shí)施DRGs時(shí)會(huì)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)整醫(yī)院支付費(fèi)率[2]，因此再入院率及其他反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)是否受DRGs的影響，需要結(jié)合具體政策措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 診斷升級(jí)

診斷升級(jí)，是指將DRGs分組為補(bǔ)償金額更高的組別。有研究證實(shí)了在實(shí)際工作中該行為的存在。例如，Silverman E等研究[18]表明，實(shí)施DRGs后，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)參加Medicare(醫(yī)療保健)的患者中存在診斷升級(jí)行為。Barros P等[19]證實(shí)了葡萄牙實(shí)施DRGs的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在診斷升級(jí)行為。由此可見，在DRGs定額付費(fèi)的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更高補(bǔ)償金額，可能導(dǎo)致出現(xiàn)診斷升級(jí)行為。治理診斷升級(jí)行為，一方面需要制定有效的監(jiān)管機(jī)制，另一方面需要充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療記錄自動(dòng)轉(zhuǎn)換編碼，以利于從源頭上避免編碼員編碼錯(cuò)誤引起的診斷升級(jí)問題。

1.5 成本轉(zhuǎn)移

美國(guó)Medicare醫(yī)療資源利用組織嘗試將出院后一段時(shí)間的費(fèi)用納入定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中[20]，以避免成本轉(zhuǎn)移行為的發(fā)生。這種做法是否適合于我國(guó)國(guó)情，未來需要相關(guān)研究和試點(diǎn)實(shí)踐檢驗(yàn)。此外，成本轉(zhuǎn)移行為也可能是由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付不足，而迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)向不按DRGs付費(fèi)的其他患者收取更高費(fèi)用[21]。研究表明，1988年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯存在從按DRGs付費(fèi)的Medicare患者向其他患者轉(zhuǎn)移成本的行為[16]。與美國(guó)不同，歐洲國(guó)家DRGs支付制度適用于參加各種保險(xiǎn)類型的患者，可從源頭上避免成本轉(zhuǎn)移行為的發(fā)生[2]。這提示：為防止出現(xiàn)向患者轉(zhuǎn)移成本行為，應(yīng)擴(kuò)大DRGs付費(fèi)覆蓋范圍。

1.6 其他指標(biāo)

Notman M等[22]研究了醫(yī)生對(duì)DRGs的認(rèn)知和態(tài)度，采用田野調(diào)查定性研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)DRGs的反應(yīng)是，在保證患者得到充分治療的基礎(chǔ)上，努力使醫(yī)院補(bǔ)償水平達(dá)到最大化。此外，有研究者對(duì)實(shí)施DRGs是否影響醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展、醫(yī)院管理水平等進(jìn)行了評(píng)價(jià)[23-24]。

也有研究者對(duì)實(shí)施DRGs后可能產(chǎn)生的倫理相關(guān)問題進(jìn)行了分析。Fourie C等[25]總結(jié)出適用于評(píng)價(jià)DRGs倫理問題的概念框架，涉及治療可及性、醫(yī)院透明度、患者自主性、醫(yī)生對(duì)于倫理道德規(guī)范的遵守等方面。目前，我國(guó)關(guān)于DRGs實(shí)施是否會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)倫理道德的遵守以及患者自主性等方面的研究較少，未來需圍繞該方面開展相關(guān)研究。

2 評(píng)價(jià)方法

2.1 定量研究

定量研究常被用于評(píng)價(jià)住院費(fèi)用、平均住院日等客觀指標(biāo)。目前，對(duì)DRGs實(shí)施效果評(píng)價(jià)采用的定量研究方法主要包括：橫斷面研究[4]，沒有對(duì)照組的自身前后比較研究[12]，具有對(duì)照組的干預(yù)前后比較的雙重差分模型分析[5]，以及考慮干預(yù)前后趨勢(shì)變化的間斷時(shí)間序列分析[14]。與其他政策評(píng)價(jià)類研究相同，評(píng)價(jià)DRGs政策效果幾乎不采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在上述4種方法中，雙重差分模型分析和間斷時(shí)間序列分析較常用。

2.2 定性研究

對(duì)于DRGs實(shí)施后不同利益相關(guān)方態(tài)度、情感等的評(píng)價(jià)適合采用定性研究。例如，2012年瑞士的研究[26]通過焦點(diǎn)小組訪談法，評(píng)價(jià)了實(shí)施DRGs對(duì)護(hù)理人員工作滿意度、道德風(fēng)險(xiǎn)等的影響。而我國(guó)相關(guān)定性研究較少。定性訪談研究有利于更深入地分析定量研究中發(fā)現(xiàn)問題的內(nèi)在原因，從而提出關(guān)鍵性的改進(jìn)措施。

3 結(jié)論與思考

綜上所述，目前對(duì)于DRGs的效果評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，除反映醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量的核心指標(biāo)外，有研究關(guān)注到DRGs產(chǎn)生的診斷升級(jí)、成本轉(zhuǎn)移等非預(yù)期結(jié)果，還有研究關(guān)注DRGs對(duì)倫理方面造成的影響，其評(píng)價(jià)結(jié)果因評(píng)價(jià)周期、評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法等不同而存在差異。以往大多數(shù)研究對(duì)于DRGs效果評(píng)價(jià)選擇的指標(biāo)具有一定片面性，不能全面反映實(shí)施DRGs所產(chǎn)生的影響。只有采取更加全面、綜合的指標(biāo)，才能更好地提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，從而使DRGs不斷完善。例如，在評(píng)價(jià)DRGs是否實(shí)現(xiàn)了減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)時(shí)，應(yīng)重視分析DRGs控費(fèi)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是否以犧牲患者醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為代價(jià)，是否妨礙或延滯了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等。同時(shí)，只有既評(píng)價(jià)患者住院期間的費(fèi)用，又評(píng)價(jià)患者在門診就醫(yī)、康復(fù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及居家就醫(yī)時(shí)發(fā)生的各種治療費(fèi)用，才能真實(shí)了解DRGs實(shí)施是否實(shí)現(xiàn)了控制醫(yī)療總費(fèi)用以及減輕患者總個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。此外，對(duì)于再入院率等反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，應(yīng)細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)綜合分析，避免得出片面和武斷的結(jié)論。

值得注意的是，對(duì)于同一指標(biāo)，DRGs在不同國(guó)家以及同一國(guó)家在不同階段呈現(xiàn)出不同的實(shí)施效果。分析原因可能是，在不同國(guó)家以及同一國(guó)家不同階段實(shí)施的DRGs支付制度，其DRGs組數(shù)不同，病種價(jià)格水平、DRGs付費(fèi)覆蓋范圍也存在差異。

隨著循證衛(wèi)生決策的發(fā)展，對(duì)于包括DRGs在內(nèi)的衛(wèi)生政策實(shí)施效果的評(píng)價(jià)工作日益受到廣泛關(guān)注，定量與定性研究可以評(píng)價(jià)DRGs的影響，而對(duì)于DRGs實(shí)施效果的評(píng)價(jià)需要采取定性、定量綜合的方法才能得到全面且真實(shí)的結(jié)果。近年來，我國(guó)大力倡導(dǎo)將醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制形式過渡到以DRGs為主的預(yù)付制方式，在此背景下，構(gòu)建科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用定性、定量綜合的評(píng)價(jià)方法開展DRGs實(shí)施效果評(píng)價(jià)工作，可為進(jìn)一步完善DRGs提供科學(xué)客觀的決策依據(jù)，從而使DRGs產(chǎn)生更好的實(shí)施效果。