論患者病歷復制權的合理限制

惠學遠,李雅琴

(天津醫科大學醫學人文學院，天津 300070，13627115889@sina.cn)

2018年10月1日施行的《醫療糾紛預防與處理條例》第十六條規定“患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生主管部門規定的其他屬于病歷的全部資料。”明確指出患者有權查閱復制“屬于病歷的全部資料”，改變了之前的有關規定，也引發了患者病歷復制權的權利屬性、病歷復制范圍的新爭論。

1 問題的提出

2012年翁某訴某醫院案中，其妻因系統性紅斑狼瘡和紅斑狼瘡性腎炎住進某醫院腎內科，后從四樓病房跳下墜亡。翁某認為醫生在已知其妻子因紅斑狼瘡性腎炎導致神經受損，出現精神障礙、神智錯亂的情況下，未引起充分重視，未采取適當的看護防范措施，對其妻墜樓身亡后果具有過錯，應承擔賠償責任，并以拍攝于醫生辦公室的醫師交接班記錄為證，該交接班記錄中記載“患者目前精神差，情緒波動大，考慮狼瘡腦病”。醫院的其他疾病記錄中則并無狼瘡腦病的記載。院方堅持認為患者意識清楚，是完全民事行為能力人，自殺是其自主選擇的結果，不應對此承擔責任。后患者家屬要求查閱復制該交接班記錄，但醫院未予提供。法院訴訟過程中，醫院以該記錄沒有保存為由未予提交，法院最終認定醫院承擔舉證不能的后果。

此案中值得討論的問題是，醫師交接班記錄是否屬于病歷內容？患者是否有權查閱復制？醫療訴訟中患者能否通過法院查閱復制在醫療機構中無法復制的醫療資料？病歷復制權的性質是什么？病歷所有權和病歷知情權是何種關系？如何合理界定病歷的范圍？應否合理限定患者病歷復制權范圍？

2 患者病歷復制權及其權利屬性

2.1 患者病歷復制權界定

病歷是醫務人員分析、歸納、整理通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療等醫療活動所獲取資料而最終形成的醫療活動記錄。《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》規定病歷包括醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料，分為門(急)診病歷和住院病歷。《醫療事故處理條例》《中華人民共和國民法典》《醫療糾紛預防與處理條例》均規定患者有查閱復制病歷。可見，患者病歷復制權指患者有權知悉并對門診病歷、住院病歷等衛生主管部門認定的屬于病歷的資料進行查閱、復制的權利，包括查閱權和復制權。

2.2 患者病歷復制權的權利屬性

患者病歷復制權性質與病歷所有權歸屬密切相關。若患者享有病歷所有權，則復制權屬于所有權中的使用權能，患者基于病歷所有權而自然享有不受限制的復制權(使用權)。若醫療機構享有病歷所有權，患者病歷查閱復制權則屬于知情權范疇，醫療機構基于病歷所有權對患者使用病歷享有決定權。

對于病歷所有權存在不同觀點。一種觀點認為病歷屬于患者所有。多數醫院并不建立門(急)診病歷檔案，患者基于慣例對自己保管的門(急)診病歷享有所有權。醫療機構保管的住院病歷亦屬患者所有，醫療服務合同為(準)委托合同關系，患方購買病歷本委托醫護人員書寫，所有權屬于委托人[1]；另一種觀點認為病歷為醫療機構所有。醫療機構實際占有、處分，有限使用病歷，病歷是醫護人員“添附”行為的產物，加工價值超過材料價值時加工物所有權屬于加工人[2]；第三種觀點認為病歷為國家所有，如原衛生部《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》規定，作為醫藥衛生檔案的病歷是國家檔案的組成部分，其使用需征得國家或其授權機構或個人同意。英國的《英國議會議事錄》認為病歷屬于社會事務大臣的財產，由醫療機構存儲于政府指定地點，屬于特定國家機構所有。

多數國家認可病歷為醫療機構所有。日本規定紙質或電子病歷均屬于醫療機構或醫生所有。加拿大安大略省《公立醫院法案》規定，醫院制作記錄患者信息的病歷是醫院的財產。病歷為醫療機構所有的理由在于：第一，病歷的制作主體為醫護人員。住院病歷雖涉及患者體溫單、病理資料、醫學影像檢查資料等患者信息，但醫囑單、診療計劃、上級醫師查房記錄、會診記錄、階段小結、死亡病例討論記錄等均是醫師根據經驗對疾病分析思考的結果，是創造性醫療成果的體現。病歷的核心不在于患者疾病信息，而在于醫護人員的專業醫學處理意見。不應將患者信息隱私保護與病歷所有權混為一談；第二，醫療機構實際享有占有、使用、處分病歷的權利。醫療機構制作、占有、保管病歷，門診病歷保管15年、住院病歷保管30年后醫療機構享有處分權。醫療機構有權使用患者全部原始病歷資料，并對隱去患者身份信息的病歷資料享有二次使用權；第三，制作保存病歷的目的在于醫療機構醫療經驗積累的需要。醫療機構除了制作病歷，尚有保存管理之責。保存病歷的目的除了服務于患者，為其繼續治療、保險提供醫療資料，或為公共衛生政策的制定提供數據資料外，還服務于醫療機構的醫療、教學、科研需要，以加強醫療管控、積累醫療經驗，為類似病例處理提供經驗。病歷的管理保存由醫療機構自擔費用，不需要患者支付。若認為患者享有病歷所有權而由其自行保管或交由其他機構保管，則可能因不愿或無力支付保管費用導致病歷遺失、毀損；第四，病歷記錄并非醫療服務合同的法定附隨義務，亦非約定性義務。患者在醫療服務合同中的目的不在于獲取病歷，而是通過支付費用購買醫療服務，若無特殊需要則不能索要病歷記錄。記錄疾病治療過程與醫療服務合同無直接關聯，患者不能強制要求醫師記錄病歷，亦不能在治療過程中要求醫療機構隨時提供病歷。病歷記錄屬于醫療質量保障制度，醫師基于醫療管理的法定義務制作記錄治療過程。

可見患者不享有病歷所有權，患者查閱復制病歷資料的權利并非基于所有權中的使用權能。

病歷為醫療機構所有，并因此對患者使用病歷享有決定權，病歷復制權的權利屬性體現為知情權。患者知情權指患者對自身疾病和醫療措施享有知悉的權利，作為后興起的權利，源自對患者自主決定權的尊重。醫療過程中醫務人員需履行必要的告知義務，患者在知悉與自己相關的疾病信息和醫療措施后有自主決定的權利。患者病歷復制權(知情權)屬于患者知情權的一種形式，盡管不發生于醫療過程中，但是這是對醫療過程中知情權的有益補充。

3 患者病歷復制權的權限范圍

3.1 患者病歷復制權范圍的擴張

患者知情權并非絕對性的權利，而是具有一定的有限性，這源于醫療技術的有限性、醫療過程的復雜性和醫療行為后果的難以預測性，患者醫療知識的不足和認知理解能力的局限也使其難以理解所有醫療行為。醫務人員無法全程記錄醫療過程，病歷只能有選擇地記錄。醫療機構基于對病歷享有所有權對患者使用病歷范圍享有決定權，患者病歷復制權(知情權)必然受到限制。

各國對患者病歷復制權的規定經歷了從限制到逐漸開放的過程。最初各國普遍予以限制。英國《保健記錄知情法》規定患者對醫療信息享有一般知情權。1982年德國一則判例中，一位被施行神經外科手術的患者病情加重并出現癱瘓，患者要求查閱病歷以證實醫師存在過失，但聯邦最高法院認為病歷分為客觀部分和主觀部分，僅同意患者查閱客觀部分的病歷[3]。 但這種情況在20世紀80年代末發生了改變。1985年美國發布《統一醫療信息法》，患者及其家屬可通過特定程序享有病案請求權，有權獲得相關信息復印件，有權改正相關信息，享有信息保密權[4]。 美國半數以上州允許患者及其家屬享有病案請求權，有權獲得病案全部信息。英國在1994年的判例中規定患者有權了解使用全部病歷資料，1992年加拿大的McInerney V. MacDonald案中同樣確立患者有權了解使用全部病歷資料[5]。

我國對患者病歷復制權也經歷了從限制到逐步放寬的類似進程。我國最初采取列舉方式規定患者查閱復制病歷的范圍，《醫療事故處理條例》第十條規定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。”《中華人民共和國侵權責任法》第六十一條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。”雖然對病歷復制范圍明確列舉之后采取“等”或“其他病歷資料”的概括性表述，但列舉的復制病歷內容與醫療糾紛訴訟時封存病歷內容正好相對。《醫療事故處理條例》第十六條規定了封存病歷的范圍，即“發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。”因為能查閱復制就沒必要封存，這導致實踐中通常采取限縮性解釋，即患者復制病歷范圍僅限于明確列舉部分。《醫療糾紛預防與處理條例》第十六條明確患者有權查閱、復制“國務院衛生行政主管部門規定的其他屬于病歷的全部資料”。病歷復制范圍明顯擴張，與其他國家病歷復制范圍的擴張保持了一致。

3.2 對“病歷”范圍的合理界定

《醫療糾紛預防與處理條例》頒布之前，爭議的焦點在于病歷是否存在客觀性事實和主觀性判斷的區分，以及主觀病歷能否復制等問題。頒布之后，因規定患者有權查閱復制“屬于病歷”的全部資料，這種爭議便不復存在，現在值得探討的是醫療機構中哪些記錄性資料屬于病歷。與病歷范圍相關的法律規定有《病歷書寫基本規范》(2010年)和《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》。《病歷書寫基本規范》對病歷記錄的具體內容、要求標準做了詳細列舉，但兩個部委規章對病歷內容的規定并不一致，各地標準化病歷的內容也不盡相同。醫療機構中的記錄性資料應否納入病歷應予以細分。

第一，醫療過程中直接源自患者身體的部分，通常依照醫療廢棄物處理標準予以銷毀，如患者的采集血樣、病理標本等，僅在患者授權時置于病歷中。

第二，反映患者病情而不涉及醫師判斷的客觀性事實資料屬于病歷。如患者主訴的疾病史、醫學影像檢查資料、血液檢查結果等檢驗報告、體溫單、特殊檢查同意書和手術同意書等各類書面知情同意書等資料。

第三，醫務人員針對患者疾病的具體醫療處理措施記錄屬于病歷。包括醫師、護理人員、醫技人員對疾病的判斷與醫療處理結果，如醫師對X光影像、B超影像等的分析結果、醫囑單、會診意見等。

第四，將疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄予以細分，僅將疑難和死亡病例討論結果納入病歷。對疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄是否納入病歷并無多大爭議。一方面，雖然相關法律法規對兩者定位不清、規定模糊且不相一致，如《病歷書寫基本規范》將疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄規定在病程記錄中，《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》提及病案時則將死亡病例討論記錄與病程記錄并列，顯示不屬于病程記錄，且未提及疑難病例討論記錄，但并不妨礙認定其屬于病歷；另一方面，我國立法中雖未有主、客觀病歷概念，但通常認為其屬于主觀部分病歷，即屬于病歷范圍。但《醫療糾紛預防與處理條例》規定所有病歷資料均可復制之后引發了普遍的擔憂，即除了將病例討論結果告知患者外，將討論過程及討論中的爭議和不同觀點告知患者是否會限制醫師進行積極性和創新性醫療？疑難病例或死亡病例存在爭議是必然的，醫學技術的復雜性和有限性使醫師很難準確預知最佳治療方式和醫療行為的所有可能后果，記錄爭議內容并允許患者復制并不利于醫師作出嘗試性創新治療。這使得很多醫療機構在實踐中采取了應對之策，即在標準化病歷中不記載疑難病例、死亡病例討論的完整過程，而只記載高職級醫師的最終決定，即僅記錄討論結果，僅當典型疑難病例的爭議和不同治療觀點對未來類似病例治療極其有價值時，才詳細記錄并置于科室內部檔案中。實踐做法并不違反法律規定，但若將之明確法定化，則有助于醫師沒有疑忌地發表不同觀點并主動記錄下來，從而推動醫學進步。將疑難、死亡病例討論分為結果記錄與過程記錄，將疑難病例討論結果、死亡病例討論結果記入病歷，允許患者復印，而將疑難病例討論過程記錄、死亡病例討論過程記錄不納入病歷，對討論中的不同觀點和爭議單獨記錄，置于醫院管理工作記錄中，可以使病歷范圍更為明晰，且更為合理。

第五，值班與交接班記錄屬于醫院管理工作記錄，不屬于病歷。《醫療質量管理辦法》規定了十八項醫療質量安全核心制度，值班與交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度與病歷管理制度并列，分屬不同的制度。雖與患者疾病治療相關，交接班顯然屬于醫師值班制度的一部分，是醫療機構出于管理需要對醫務人員的內部管理制度。作為內部監督控制機制，醫療質量安全管理過程也需要記錄，但不同于醫務人員針對患者的診斷治療記錄，其不需要對患者明示，患者對此不享有知情權。實踐中部分地區如天津醫療機構通用的標準化病歷中并不包括交接班記錄。應將值班和交接班記錄和其他內部質量控制記錄一起管理，由醫療機構建立專門的工作檔案，統一作為醫院管理工作記錄，單獨記錄、保管和管理。

可見，病歷指的是疾病治療記錄，包含反映患者病情而不涉及醫師判斷的客觀性事實資料、醫務人員針對患者疾病的具體醫療處理措施、患者授權時置于病歷中的病理標本、疑難病例討論結果記錄和死亡病例討論結果記錄等，而不包括值班與交接班記錄、疑難病例和死亡病例討論過程記錄等醫院管理工作記錄。

3.3 患者病歷復制權的范圍

《醫療糾紛預防與處理條例》規定患者有權查閱、復制“屬于病歷”的全部資料，只有明晰病歷的范圍，才能確定病歷復制權的范圍。醫院記錄分為兩部分，一是疾病治療記錄，即醫務人員提供醫療服務時面向患者疾病診治而做的記錄；二是醫院管理工作記錄，即醫務人員應對醫療機構管理而做的工作記錄。

首先，疾病治療記錄屬于病歷，患者對此享有復制權。與患者疾病治療直接相關的記錄屬于病歷范圍，病歷僅包括疾病治療記錄，包含患者主訴的疾病史、醫學影像檢查資料、血液檢查結果等檢驗報告、體溫單、各類書面知情同意書、醫師對檢驗報告、影像資料的分析結果、醫囑單、會診意見、疑難病例討論結果和死亡病例討論結果等，患者對此均享有復制權(知情權)。

其次，醫院管理工作記錄不屬于病歷內容，患者不享有復制權。基于醫院內部質量管理制度而由醫務人員所做的工作記錄，包括值班與交接班記錄、疑難和死亡病例討論過程記錄等工作記錄，患者對此不享有復制權(知情權)。

對于患者不享有復制權的醫院管理工作記錄，患者并非沒有救濟途徑，可通過司法訴訟中的證據提供制度予以彌補。《美國聯邦法規》規定醫療機構需要保管門診和住院患者病歷原件，依據聯邦(州)法律或法庭命令傳票時應該公開所有病歷原件。在我國醫療糾紛訴訟中，基于司法權，不僅病歷資料，與之相關的醫院管理工作記錄等其他所有資料，醫療機構也必須提供，患者因此獲得知情權。

綜上分析可見，翁某訴某醫院一案中，交接班記錄不屬于病歷范圍，翁某不享有查閱復制權。但在訴訟中法院有權要求醫院提供，從而使翁某知悉。醫院最終未能提供交接班記錄，需承擔舉證不能的法律后果，承擔部分賠償責任。

4 適當限制患者病歷復制權的正當性分析

患者知情同意權體現出對患者生命與健康的尊重，并使之具有內在的道德性，但其也存在道德的有限性和法律的不可及性。這使得體現為患者知情權的病歷復制權也必然具有有限性。

首先，患者病歷知情權屬于附隨性知情權，病歷記錄與醫師在疾病治療過程中的告知具有一致性，依賴于治療過程中知情權的實現，具有附屬性。一方面，患者治療過程中的知情權很難完全實現。知情同意體現為解釋和交流的過程，醫生提供診療信息，患者作出判斷與抉擇，醫師的告知和患者的同意形成交互的過程，但告知與同意都不是完全的。醫師無法完整告知疾病機理及治療思考過程，患者亦很難完全理解并作出決定。疑難病例中存在著人類長遠利益和個人眼前利益的矛盾，醫學技術的試錯性在保障患者健康的同時也需要創新，從醫療經驗總結傳承的長遠利益來看，疑難病例的爭論正是推動醫學發展的力量。知情同意在很大程度上是形式意義的告知和形式意義的同意，只能實現形式的合法性；另一方面，病歷知情權是對治療過程中知情權的反映，病歷僅是對治療過程中患者需要知悉信息的記錄。醫療告知通常遵循“實質性影響”標準，即僅告知對患者選擇和決定產生實質性影響的信息，治療過程中未能獲悉的信息，病歷中亦無法展現，治療過程中知情權的受限影響了患者病歷知情權的實現。

其次，患者病歷復制權屬于事后性知情權，是醫療過程中知情同意權的延伸，體現為一種補充性權利。診療過程中知情同意的核心在于患者的同意。同意源自西方的自由主義和個人主義理論，尊重個人的主體地位，個人具有更高的道德地位和法律上的優先性，在任何可能影響其正當利益的情況下盡可能讓其知曉并征得同意，基于理性與自由意志，個人對自我福利自主抉擇并自我負責。醫生實施診療行為時告知患者醫療信息，患者自由作出選擇，抉擇結果即使不利于疾病治療，醫師亦需尊重，只有征得患者同意而實施的醫療行為才合乎道德并合法。而患者在行使病歷復制權時，已不涉及“同意”問題，已無法通過復制病歷對治療過程產生影響。病歷是對醫療過程中告知-同意-治療的記錄，病歷復制權是醫療過程中知情權的重現。知情同意主要是治療過程中的知情同意，治療行為結束后，因對患者行為選擇已無意義，醫療過程中無需告知患者的信息，復制過程中亦無需告知。病歷復制權的權能明顯弱于醫療過程中的知情同意權。

最后，病歷復制權是一種回溯性知情權，體現為回溯性告知和檢視。其積極意義在于檢視醫療過程中醫師是否充分履行告知義務、是否采取合理的治療措施，并回溯性地對已完成的診療行為是否存在過錯進行審視。但回溯性審視很難再現診療行為原狀，且已無力改變已實施的醫療行為，患者病歷復制權的實現一定以避免出現“以后果推斷過錯”的不合理現象為前提。

患者病歷復制權(知情權)的有限性是必然的，因此更需要法律明確清晰地規范，以指導醫療實踐。患者知情同意權的實現更多依賴于醫師內心對“善行”和“善的醫療行為”的認識與追求，醫者的人文關懷和利他、同理觀念以及良善個人品格、個人德行和職業道德，秉持“醫者父母心”和“患者最大福利”的醫學倫理觀，以及主動服務于患者、主動追求患者知情同意實現的理念。