冠脈鈣化病變治療最新進展

劉詩琦

昆明醫(yī)科大學(xué) 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 651000

引言:作為冠狀動脈病變的一個重要特征，冠脈鈣化病變普遍存在于冠心病患者中。據(jù)臨床相關(guān)研究指出，冠脈鈣化病變在冠心病治療、心血管事件預(yù)防、心血管危險分層等方面具有十分重要的臨床意義[1]。基于此，本研究重點分析了冠脈鈣化病變的發(fā)生機制和影響因素，并探討了該類疾病的介入治療策略等內(nèi)容。

1 冠脈鈣化病變的發(fā)生機制與影響因素

1.1發(fā)生機制 冠脈鈣化病變是一種慢性炎癥性疾病，易受炎癥刺激、氧化應(yīng)激、機械損傷等因素的影響，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)礦化的同時，還會在血管壁內(nèi)大量沉積鈣磷復(fù)合物，造成患者血管壁僵硬，進而降低其順應(yīng)性[2]。由于鈣化反應(yīng)的出現(xiàn)位置不同，臨床可將冠脈鈣化病變劃分為：①內(nèi)膜鈣化：鈣化病變已經(jīng)影響到了患者的血管腔，多位于內(nèi)膜或內(nèi)膜下等部位，容易對冠脈支架手術(shù)的實施造成阻礙；②深部鈣化：病變位置多處于斑塊底部靠近血管外膜的部位。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜鈣化主要是指鈣磷復(fù)合物在患者粥樣斑塊脂質(zhì)壞死核內(nèi)發(fā)展并沉積的過程，常見于動脈粥樣硬化斑塊部位，同時也是判斷冠脈粥樣硬化病變的突出標(biāo)志；深部鈣化多發(fā)生于患者的小動脈、主動脈壁等位置，并與表淺鈣化具有不同的發(fā)生機制，易受糖尿病、腎臟疾病、鈣磷代謝紊亂等因素的影響[3]。劉圓、唐姮等學(xué)者認(rèn)為，深部鈣化的發(fā)生不僅會導(dǎo)致血管僵硬，而且會降低血管調(diào)節(jié)性，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。按照形成動脈鈣化的調(diào)控過程和炎癥反應(yīng)，也可將其分為中層鈣化、動脈粥樣硬化性鈣化等類型。中層鈣化主要是指發(fā)生于患者動脈中層的退行性病變或鈣質(zhì)沉積現(xiàn)象，該問題的出現(xiàn)多與糖尿病、患者年齡、腎臟疾病等因素相關(guān)；動脈粥樣硬化性鈣化主要是指有鈣質(zhì)沉積于患者的血管壁，該類征象的出現(xiàn)往往與炎癥反應(yīng)、動脈粥樣硬化等因素具有密切關(guān)系。因此，炎癥反應(yīng)是連通動脈粥樣硬化與動脈鈣化的重要"橋梁"。

2 冠脈鈣化病變的治療策略

由于手術(shù)治療冠脈鈣化病變具有遠期預(yù)后不良、并發(fā)癥多、通過性差等疾病特點，如不在發(fā)病早期進行有效治療，不但會增加介入治療手術(shù)的失敗率，而且易導(dǎo)致血管急性閉塞等問題。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的當(dāng)下，如何開展冠脈鈣化病變治療仍然是臨床熱議的一個重要話題。

冠脈鈣化病變的發(fā)生位置、病灶大小、鈣化程度、深淺程度等因素不但決定了冠狀動脈介入治療方式的選擇，同時也會影響血管重建效果。如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動脈內(nèi)膜鈣化病變患者，僅憑單一經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)難以獲得顯著效果，而且還會增加治療難度和風(fēng)險。因此，在疾病治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎考慮如下問題：①冠脈鈣化病變的發(fā)生常常伴隨著血管扭曲、血管成角等問題，影響球囊擴張反應(yīng)的同時，還會提升介入器械的通過難度，增加支架脫載、導(dǎo)絲斷裂、介入器械無法到達指定位置、支架縱向壓縮等不良事件的發(fā)生風(fēng)險。②作為一種高阻力病變，冠脈鈣化病變的發(fā)生容易造成球囊無法擴張、球囊破裂等問題，如果進一步提升擴張壓力，則會導(dǎo)致冠脈穿孔、破裂、無復(fù)流、急性心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。③如遇嚴(yán)重冠脈鈣化病變患者，由于血管嚴(yán)重狹窄，血管彈性明顯喪失，再加上管腔迂曲、血管成角等因素的影響，難以順利通過介入器械，提升治療難度的同時，還會造成導(dǎo)絲斷裂、支架膨脹不全、急性血栓、支架脫落等不良事件。

充分考慮上述問題后，針對冠脈鈣化病變的治療，需要根據(jù)患者的病變情況靈活選擇治療方案：

(1)冠脈斑塊旋磨術(shù)：作為處理重度冠脈鈣化病變的重要手段之一，冠脈斑塊旋磨術(shù)在臨床中的應(yīng)用能夠消除各類形態(tài)學(xué)的血管內(nèi)斑塊。據(jù)鄭澤、柳景華等學(xué)者研究指出，冠脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入治療能夠獲得理想的臨床治療效果。若不對鈣化病變實施預(yù)處理，容易破壞藥物洗脫支架表面的聚合物藥物涂層，抑制抗血管內(nèi)皮細胞增生的同時，還會加重鈣化負荷，影響藥物的滲透。如遇冠脈重度鈣化伴血管腔重度狹窄的患者，由于球囊無法通過病變部位，導(dǎo)致難以獲得良好的擴張效果。因此，在置入藥物洗脫支架前，對鈣化病變患者實施冠脈斑塊旋磨術(shù)具有十分重要的臨床意義。經(jīng)旋磨術(shù)治療后，患者的血管腔可逐漸恢復(fù)平滑，提高支架釋放質(zhì)量，從而避免支架內(nèi)血栓、再狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，幫助患者積極改善鈣化病變。

(2)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)：如遇輕、中度鈣化病變(該處僅需要說明治療方法，無需說明輕、中、重度鈣化病變的相關(guān)定義)患者，臨床仍然可以將經(jīng)皮冠脈介入術(shù)當(dāng)做主要的治療方式。

(3)切割球囊：有關(guān)研究資料表明，在輕、中度鈣化病變患者治療中采用切割球囊具有一定作用。切割時，應(yīng)嚴(yán)格控制操作壓力，以免壓力過高造成刀片嵌頓等不良事件。但不建議重度鈣化病變患者接受切割球囊治療。

(4)冠脈旁路移植術(shù)：如遇重度鈣化病變患者，且合并下列不良情況，建議在臨床治療中選擇冠脈旁路移植術(shù)。不良情況：①嚴(yán)重心功能障礙者；②內(nèi)膜撕裂病變者；③血管成角病變者(成角≥60°)；④潰瘍性病變或形成血栓者；⑤導(dǎo)絲無法通過者；⑥長彌漫性病變者。

(5)綜合方案：超低速旋磨術(shù)(超低速旋磨定義為旋磨轉(zhuǎn)速在110000-130000轉(zhuǎn)之間，促使冠脈在旋磨處理后獲得更大的有效管腔)+切割球囊(選擇比靶血管直徑小1號的尺寸)+藥物洗脫支架。該聯(lián)合治療方案主要適用于冠狀動脈缺血、重度狹窄，且存在內(nèi)膜重度鈣化的患者。超低速旋磨術(shù)在臨床中的應(yīng)用能夠幫助患者改善支架的膨脹度和通過性，進而取得理想的即刻管腔獲得；切割球囊的實施可以利用鋒利刀片縱行切開患者血管壁淺表的纖維斑塊、鈣化環(huán)等相關(guān)物質(zhì)，降低遠期再狹窄等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，再聯(lián)合藥物洗脫支架，不僅能顯著增加最小管腔面積，幫助患者獲得較大的即刻管腔面積，而且可以改善遠期效果，避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 結(jié) 語

臨床治療冠脈鈣化病變患者時，應(yīng)該充分評估冠脈斑塊鈣化的嚴(yán)重性，探明患者的發(fā)病原因，詳實掌握其發(fā)病情況，促使臨床醫(yī)師制定科學(xué)、合理的治療策略，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的同時，還能促進患者的康復(fù)及預(yù)后，進而增加獲益。