耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的臨床效果

劉小年

信豐縣人民醫院神經外科 (江西信豐 341600)

目前，腦出血的治療方法包括保守治療與外科手術治療兩種[1]。開顱血腫清除術是一種外科手術方法，其操作簡便，止血徹底，但手術創傷大、耗時長，術后易出現并發癥[2]。近年來，隨著微創技術的不斷發展，內鏡輔助下開顱血腫清除術在臨床上廣泛應用，且多以神經內鏡輔助下治療腦出血患者為主[3]，將耳內鏡用于腦科手術輔助治療中的研究較少。為此，本研究回顧性分析22例腦出血患者的臨床資料，探討耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月我院收治的22例腦出血患者的臨床資料，其中男14例，女8例；年齡1～76歲；術前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～14分，3～8分(重度損害)18例，9～12分(中度損害)3例，13～14分(輕度損害)1例；瞳孔，無散大9例，一側散大11例，雙側散大2例；對光反射消失3例，遲鈍3例，正常3例；出血部位，幕上21例，幕下1例；出血量，幕上50～135 ml，幕下25 ml；出血原因，高血壓腦出血18例，海綿狀血管瘤2例，動靜脈畸形1例，不明原因1例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均符合手術指征。

1.2 方法

所有患者均接受耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療：術前行頭顱 CT 檢查，標記血腫距離皮層最近的體表投影點、血腫中心的體表投影點，確定皮膚切口、皮層造瘺口位置；對患者行氣管內插管全身麻醉，骨瓣大小視具體情況而定，打開硬腦膜后，注意避開腦皮層表面血管及功能區，使用腦穿針穿刺血腫后定位，電凝局部皮層腦組織1～1.5 cm并稍切開，取一管狀牽開器插入漏口，建立手術工作通道；醫師助手手持固定，主刀醫師左手持耳內鏡(長16 cm、內徑2.5 mm，0°和 30°)做可視引導，由工作通道導入耳內鏡，腦內血腫直觀清晰可見，右手操作其他手術器械，根據血腫暴露和清除要求可進行徒手深入，移動管狀牽開器；止血時也可以助手持鏡，主刀醫師雙手操作吸引器和雙極電凝鑷，在耳內鏡電視顯像下使用吸引器吸除血腫，操作時注意避免損害腦實質，盡可能不觸及周圍腦組織，清除血腫過程中需調整內鏡角度及方向，盡可能徹底清除各個方向的血腫；術后常規持續生命體征監測和定時神經系統評估，密切觀察病情變化，24 h內再次復査頭部 CT，術后一般血壓維持在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡，加強呼吸道管理及護理，防止各種顱內及全身并發癥，病情穩定后及時進行康復鍛煉。

1.2 臨床評價

(1)術后血腫清除情況：血腫清除率=(術前血腫量-術后殘留血腫量)/術前血腫量。(2)術后再出血情況：以原手術部位或鄰近部位新發血腫>10 ml為術后再出血。(3)術后并發癥發生情況，包括腦水腫、顱內感染等。(4)預后情況：術后3個月，采用格拉斯哥結局量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估，共5分，死亡為1分；長期處于植物狀態，有睡眠周期與眼部活動為2分；嚴重殘疾，不能獨立生活，需要照料為3分；中度殘疾，能獨立生活且可在保護下工作為4分；痊愈良好，恢復正常生活，但存在輕度缺陷為5分[4]。

2 結果

術后復查，22例腦出血患者血腫基本清除(血腫清除率>95%)，無再出血，并發癥發生率為9.09%(出現腦水腫、顱內感染各1例)；術后3個月GOS評分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例。

3 討論

目前，臨床上治療腦出血患者常采用手術治療，包括開顱血腫清除術、立體定向錐顱血腫抽吸術、神經內鏡血腫清除術等。開顱血腫清除術雖然能夠徹底清除血腫，但存在創傷大、手術耗時長等缺點；立體定向錐顱血腫抽吸術創傷小，患者耐受性好，但存在非直視下盲目抽吸的顯著缺陷，且術后并發癥多[5]；神經內鏡血腫清除術因神經內鏡設備昂貴，基層醫院難以普及[6]。因此，尋求一種安全性高、對腦組織創傷小、操作便捷、取材方便、可有效清除血腫的手術方法顯得尤為重要。

近年來，耳內鏡在外科手術中的應用較為廣泛[7-8]，但尚未見其在腦出血手術中的輔助應用。本研究采用耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者，既保留了傳統手術的經典性，又結合了耳內鏡微創手術的優越性。本研究結果顯示，術后復查，22例腦出血患者血腫基本清除，無再出血，并發癥發生率為9.09%；術后3個月GOS評分1分6例，2分1例，3分5例，4分4例，5分6例，提示耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的預后較好，術后血腫基本清除，無再出血，且并發癥少。分析其原因如下：(1)該術式保留骨瓣開顱的經典性，可根據患者的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓；(2)耳內鏡的光線充足，照明好，具有多種角度的鏡頭，可在直視下清除血腫，觀察血腫腔的每個角落，完全控制術野，便于精確地從各個角度清除血腫，有效提高血腫清除率，減少積血殘留；(3)耳內鏡可通過工作通道提供深部照明，以此提供清晰的圖像，同時內窺鏡的光束和視野成扇形，可減少表面結構對視野的遮擋，故無須強行破壞和牽開表面結構，為減少手術創傷提供了條件；(4)通過連接耳內鏡的電視攝像系統，提供清晰、放大的圖像，能夠有效觀察血腫區的出血點并進行有效止血，避免對周圍腦組織的盲目燒灼；(5)耳內鏡管徑細小，鏡身較短，把持穩定，操作方便；(6)手術操作過程中，無須巡回護士不停調整手術無影燈角度，明顯減低了醫務人員的工作強度，在開顱血腫清除術中創新性輔助使用耳內鏡工具明顯提高了手術的安全性和有效性。

依據術者操作經驗，術中注意事項如下：(1)一旦有出血，止血必須確切可靠，保證術野清晰是止血的關鍵，切忌在看不清出血點時盲目燒灼血腫腔壁；(2)沖洗既可清潔鏡頭、確認出血點，又有止血、預防新的血腫的形成、防止燒灼時對周圍腦組織的熱損傷等功能；(3)由于術者多數時間在鏡下操作，耳內鏡、吸引器、雙極與沖洗裝置的配合問題是影響手術效果的重要因素，因此要求術者和助手之間能很好地配合。

綜上所述，耳內鏡輔助下開顱血腫清除術治療腦出血患者的預后較好，基本清除術后血腫，無再出血，且并發癥少。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，因此，對血腫清除率、再出血率的統計可能存在一定誤差，還有待繼續研究。