構建執業醫師評價體系的研究綜述

徐朗 趙建美 詹彬

自2009年醫藥衛生體制改革啟動以來，我國如期完成五項重點改革任務，目前醫藥衛生體制改革已經邁入深水區，逐步向完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，健全的醫療保障體系，規范的藥品供應保障體系，科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制不斷邁進。在新的醫改環境和醫療服務發展趨勢的推動下，醫療資源的共享化模式正在通過管理介質不斷調整下趨于成形。醫師多點執業的放開、醫療聯合體形成、分級診療深入推進使得衛生人力資源的共享、流通節奏不斷加快，公立醫院醫藥衛生體制改革的新環境下，建立執業醫師評價體系具有重大的理論和現實意義，對執業醫師進行客觀、持續、動態化的管理，填補醫師定期考核周期性的時間空白，實現現代化醫院的精細化管理。

1 醫師多點執業的政策歷程

2009年，中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下稱“意見”）中提出了醫師多點執業的政策導向[1]，旨在推動醫療人才的合理流動，推動優質醫療資源下沉，原衛生部根據意見制定下發了《關于醫師多點執業有關問題的通知》[2]，以試點推進的方式促進醫療機構之間人才的縱向和橫向交流。2011年，原衛生部辦公廳在之前醫師多點執業試點工作基礎上，擴大醫師多點執業的試點范圍，同年3月，北京市出臺實施《北京市醫師多點執業管理辦法（試行）》[3]，對申請多點執業的醫師條件進行了細化，并可以在市屬行政區域內開展多點診療活動，同年7月，全國各個省份逐漸開始試點工作。2015年國家出臺《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》[4]，從申請條件、申請程序都進行了明確。

2 執業醫師評價的現狀

我國對于執業醫師評價可以追溯至1998年《中華人民共和國執業醫師法》的出臺，《中華人民共和國執業醫師法》要求受縣級以上人民政府衛生行政部門委托的機構或者組織從業務水平、工作成績和職業道德對醫務人員進行考核。2005年中國衛生部人才交流中心建立了評價模型，主要對醫院院長、疾病預防控制中心主任、社區衛生服務中心主任等勝任力情況進行評價，對衛生領域管理者的選拔、考核、評價等提供了參考依據。2007年衛生部制定了《醫師定期考核管理辦法》。《醫師定期考核管理辦法》的出臺，是對《中華人民共和國執業醫師法》中醫務人員考核、評價的有力補充[5-15]。近年來，隨著經濟的發展以及政策的鼓勵，醫療人力資源加速流動，我國深圳、上海、南京等多個城市建立了醫師不良執業行為記分制度，以劃紅線的方式規范執業醫師的行為[16-17]。

目前我國對執業醫師評價工作除了醫師定期考核之外，都是點狀呈現，我國目前的醫師定期考核是宏觀標準的醫師評價方法，但是這種評價方式和評價方法在醫院管理實踐中的定位較為模糊，被片面理解或者運用為一種“走過場、運動式”的管理。目前，醫師定期考核工作的考核周期為2年，考核實施者和被考核者在具體操作時，容易出現“考核忙于應付，平時基本忽視”的現象[18]。公立醫療機構面對醫師多點執業的放開，在醫師執業的流動性、合法性、準入與流出都面臨著管理壓力，而醫師定期考核工作作為階段性的評價方式和手段，已經不能夠被充分利用為管理方式。

3 國外研究情況

1984年Norman提出了對外科醫生評價的5個維度，包括臨床技能、知識和理解、人際關系特征、問題解決和臨床判斷、技術性技能[19]，后期被廣泛應用于醫學人才的評價。

美國的執業醫師執業能力評價基于Milestone評價系統，委托第三方評價機構進行評價，主要包括：臨床能力、處方質量、患者滿意度、團隊協作能力等[20]。美國全科醫學住院醫師培訓目標勝任力評價系統是由美國畢業后教育認證委員會（accreditation council for graduate medical education，ACGME）和美國全科醫學委員會（American board of family medicine，ABFM）聯合提倡的用于評價全科醫學住院醫師培訓的評價系統，該系統包含6大核心能力，即：患者服務、醫學知識、基于實踐的學習和進步、人際溝通能力、職業素質和基于系統的實踐[20]。

英國采用英國皇家醫師會員制考核模式，由皇家醫務委員會所在的醫療機構具體進行，考核結果應用于醫師準入管理、晉級準入管理等。英國的醫療機構和臨床醫師評價體系以醫療質量、服務能力、成本控制的績效考核為主[5]。

歐洲全科醫師學院（European academy of teachers，EURACT）開發的能力框架包括三個核心基本特征和六個核心能力。三個核心基本特征即背景、態度和科學，六個核心能力為基層保健管理能力、以病人為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務能力、社區為導向的服務能力、提供全面整體服務能力[21]。

加拿大皇家內科及外科醫師學會在2005年頒布《加拿大醫師勝任力架構》（Canadian medical education direction system framework-family Medicine，CanMEDS-FM），全面定義了醫學教育和醫療實踐所必需的各項能力，指出專科醫師的7種角色，并按照不同角色的專科醫師劃分具體的評價指標[22]，分別為：全科醫療專家、交流者、合作者、管理者、健康促進者、學者、專業人士[23]。

在澳大利亞，皇家全科醫師學院（the royal Australian college of general practitioners，RACGP）列出了針對全科醫師職業生涯能力培養課程和培訓5項要求：專業知識與技能、溝通技巧與醫患關系、組織與法律問題、大眾健康和全科醫學的統籌把握、職業與倫理角色。

日本采用了具體的個性化評價指標體系，將醫師的評價體系分為：選拔、開發能力以及適合性診斷三種類型[24]。

4 國內的研究現狀

通過文獻分析，國內相關學者對執業醫師評價方面的研究可以總結為兩個方面：

4.1 基于專科分類的醫師勝任力模型研究

金阿寧等[25]（2014）對中醫類別執業醫師從道德力、思維力、溝通力、學習力、實踐力等五個方面建立“5A”評價模型，實踐力勝任力維度特征為勤于臨床、特長技能、科研創新，道德力勝任力維度特征為理想信念、職業精神、成就導向，思維力勝任力維度特征為整體思維、辯證思維、批判思維，溝通力勝任力維度特征為包容精神、公眾意識、國際視野，學習力勝任力維度特征為重視經典、信息管理、跟師學習。陳燕燕等[26]（2012）從職業道德、工作素養、服務品質、醫療能力、科研能力等五個方面對眼科執業醫師的勝任力進行了評價指標建立，指標包含了以上五個方面的一級指標及其延伸的十五個二級指標，二級指標包括：平時職業道德積分、專業能力、醫療法規運用能力、溝通協作能力、服務費用、服務態度、服務質量、公益性服務、門診量、門診手術量、住院手術量、住院服務床日數、論文、科研課題、科研成果。孫冬敏[27]（2015）基于身處不同社會角色的不同群體對相同職位的勝任素質會呈現不同的偏好特征的前提，從執業醫師群體和護士群體兩個角度分別對急診醫師的勝任素質進行了綜合分析。

4.2 基于不同層級的醫師評價模型構建

儲婷等[28]（2018）研究認為縣級公立醫院應從診斷能力、治療能力、溝通能力、自我發展能力和創新能力五個方面提高對執業醫師能力的培養，從而提升縣級醫院綜合服務水平。其中診斷能力包括病例采集能力、病因分析能力、疾病鑒別診斷能力和急危重患者的診斷能力4個維度；治療能力包括制定合適的治療方案能力、藥物治療能力、手術治療能力和危重患者搶救能力4個維度；溝通能力包括病情溝通能力、診療方案溝通能力、指導患者康復能力和心理健康教育能力4個維度；自我發展能力包括醫學文獻學習能力、學術影響力、傳幫帶能力和臨床醫學科研能力四個維度；創新能力包括開展臨床新技術新方法、主動使用新設備開展手術、采用具有一定風險的新治療方案和創新思維能力四個維度。白國強[29]（2018）通過對年輕執業醫師的執業能力進行評價，反饋至醫學人才的培養。

5 執業醫師評價體系的必要性

醫師多點執業的放開，在形式上有利于醫務人員的執業流動，優質人力資源的流動，調節我國醫療資源分布不平衡的現狀，輔助提高分級診療的水平和層次，加速醫藥衛生體制改革目標的早期實現。但是，在實際操作層面，在沒有標準化的評價體系構建之前，醫師多點執業的放開會增加醫院管理的負擔，亟需考慮醫務人員執業所在的主體醫療機構如何避免因醫師多點執業帶來的日常管理、運營效率、醫療質量、患者安全等一系列相關因素帶來的不良影響，否則難以保證執業醫師對主體醫院運營的貢獻。

執業醫師評價體系的構建可以作為醫療機構的管理抓手，避免醫師多點執業放開后引起的醫師執業時間、執業質量、執業態度的失衡。其次，搭配醫療聯合體的建立，主體醫院可根據執業醫師評價體系，客觀、科學、機動地動態把握衛生人力資源流動以實現醫療聯合體的“共贏”。最后，以執業醫師評價作為切入點進行研究，可以助力現代醫院精細化管理格局的形成，以評促進，實現動態化的職稱聘期管理模式，以執業醫師的個體發展加速帶動學科發展，為衛生政策的出臺實施提供參考，讓我國的執業醫師管理工作不斷走向科學化、制度化、規范化和現代化。