關(guān)注母胎健康做好小康壓艙石

李力，鄭秀惠

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)，陸軍特色醫(yī)學(xué)中心大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400042）

20世紀(jì)90年代以來，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐的非常時(shí)期，人們對(duì)健康的重視程度不斷提高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只要沒有疾病發(fā)生，就稱為健康，但這種理解有一定的局限性，社會(huì)的進(jìn)步使得健康的理念不斷修正，WHO提出現(xiàn)代健康的含義，不僅是沒有疾病發(fā)生，而且包括一個(gè)人的軀體、精神心理、社會(huì)生活和道德方面等處于完好狀態(tài)才稱為健康。女性是家庭重要的組成部分，女性健康也應(yīng)成為服務(wù)的重點(diǎn)之一，特殊階段的女性更應(yīng)注意。

孕產(chǎn)婦健康是全球衛(wèi)生重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域之一，已經(jīng)成為我國的健康重要目標(biāo)之一[1]。國家衛(wèi)健委印發(fā)的《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》和《危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心評(píng)估與管理指南的通知》為婦幼工作者做好孕產(chǎn)婦的管理提供指導(dǎo)，孕產(chǎn)婦的保健是維系母嬰健康的關(guān)鍵。孕產(chǎn)婦孕育新生命，孩子是祖國未來，要實(shí)現(xiàn)健康中國和未來偉大復(fù)興中國夢(mèng)，健康與小康同樣重要。

1 提高孕產(chǎn)婦保健意識(shí)

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化及醫(yī)療保健水平的重要指標(biāo)，也是考量一個(gè)國家綜合治理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。早在《聯(lián)合國千年宣言》中，就將降低孕產(chǎn)婦死亡率作為八個(gè)發(fā)展目標(biāo)，這也是評(píng)估的重要指標(biāo)，在中低收入國家孕產(chǎn)婦死亡率約占90%，非洲區(qū)域約64%，近33%發(fā)生在南亞[2-3]。我國在衛(wèi)健委的引領(lǐng)下，經(jīng)過婦幼工作人員的共同努力，2019年我國的孕產(chǎn)婦死亡率降低至17.8/10萬，提前完成世界衛(wèi)生組織確定的目標(biāo)，地處西部的重慶市，及時(shí)推廣學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，管控重危產(chǎn)婦，孕產(chǎn)婦死亡率也在逐年下降。但總體而言中西部地區(qū)發(fā)展不平衡，由于轉(zhuǎn)診的實(shí)施，城市與農(nóng)村差距在逐步縮小。孕產(chǎn)婦死亡仍然聚焦在產(chǎn)后出血和感染，其次是孕期的并發(fā)癥，如子癇前期/子癇，分娩期并發(fā)癥、不安全的人工流產(chǎn)、艾滋病及妊娠期間的瘧疾等關(guān)鍵點(diǎn)的把控還有待提高。

提供良好的孕前評(píng)估和高質(zhì)量正規(guī)的孕期保健，可以關(guān)口前移防控孕產(chǎn)婦死亡，降低孕產(chǎn)婦死亡率。首先應(yīng)當(dāng)提高孕產(chǎn)婦自身和家庭的保健意識(shí)，有計(jì)劃的備孕，進(jìn)行全面的孕前檢查，夫妻雙方均需進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)、心臟、超聲等檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，以確保身體在最佳時(shí)期懷孕，并能提供良好的機(jī)體環(huán)境孕育生命。

孕期保健從保健手冊(cè)開始，2017年國家衛(wèi)健委將孕產(chǎn)婦分為紅、橙、紫、黃、綠5種顏色實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，紅色為高風(fēng)險(xiǎn)，橙色為較高風(fēng)險(xiǎn)，紫色為傳染性疾病，也為高風(fēng)險(xiǎn)，黃色為低風(fēng)險(xiǎn)，綠色為無合并癥及并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦。各個(gè)城市根據(jù)情況均制定轉(zhuǎn)診規(guī)范并設(shè)立相應(yīng)的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，接產(chǎn)單位均為有資質(zhì)的醫(yī)療組織，分娩期間得到熟練醫(yī)護(hù)監(jiān)控，分娩后的數(shù)周也能得到從醫(yī)院至社區(qū)醫(yī)護(hù)的照護(hù)和訪視，尤其是對(duì)實(shí)施母乳喂養(yǎng)益處，正確的哺喂方式，對(duì)于疾病防控，產(chǎn)后恢復(fù)具有重要意義，既能降低孕產(chǎn)婦死亡，也能為孩子的健康成長(zhǎng)提供保障。

目前，孕期還存在部分短板，如育齡婦女的孕前、孕期的自我保健意識(shí)有待提高，多數(shù)女性認(rèn)為妊娠為生理情況，忽略檢查的重要性，從而錯(cuò)過檢查時(shí)機(jī)，給孕產(chǎn)婦帶來風(fēng)險(xiǎn)并威脅胎兒的健康，因此，提高孕產(chǎn)婦的保健意識(shí)應(yīng)作為孕產(chǎn)婦本人、全社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視的問題。

2 關(guān)口前移保障母嬰安全

做好母嬰安全關(guān)口前移的工作，可降低從妊娠到分娩的風(fēng)險(xiǎn)，接產(chǎn)單位應(yīng)重視此項(xiàng)工作，并落實(shí)到重點(diǎn)管控的人群。

2.1 重點(diǎn)孕婦國家全面開放二孩政策，35歲以上高齡孕產(chǎn)婦比例較高，大中城市的常住人口和流動(dòng)人口中高齡、經(jīng)產(chǎn)婦有合并癥和瘢痕子宮孕產(chǎn)婦居多[4]，有妊娠并發(fā)癥的孕婦也隨年齡的增加，有上升的趨勢(shì)，因此，在不同程度上增加了孕產(chǎn)婦管理的難度。部分城市已經(jīng)將35歲以上的人群按照年齡段劃分監(jiān)管[5]，尤其是40歲以上人群需要重點(diǎn)關(guān)注。瘢痕子宮的病例，不單純指剖宮產(chǎn)后，還應(yīng)關(guān)注子宮有其他穿透內(nèi)膜手術(shù)的病例，也要警惕中期妊娠的子宮破裂和胎盤的植入。通過調(diào)整孕產(chǎn)婦管理策略，從孕前篩查疾病，定點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)生咨詢到發(fā)現(xiàn)黃色預(yù)警以上病例，提高接診醫(yī)院的等級(jí)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理目標(biāo)，保障母嬰安全，建立轉(zhuǎn)診體系，筑牢防控底線。

2.2 輔助生殖孕婦隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力的不斷增加，人們的精神負(fù)擔(dān)也隨之增加，快節(jié)奏的生活方式及區(qū)域環(huán)境污染，影響人們生活的各個(gè)方面，同時(shí)也對(duì)人們的生育帶來一定的影響，世界衛(wèi)生組織關(guān)注到發(fā)展中國家不孕夫婦約占9%（大約超過7 200萬）。1978年體外受精與胚胎移植技術(shù)首獲成功，并獲得諾貝爾獎(jiǎng)，10年后我國內(nèi)地誕生了第1例試管嬰兒，ART領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，國內(nèi)生殖中心的技術(shù)也在逐漸成熟，截止2019年底，經(jīng)國家衛(wèi)健委批準(zhǔn)可以開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有517家。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，不孕患者年齡主要集中在＜35歲，占比63.75%；國內(nèi)各類ART周期總數(shù)約100萬周期/年，有31萬人/年活產(chǎn)兒[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7]北京市戶籍（2015年）分娩的新生兒1.46%為ARTs，比2014年增加50%以上。對(duì)于孕婦和胎兒的健康應(yīng)當(dāng)引起重視，尤其多胎妊娠是導(dǎo)致ARTs不良妊娠結(jié)局的因素之一，孕期的并發(fā)癥已經(jīng)引發(fā)關(guān)注，對(duì)于胚胎植入的數(shù)量也加以限制，輔助生殖技術(shù)實(shí)施的人群孕期保健也應(yīng)作為重點(diǎn)關(guān)注。

2.3 有合并癥孕婦妊娠對(duì)于每個(gè)女性和家庭都是一個(gè)考驗(yàn)，受各種因素的影響及新型冠狀病毒肺炎疫情的干預(yù)，各方的壓力，精神心理因素、環(huán)境與食品的變化、生活習(xí)慣的改變等均帶來疾病譜的變化，也給懷孕生育造成影響。隨著糖尿病、自身免疫疾病、甲狀腺疾病等的關(guān)注，心腦血管疾病的年輕化，血栓性疾病、血管病變、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病也逐漸改變我國孕產(chǎn)婦死亡的疾病譜，早期識(shí)別和孕前評(píng)估具有重要意義。要求臨床醫(yī)生應(yīng)注重基本功歷練，尤其是追溯病史，善于發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，有合并癥的孕產(chǎn)婦，最好從孕前到孕期均在綜合性醫(yī)院管理，有多學(xué)科的醫(yī)生共同介入進(jìn)行監(jiān)控，確定可以妊娠的最佳時(shí)間，同時(shí)增加孕期檢查次數(shù)，提供合理的診療方案，確定終止妊娠的合適時(shí)機(jī)，力求最大限度保障母嬰安全。

3 注重宮內(nèi)狀況

兒童的健康成長(zhǎng)是每個(gè)家庭的共同愿望，也是家庭幸福、社會(huì)和諧的重要保障。兒童是祖國的未來，關(guān)注兒童的健康，應(yīng)從備孕開始，備孕和孕期產(chǎn)婦的最佳身心狀態(tài)、遠(yuǎn)離污染、健康飲食、合理營(yíng)養(yǎng)是孕育健康孩子的前提。DoHa學(xué)說已經(jīng)給出了生命最初1 000 d的理論[8]，不良宮內(nèi)環(huán)境不僅導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙，而且會(huì)對(duì)孩子出生后兒童期的正常成長(zhǎng)，如免疫力、認(rèn)知能力、飲食習(xí)慣等帶來不利的影響，最終導(dǎo)致成年后的慢性疾病，如肥胖、高血壓、糖尿病、抑郁癥等，也為后代的繁衍埋下隱患[9-10]。

3.1 出生缺陷出生缺陷是影響人口素質(zhì)和群體健康水平的公共衛(wèi)生問題，如不及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，出生缺陷將嚴(yán)重制約我國嬰兒死亡率的下降和人均期望壽命的提高。我國富源廣闊、人口眾多，是新生兒出生缺陷高發(fā)國，出生缺陷發(fā)生率約為5%，每年新增100萬例患兒，成為5歲以下兒童死亡的首要原因，基本上每30秒就有一個(gè)出生缺陷兒降生，幸存缺陷兒絕大多數(shù)會(huì)留下先天殘疾并伴隨終生殘疾，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)和諧及經(jīng)濟(jì)發(fā)展。二胎政策全面實(shí)施和女性生育年齡的延后，使高齡產(chǎn)婦逐年增多，同時(shí)也提高出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，嬰幼兒死亡和先天殘疾也相應(yīng)的增加，不僅嚴(yán)重影響兒童的生命健康和生活質(zhì)量，而且影響人口健康素質(zhì)。

根據(jù)2019年9月國家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告顯示，我國每年有20～30萬肉眼可見的畸形兒出生，加上出生后才顯現(xiàn)出來的缺陷兒總數(shù)高達(dá)80～120萬，其中先天性心臟病大約超過13萬例，神經(jīng)管缺陷約1.8萬例，唇裂和腭裂約2.3萬例，先天性聽力障礙約3.5萬例，唐氏綜合征2.3～2.5萬例，先天性甲狀腺功能低下癥7 600多例，苯丙酮尿癥1 200多例。上述數(shù)據(jù)占每年出生人口總數(shù)的4%～6%，預(yù)計(jì)2020年我國出生缺陷可達(dá)113萬。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球低收入國家的出生缺陷發(fā)生率為6.42%，中等收入國家為5.57%，高收入國家為4.72%。2005年我國確立每年9月12日為“預(yù)防出生缺陷日”，并在2018年向世界衛(wèi)生組織提出申請(qǐng)，將此日列為世界共同關(guān)注的日子，2020年全國第16個(gè)防控日，主題為“同心抗疫，護(hù)佑新生”，防控出生缺陷刻不容緩。

3.2 遺傳咨詢防控出生缺陷決定人類能否健康長(zhǎng)壽的重要因素為基因，每對(duì)健康夫婦均有5%出生缺陷發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，外表看似健康，其實(shí)存在許多疾病的隱患，尤其是某些遺傳病的攜帶者，遺傳給子代會(huì)引發(fā)不良后果，影響人口質(zhì)量。

我國已經(jīng)將降低出生缺陷提上議事日程，“十三五”以來一直以穩(wěn)定低生育水平，提高人口數(shù)質(zhì)量為人口戰(zhàn)略之一。防控出生缺陷預(yù)防先行的理念已經(jīng)引起高度重視，整鏈條的源頭管理對(duì)降低出生缺陷發(fā)生率意義重大。降低出生缺陷的發(fā)生，需要在全民中加強(qiáng)健康保健的宣傳，提倡婚前醫(yī)學(xué)檢查，做好孕前和避孕指導(dǎo)，孕前保健是為十月懷胎做一次系統(tǒng)檢查。近年來遺傳咨詢成為特別關(guān)注的話題，2020年我國已經(jīng)啟動(dòng)了遺傳咨詢師的認(rèn)證工作，為提高人口素質(zhì)，孕前孕期可進(jìn)行遺傳咨詢，多個(gè)產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)在逐步開展此項(xiàng)工作，上海市婦幼保健中心已經(jīng)整合全國專家開展多學(xué)科優(yōu)生遺傳咨詢工作。目前建議有以下情況者可以進(jìn)行咨詢：所有關(guān)注子代出生質(zhì)量的育齡夫婦；夫婦雙方中一方患有或疑有遺傳病的個(gè)人；有遺傳病家族史者；35歲及以上的高齡孕婦；長(zhǎng)期接觸不良環(huán)境因素的育齡夫婦；不孕不育或有不明原因的反復(fù)流產(chǎn)史者；有死胎、死產(chǎn)或曾生育智力低下、產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)者；發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常甚至有多發(fā)畸形患兒者；孕期接觸過不良環(huán)境或致畸物者；胚胎植入前遺傳學(xué)篩查陽性者；有罕見病與遺傳代謝疾病患兒出生者；其他需要咨詢的情況等均可接受遺傳咨詢。目前建議在懷孕前知情同意的基礎(chǔ)上提供遺傳病攜帶者篩查的選擇，遺傳咨詢師會(huì)充分解釋采取方案的局限性、優(yōu)勢(shì)和替代方案，并尊重夫婦雙方的自行選擇。在孕前做TORCH檢測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)近期感染，指導(dǎo)治療離開風(fēng)險(xiǎn)期再懷孕。

出生缺陷是諸多疾病的“核心”殺手，防治工作任重道遠(yuǎn)。只有從源頭預(yù)測(cè)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在沒有或有輕微癥狀時(shí)提前診斷，才可以獲得更大的健康保障。要降低出生缺陷的發(fā)生，應(yīng)從源頭做起，從備孕孕前檢查開始，有計(jì)劃的生育，女性年齡越大，出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)率越高，同時(shí)卵巢功能的逐漸衰退，使得懷孕的概率降低；男性也有最佳的生育年齡，在合適的年齡段，精子的健康程度高，畸形率低。孕前補(bǔ)充葉酸可減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，也對(duì)其他出生缺陷有一定的遏制作用。孕期保健應(yīng)注意合理營(yíng)養(yǎng)、謹(jǐn)慎用藥，由于藥物多數(shù)無妊娠期的研究數(shù)據(jù)，服用后在人體內(nèi)的作用尚未明確，備孕和孕早期盡量避免使用藥物、良好的生活習(xí)慣戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、避免接觸高溫壞境等有益于防控出生缺陷的發(fā)生。

3.3 做好孕期篩查減少出生缺陷發(fā)生通過孕期早篩查、早診斷和早治療減少嚴(yán)重出生缺陷兒的出生，尤其關(guān)注在有異常提示的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步追蹤。高齡孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前診斷，一種篩查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，不宜兩種篩查疊加。在做產(chǎn)前診斷時(shí)，可以加做全基因組測(cè)序，以排除微缺失與微重復(fù)。在染色體異常篩查的同時(shí)，更應(yīng)注意胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查，多數(shù)結(jié)構(gòu)異常在早期妊娠做B超時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起重視，基層篩查中心發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。通過高質(zhì)量規(guī)范的產(chǎn)前篩查，減少嚴(yán)重出生缺陷兒的出生。對(duì)已確診的畸形胎兒，告知孕婦及家屬，可選擇終止妊娠手術(shù)，以減少家庭壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有益于提高人口素質(zhì)。

孕前健康研究，應(yīng)從胚始發(fā)育前幾天或幾周至孕前數(shù)周或數(shù)月以及延續(xù)數(shù)月至數(shù)年，達(dá)到生物學(xué)-個(gè)體-公共衛(wèi)生有序的循環(huán)跟蹤，所有危險(xiǎn)因素最好在孕前或孕早期給予控制，通過系統(tǒng)的預(yù)防和管理手段識(shí)別和控制女性健康以及妊娠結(jié)局所面臨的生物醫(yī)學(xué)、行為及社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到最大化控制出生缺陷，降低母嬰死亡率。關(guān)注母胎健康就是做好小康的壓艙石，有了母嬰的健康，就有實(shí)現(xiàn)健康2030的希望，也為偉大祖國未來復(fù)興的中國夢(mèng)提供保障。